中医中如何问主诉和病史.docx

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中医中如何问主诉和病史

中医中如何问主诉和病史

二、问主诉和病史

（一）主诉主诉是患者就诊时陈述其感受最明显或最痛苦的主要症状及其持续的时间。

主诉通常是患者就诊的主要原因，也是疾病的主要矛盾。

准确的主诉可以帮助医生判断疾病的大致类别，病情的轻重缓急。

并为调查、认识、分析、处理疾病提供重要线索，具有重要的诊断价值。

主诉包括不同时间出现的几个症状时，则应按其症状发生的先后顺序排列。

一般主诉所包含的症状只能是一个或两三个，不能过多。

记录主诉时，文字要准确、简洁明了，不能繁锁、笼统、含糊其词；不能使用正式病名做为主诉；不能记录疾病演变过程。

（二）现病史现病史包括：

疾病（主诉所述的疾病）从起病之初到就诊时病情演变与诊察治疗的全部过程，以及就诊时的全部自觉症状。

起病情况：

要询问起病的环境与时间，自觉有否明显的起病原因或诱因，是否有传染病接触史，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。

病情演变过程：

要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况，症状的性质、部位、程度有无明显变化，其变化有无规律性，影响变化的原因或诱因是否存在，病情演变有无规律性，其总的趋势如何？

诊察治疗过程：

要询问起病之初到就诊前的整个过程中所作过的诊断与治疗情况。

疾病初起曾到何处就医？

作过何种检查？

检查结果如何？

诊为何病？

作何治疗？

服用何药物，以及剂量、用法、时间、效果如何？

有否出现其它不良反应等。

以上都应重点扼要地加以记录。

现在症状：

要询问这次就诊的全部自觉症状，这是问诊的主要内容，将另列于后详述。

现病史，是整个疾病史的主要组成部分，了解现病史，可以帮助医生分析病情，摸索疾病的规律，为确定诊断提供依据方面有着重要意义。

问发病时间，往往可以判断目前疾病的性质是属表还是属里，是属实，还是属虚。

问发病原因或诱因，常可推测致病的病因与疾病的性质，如寒热湿燥等。

有传染病接触史，常可为某些传染病的诊断提供依据，如白喉、麻诊、痢疾等。

问清疾病的演变过程，可以了解邪正斗争的情况。

对机体正气的盛衰、预后的良恶等情况作出初步的判断。

问清疾病的诊察治疗过程，可为目前疾病诊断提供依据，为进一步提供线索，也是决定治疗的重要参考。

（三）既往、生活、家族史1.既往史既往史包括既往健康状况，曾患过何种主要疾病（不包括主诉中所陈述的疾病），其诊治的主要情况，现在是否痊愈，或留有何种后遗症，是否患过传染病。

