急性肺损伤.docx

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急性肺损伤

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第八章急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征

目的要求

一、急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的概念和诊断标准

二、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征发病机制的研究进展

三、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征的病理学和病理生理学

四、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征临床表现、诊断和鉴别诊断

五、急性肺损伤和急性呼吸窘迫征治疗进展（病因、呼吸支持治疗）

六、预后和病死危险因素

一、掌握急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的概念和诊断标准

急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。

以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。

多种危险因素可诱发ALI/ARDS，主要包括，①直接肺损伤因素：

严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：

严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。

一般认为，ALI/ARDS具有以下临床特征：

①急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48h内发病；②常规吸氧后低氧血症难以纠正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿音，或呼吸音减低；④早期病变以问质性为主，胸部x线片常无明显改变。

病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；⑤无心功能不全证据。

目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：

①急性起病；②氧合指数（PaO/FiO）≤200mmHg[不管呼气末正压（PEEP）水平]；③正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。

如PaO/FiO≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI。

二、了解急性肺损伤和急性呼吸窘迫征发病机制的研究进展

目前研究发现肺损伤发病的机制较为复杂，一般认为通过直接与间接两条途径损伤肺组织。

肺细胞的直接损伤作用如肺挫伤、误吸、溺水、毒物吸入、弥漫性肺部感染等，细菌、病毒、毒素、低氧等因素可直接损伤肺毛细血管及肺组织，其机制可能与细胞内钙的增加和结合钙降低有关。

正常情况下，细胞内Ca2+浓度维持在一定范围，在内毒素和其他致伤因素作用下，细胞兴奋，Ca2+浓度升高，致细胞损伤或死亡，并为后续的间接损伤创造条件。

急性全身炎症反应的间接结果，如脓毒血症、急性胰腺炎、肺部以外的严重损伤、休克等，机体内致炎与抗炎因素可能失去原有的平衡，当致炎作用大于抗炎作用时，会表现出炎性损害。

近年来强调炎症反应在ALI/ARDS中的重要作用，炎症反应涉及细胞和体液两大因素，前者主要包括多核白细胞（PMN）、单核2巨噬细胞、血管内皮细胞等，后者主要包括细胞因子、脂类介质、氧自由基、蛋白酶、补体、凝血和纤溶系统。

（一）单核巨噬细胞（AM）诱导炎症反应

在毒素因子的作用下，AM可分泌100余种细胞因子或炎症递质，其中TNFα，白介素1（IL1），白介素8（IL8）等最为重要。

此外ＡＭ还可激活血管内皮细胞（EC）产生IL1，IL8和PAF，并可释放氧自由基、蛋白酶和各种细胞因子，上述因子均为粒细胞的趋化因子，直接或间接参与肺损伤。

IL8通过对粒细胞强烈地趋化作用，使粒细胞脱颗粒，产生氧自由基、蛋白酶等递质；增加粒细胞对内皮细胞层的穿透力；通过直接或间接的途径促使粒细胞进入组织间隙和炎症区域。

IL1能促进超氧阴离子的产生，而且可激活中性粒细胞，使其细胞表面表达蛋白分化抗原CD11、CD12水平增高，同时刺激肺毛细血管内皮细胞增加其表面细胞间黏附分子1（TCAM1），导致白细胞、内皮细胞间相互作用，促进PMN的聚集、黏附，释放溶酶体酶、弹性蛋白酶和大量活性氧、超氧离子，从而对血管内皮细胞和肺泡上皮细胞产生损害作用。

（二）中性粒细胞激活

中性粒细胞（PMN）激活是引起肺部内皮细胞受损的主要原因。

正常情况下肺间质内PMN数量相当少，在各种原因引起的ALI早期，肺细胞能产生多种直接趋化PMN物质，如血小板活化因子（PAF）、肿瘤坏死因子α（TNFα），补体C5a等，上述趋化物质可激活PMN，使大量PMN迁移并“扣押”在肺循环中，粘附在肺毛细血管表面并释放一系列损伤内皮细胞的有害物质，如PMN弹性蛋白酶和胶原酶、毒性氧产物（氧自由基）、PAF等。

PMN除直接粘附、损伤内皮细胞外，尚可直接进入肺泡腔，引起上皮损伤和肺泡炎。

内皮和上皮损伤后通透性增加，使富含蛋白的液体漏入间质和肺泡腔。

除PMN外，单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞也起到一定的破坏作用。

（三）TNFα在ALI发病中的作用

TNFα是引起ALI的启动因子，它可通过诱导NO，内皮素、氧自由基、多肽递质、脂质递质和黏附分子等的产生而发挥作用。

作为前炎症因子，可使中性粒细胞吸附并停留在肺组织的受损部位，并和EC结合，再转移至肺实质。

研究表明PMN黏附于肺毛细血管EC是导致ALI的一条重要途径。

此外，TNFα会通过以下途径引起肺损伤：

TNFα与肺组织TNF受体结合，使溶酶体受损，酶外泄引起肺损伤；TNFα刺激粒细胞黏附、“呼吸爆发”和继发细胞脱颗粒，释放蛋白酶、PAF和氧自由基；刺激单核巨噬细胞产生IL-1，白细胞介素-2（IL-2），白介素-6（IL6）和IL8引起组织损伤；TNFα直接作用EC，使其受损，导致毛细血管通透性增加和血栓形成。

（四）磷脂酶A2激活

磷脂酶A2激活（PhospholipaseA2，PLA2）激活在ALI发病机制中起重要作用。

由PLA2催化膜磷脂生成的溶血卵磷脂、花生四烯酸（AA）、PAF、白三烯及各种前列腺素（如血栓素等）为强效致炎因子。

TNFα和IL-1可诱导多种细胞合成和向细胞外分泌PLA2，PLA2又可诱导PMN脱颗粒、产生和释放毒性自由基。

上述致炎物质共同作用于肺内皮细胞，使微血管通透性增加。

同时PLA2同时又是AA、PAF等形成的共同限速酶，提示该酶在炎性连锁反应过程中占重要位置，PLA2抑制剂对某些原因引起的ALI有一定预防作用。

（五）微循环障碍

ARDS的发生与凝血、纤溶、补体系统的触发激活密切相关：

革兰阴性菌内毒素，细胞损伤等可直接激活凝血因子Ⅻ，引起凝血系统的内源性激活，导致高凝倾向和微血栓形成，是ARDS发生的重要原因，Ⅻ可使激肽释放酶原转化为激肽释放酶引起缓激肽的大量释放，诱导肺毛细血管扩张和通透性增高，是介导ARDS的重要介质。

内毒素及免疫复合物等均可激活补体系统，终产物直接损伤细胞，同时中间产物C3a、C5a、可诱导毛细血管痉挛，通透性增加，并对粒细胞、巨噬细胞具有趋化、激活作用，亦可能诱导肺损伤。

国内外学者近年来又从信号传导、细胞凋亡、肺泡水肿液的清除和基因易感性等方面探讨了ALI/ARDS的发生机制，已经取得了一定的成就。

1．ALI/ARDS与信号转导

从细胞表面至细胞核的信号转导主要包括Toll样受体（TLR）、G蛋白、各种蛋白激酶家族、JAK激酶/信号转导子、转录激活子（JAK/STAT）和核因子κB（NF2κB）等信号转导通路。

脂多糖（LPS）与CD14结合后，经TLR进一步通过IL21信号转导过程中的信号分子（MyD88、IRAK、IRAK2、TRF6等）间的相互作用，最终导致核转录因子NF-κB活化。

LPS还可通过细胞内酪氨酸激酶或G蛋白耦联的信号途径激活细胞内丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）家族的成员，如细胞外信号调节激酶（ERK）、cjunN末端激酶（JNK）和蛋白激酶p38等，导致NF-κB、AP1等核转录因子的活化。

JAK/STAT参与了脓毒症发病的信号转导过程，并有可能是LPS诱导炎症介质生成的另一有效机制。

近年发现细胞因子信号转导抑制因子（SOCS），可作为JAK/STAT的特异性内源抑制物，参与对JAK/STAT信号传递的“负反馈”调节过程，在维持机体免疫自稳中可能发挥重要作用。

另外，SOCS还可在一定程度上抑制MAPK、AP1和NFAT等激酶及核因子的活化。

因此，SOCS可能是多条信号转导通路的“负反馈交叉点”。

上述信号转导最终通过核转录因子，进一步将信号转导到胞核内。

目前已证实NF-κB是细胞中一个重要的转录因子，广泛参与机体免疫、炎症、应激反应等生理病理过程。

2．细胞凋亡与ALI/ARDS

在ARDS/ALI中多形核白细胞凋亡延迟，而肺泡巨噬细胞凋亡率增加，可能与炎症失衡有关。

另外，凋亡在ARDS后期组织修复中，通过清除肺组织中白细胞和Ⅱ型肺泡上皮细胞碎片以及过剩的成纤维细胞和内皮细胞而有助于恢复正常的肺结构。

3．肺泡水肿液的清除

研究表明，肺组织水肿液清除主要是通过激活钠离子通道和Na+/K+2ATP酶，近期也证实氯离子转运与液体清除有关。

在动物实验和ARDS/ALI患者均发现，肺泡上皮细胞的液体清除功能受损，而患者的死亡率与肺泡液体清除率显著相关。

通过使用增加细胞内cAMP的药物如β2肾上腺素激动剂可促进肺泡上皮细胞的液体转运。

水通道蛋白（aquaporinsAQPs）是新近发现的一组与水通透性有关的细胞膜转运蛋白。

目前从哺乳动物中鉴定出10种水通道蛋白，其中分布于肺组织的水通道蛋白有6种，AQPs可能不参与肺泡大量液体的转运，但在ALI/ARDS水肿液的吸收中发挥一定的作用。

4．基因易感性与ALI/ARDS

由于ALI/ARDS是一种多病因、多基因疾病，目前许多研究人员正试图采用基因芯片技术从基因易感性角度，探讨该病的发病机制，并为预防和治疗打下基础。

现正对TNF、表面活性物质蛋白、血管紧张素转换酶等基因与易感性进行研究。

三、掌握急性肺损伤和急性呼吸窘迫征的病理学和病理生理学

ALI/ARDS的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。

由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。

肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。

ARDS早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞。

中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导的肺损伤。

除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。

凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程，ARDS早期促凝机制增强，而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导致血管堵塞以及微循环结构受损。

ARDS早期在病理学上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及I型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿，‖型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现。

少数ALI/ARDS患者在发病第1周内可缓解，但多数患者在发病的5～7d后病情仍然进展，进入亚急性期。

在ALI/ARDS的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化，‖型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管。

部分患者呼吸衰竭持续超过14d，病理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建。

四、成人呼吸窘迫综合征ARDS的临床表现：

（一）起病　据报道，与ARDS发病有关的临床相关状况有100多种，一般多在原发致病因子（如休克、感染、创伤、胃内容物误吸等）发生后，经过一短暂的相对稳定期（也被称为潜伏期，约24～48h）出现下述呼吸困难等症状，但也有时起病急骤（24小时内）、迅即出现严重呼吸衰竭者（即暴发型），也有时起病较缓渐者（损伤发生数日内）。

潜伏期发生的原因可能与表面活性物质的代谢或与白细胞的动员有关。

（二）临床表现早期患者的症状和体征局限于肺部。

患者表现严重的呼吸困难。

体检包括鼻翼煽动，辅助呼吸肌运动增强以及低氧血症的体征：

口唇、甲床明显紫绀，心动过速，气促，呼吸频率增速可达30～50次/min且常规氧疗无法缓解。

但肺部体征常不如症状明显，肺部呼吸音可增强，有时可闻及哮鸣音或少量湿啰音。

（三）实验室检查结果常规实验室检查无特异性，重要的特征表现为顽固低氧血症。

动脉血氧分压降低，吸入气氧浓度大于50%（FiO2＞0.5）时，PaO2仍低于8.0kPa（60mmHg），PA-aO2显著增加，当FiO2=1.0时，PaO2低于46.7kPa（350mmHg），计算QS/QT常超过30%，或PaO2/PAO2≤0.2。

PaCO2可正常或降低，至疾病晚期方增高。

PH可升高，正常或降低，这要取决于低血压和代谢性酸中毒是否出现。

（四）影像学检查胸部X线早期可无明显变化或只表现纹理增粗，常迅速出现双侧弥漫性浸润性阴影，且受治疗尤其通气治疗干预影响很大。

（五）呼吸功能检查可发现每分钟通气量明显增加，可超过20L/min。

肺静态总顺应性可降至153～408ml/kPa（15～40ml/cmH2O）。

功能残气量显著下降。

肺动静脉分流增加。

（六）漂浮导管进行血流动力学监测时，肺毛细血管楔压（PCWP）≤2.13kPa（160mmHg）是一项重要诊断指标，但当合并左心功能不全或应用呼气末正压通气（PEEP）治疗时，可观察到肺血管阻力增加，肺动脉压上升，而肺毛细血管楔压仍保持正常，所以应当注意它们对PCWP测量结果的影响。

其他检测可见血管外肺水增加有的可达3000以上。

五、ALI/ARDS的临床特征与诊断

具有发生ARDS致病因子的患者中，出现明显呼吸困难和紫绀等临床症状，应当警惕发生ARDS的可能。

经过胸部X射线检查和血液气体分析，并与其他可能引起急性呼吸衰竭的疾病如重症肺炎、急性心肌梗死或急性肺栓塞等相鉴别，常能作出正确诊断。

由于诊断依据主要依靠临床表现，当诊断明确时已属疾病晚期，治疗效果不佳。

故早期发现患者，是目前临床和基础研究的重要课题之一。

目前，对肺灌洗液的临床测定，某些物质如血管紧张素转换酶，纤维连接蛋白，人白细胞弹性蛋白酶，纤维蛋白降解产物碎片等测定的观察，均是在寻找能够作为早期诊断的标帜物，迄今尚未有理想的发现，仍是临床研究工作者继续努力的目标。

一般认为，ALI/ARDS具有以下临床特征：

①急进性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；②常规吸氧后低氧血症难以纠正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；④早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。

病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影；⑤无心功能不全证据。

目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：

①急进性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg[不管呼气末正压（PEEP）水平]；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。

如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其他标准，则诊断为ALI。

六、ALI/ARDS的鉴别诊断

（一）肺水肿的鉴别诊断

心源性或其他非心源肺水肿ALI是具有肺泡毛细血管膜损伤、血管通透性增加所致非心源性肺水肿，因而必须与由于静水压增加等因素所引起的心源性肺水肿鉴别。

心源性肺水肿常见于高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病等引起的急性左心室衰竭以及二尖瓣狭窄所致的左房衰竭；其他非心源肺水肿尿毒症、肝硬化、胸腔抽气抽液过多等所导致的肺水肿。

它们都有心脏病或明显其他脏器疾病史和相应的临床表现，如结合胸部X线表现胸部浸润影在中央以及血管根部增宽，心电图检查以及相应脏器功能损害化验检查等，诊断一般不难。

心导管肺毛细血管楔压（Paw）在左心衰竭时上升（Paw＞2.4kPa），对诊断更有意义。

但当ARDS合并液体负荷过多或伴有充血性心衰，很难与心源性肺水肿相鉴别。

而同时在诸如感染性休克过程中亦会出现心肌活动受抑制，因而混淆了两者的鉴别。

（二）与其他常见疾病的鉴别诊断

1．急性肺栓塞多见于手术后或长期卧床者，血栓来自下肢深部静脉或盆腔静脉。

本病起病突然，有呼吸困难、胸痛、咯血、发绀、PaO2下降等表现，与ARDS不易鉴别。

但长期卧床，手术，肿瘤病史以及深静脉血栓病史等有提示作用；血乳酸脱氢酶上升，心电图异常（典型者SⅠQⅢTⅢ改变），放射性核素肺通气、灌注扫描等改变对诊断肺栓塞有较大意义。

肺动脉造影对肺栓塞诊断意义更大。

2．重症肺炎肺部严重感染包括细菌性肺炎、病毒性肺炎、粟粒性肺结核等可引起ARDS。

然而也有一些重度肺炎患者（特别如军团菌肺炎）具有呼吸困难、低氧血症等类似ARDS临床表现，但并未发生ARDS。

这累疾病大多肺实质有大片浸润性炎症阴影，感染症状（发热、白细胞增高、核左移）明显，应用敏感抗菌药物可获治愈。

3．特发性肺间质纤维化有II型呼吸衰竭表现，尤其在合并肺部感染加重时，可能与ARDS相混淆。

本病胸部听诊有Velcro罗音，胸部X线检查呈网状、结节状阴影或伴有蜂窝状改变，病程发展较ARDS相对缓慢，肺功能为限制性通气障碍等可作鉴别。

七、ALI/ARDS的治疗

（一）原发病治疗

全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。

严重感染患者有25%～50%发生ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。

目前认为，感染、创伤等原发疾病导致的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因，也最终影响ALI/ARDS预后和转归。

控制原发病（骨折固定；烧伤组织移植），积极控制感染（包括有效清创；感染灶充分引流；抗生素合理选用），早期纠正休克，改善微循环。

遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。

（二）呼吸支持治疗

1．氧疗

ALI/ARDS及时进行氧疗，改善气体交换功能，保证氧输送，防止细胞缺氧。

患者治疗的基本目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg；但吸入氧浓度尽可能＜60%，如吸入更高浓度氧尽可能小于24小时，一旦氧合改善就应尽快调整吸入氧浓度。

根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。

ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。

2．无创机械通气

无创机械通气（NIV）可以避免气管插管和气管切开引起的并发症，近年来得到了广泛的推广应用。

但NIV在ARDS急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。

迄今为止，尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。

不同研究中NIV对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大，可能与导致低氧性呼吸衰竭的入选患者病因不同有关。

2004年一项荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相比，NIV可明显降低气管插管率，并有降低ICU住院时间及住院病死率的趋势。

但分层分析显示NIV对ALI/ARDS的疗效并不明确。

最近NIV治疗54例ALI/ARDS患者的临床研究显示，70%患者应用NIV治疗无效。

逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS患者NIV治疗失败的预测指标。

一项RCT研究显示，与标准氧疗比较，NIV虽然在应用第一小时明显改善ALI/ARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不能改善患者预后。

可见，ALI/ARDS患者应慎重选用NIV。

当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗。

如NIV治疗1-2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。

若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气。

evransky等建议，在治疗全身性感染引起的ALI/ARDS时，如果预计患者的病情能够在48-72h内缓解，可以考虑应用NIV。

应用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并可能改善预后。

免疫功能低下的患者发生ALI/ARDS，早期可首先试用NIV。

一般认为，ALI/ARDS患者在以下情况时不适宜应用NIV：

①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症。

应用NIV治疗ALI/ARDS时应严密监测患者的生命体征及治疗反应。

如NIV治疗1-2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。

若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气。

3．有创机械通气

（1）机械通气的时机选择

ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气。

ARDS患者呼吸功明显增加，表现为严重的呼吸困难，早期气管插管机械通气可降低呼吸功，改善呼吸困难。

虽然目前缺乏RCT研究评估早期气管插管对ARDS的治疗意义，但一般认为，气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。

（2）肺保护性通气

由于ARDS发生后大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤。

小潮气量通气是通气要求是ARDS病理生理结果的要求。

目前有数项多中心RCT研究比较了常规潮气量与小潮气量通气对ARDS病死率的影响。

其中Amato和ARDSnet的研究显示，与常规潮气量通气组比较，小潮气量通气组ARDS患者病死率显著降低。

应尽早采用潮气量设置为6ml/kg通气。

通气模式选择有研究提示压力控制通气模式比容量控制模式更少产生气压伤，更易达到人机同步，可选择的模式有压力控制反比通气、压力释放通气、双相气道正压通气。

气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤。

在Amato总结了上述多中心RCT研究中，小潮气量组的气道平台压均＜30cmH2O，其中结论为小潮气量降低病死率的2项研究中，对照组气道平台压＞30cmH2O，而不降低病死率的3项研究中，对照组的气道平台压均＜30cmH2O。

Brochard，Brower和Stewart3个研究提示按气道平台压分组（＜23、23～27、27～33、＞33cmH2O），随气道平台压升高，病死率显著升高（P=0.002）。

而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组（5～6、7～8、9～10、11～12ml/kg）病死率无显著差异（P=0.18），并随气道平台压升高，病死率显著增加（P＜0.001）。

说明在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。

推荐维持气道平台压＜25-30cmH2O

由于ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时不得不将潮气量降低，允许动脉血二氧化碳分压（PaCO2）高于正常，PaCO2＜10.7～13.3Kpa，即所谓的允许性高碳酸血症。

允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。

一般急性二氧化碳升高导致酸血症可产生一系列病理生理学改变，包括脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等。

但研究证实，实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳酸血症是安全的。

当然，颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证。

此外合并代酸患者其酸中毒严重影响血液PH值，警惕其对心血管严重抑制作用。

酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应