有无药物或其它过敏史。

对小儿还应注意询问既往预防接种情况。

既往的健康与患病情况常常与现患疾病有一定的联系，可作为诊断现有疾病的参考。

2.生活史生活史包括患者的生活习惯、经历、饮食嗜好、劳逸起居、工作情况等。

生活经历，应询问出生地、居住地及时间较长的生活地区，尤其是注意有地方病或传染病流行的地区。

还应询问精神状况如何，是否受到过较大精神刺激。

并问其生活习惯，饮食嗜好，有无烟酒等其它嗜好。

妇女应询问月经及生育史。

工作劳逸，应询问劳动性质、强度、作息时间是否正常等。

生活史中的生活经历、习惯、工作情况等社会因素对病人的疾病都可能有一定的影响，分析这些情况可为辨证论治提供一定的依据。

饮食的嗜欲，常可导致脏气的偏胜偏衰。

精神状态的变化，常常是引起某些情志病的原因。

过劳易伤肾，久逸易伤脾，起居失常，多扰动于心而出现各自的疾病反应。

3.家族病史家族病史，是指患者直系亲属或者血缘关系较近的旁系亲属的患病情况，有否传染性疾病或遗传性疾病。

许多传染病的发生与生活密切接触有关，如肺痨病等。

有些遗传性疾病则与血缘关系密切，如杨梅性病等。

或近血缘结婚，而出现的体质衰弱、精神迟呆症等。

三、问现在症状问现在症状，是指询问患者就诊时的全部症状。

症状是疾病的反映，是临床辨证的主要根据。

通过问诊掌握患者的现在症状，可以了解疾病目前的主要矛盾，并围绕主要矛盾进行辨证，从而揭示疾病的本质，对疾病作出确切的判断。

因此，问现在症状是问诊中重要的一环。

为求问得全面准确，无遗漏，一般是以张景岳十问歌为顺序。

《十问歌》即是：

一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

（一）问寒热问寒热是询问患者有无冷与热的感觉。

寒，即怕冷的感觉；热，即发热。

患者体温高于正常，或者体温正常，但全身或局部有热的感觉，都称为发热。

寒热的产生，主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰两个方面。

因此，通过问患者寒热感觉可以辨别病变的寒热性质和阴阳盛衰等情况。

寒与热是临床常见症状，问诊时应注意询问患者有无寒与热的感觉，二者是单独存在还是同时并见，还要注意询问寒热症状的轻重程度、出现的时间、持续时间的长短、临床表现特点及其兼症等。

临床常见的寒热症状有以下4种情况：

1。

但寒不热在通常的情况下，患者只有怕冷的感觉而无发热者，即为但寒不热。

可见于外感病初起尚未发热之时，或者寒邪直中脏腑经络，以及内伤虚证等。

根据患者怕冷感觉的不同特点，临床又分别称为恶风、恶寒、寒战、畏寒等。

恶风：

是患者遇风则有怕风战抖的感觉，避风则缓。

多为外感风邪所致。

风邪在表，卫分受损，则失其温分肉司开阖的作用，故遇风有冷感而避之可缓。

此外，恶风还可见于素体肺卫气虚肌表不固者。

恶寒：

是患者时时觉冷，虽加衣覆被近火取暖仍不能解其寒。

多为外感病初起，卫气不能外达，肌表失其温煦而恶寒。

此时虽加及衣火，仍不能使肌体的阳气宣达于表，故得温而寒冷感无明显缓解。

可见于多种外感病的初期阶段，病性多属于实。

寒战：

患者恶寒的同时伴有战栗者，称为寒战，是恶寒之甚。

其病机、病性与恶寒同。

应注意，外感病中恶风、恶寒、寒战症状独立存在的时间很短，很快就会出现发热症状，成为恶寒发热或寒热往来。

亦有少数病例存在时间较长，一般亦必然会出现发热。

这些对于掌握疾病的进程有一定帮助。

畏寒：

是患者自觉怕冷，但加衣被近火取暖可以缓解，称为畏寒，多为里寒证。

机体内伤久病，阳气虚于内。

或寒邪过盛，直中于里损伤阳气，温煦肌表无力而出现怕冷的感觉。

此时若加衣近火，防止阳气的耗散，或以热助阳，使阳气暂时恢复，肌表得温，畏寒即可缓解。

2。

但热不寒患者但觉发热而无怕冷的感觉者，称为但热不寒。

可见于里热证，由于热势轻重、时间长短及其变化规律的不同，临床上有壮热、潮热、微热之分。

壮热：

即患者身发高热（体温超过39度），持续不退，属里实热证。

为风寒之邪入里化热或温热之邪内传于里，邪盛正实，交争剧烈，里热炽盛，蒸达于外所致。

潮热：

即患者定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。

外感与内伤疾病中皆可见有潮热。

由于潮热的热势高低、持续时间不同，临床上又有以下三种情况：

阳明潮热：

此种潮热多见于《伤寒论》中的阳明腑实证，故称阳明潮热。

其特点是热势较高，热退不净，多在日晡时热势加剧，因此又称日晡潮热。

是由邪热蕴结胃肠，燥屎内结而致，病在阳明胃与大肠。

湿温潮热：

此种潮热多见于温病中的湿温病，故称湿温潮热。

其特点是患者虽自觉热甚，但初按肌肤多不甚热，扪之稍久才觉灼手。

临床上又称之为身热不扬，多在午后热势加剧，退后热不净。

是湿热病特有的一种热型，亦属潮热的范畴。

阴虚潮热：

此种潮热多见于阴虚证候之中。

其特点是午后或夜间发热加重，热势较低，往往仅能自我感觉，体温并不高，多见胸中烦热，手足心发热，故又称五心烦热。

严重者有热自骨髓向外透发的感觉，则称为骨蒸潮热。

是由各种原因致阴液亏少，虚阳偏亢而生内热。

微热：

即患者发热时间较长，热势较轻微，体温一般不超过38度，又称长期低热。

可见于温病后期，内伤气虚、阴虚、小儿夏季热等病证中。

温病后期，余邪未清，余热留恋，患者出现微热持续不退。

由气虚而引起的长期微热，又称为气虚发热。

其特点是长期发热不止，热势较低，劳累后发热明显增重。

其主要病机是因脾气虚，中气不足，无力升发敷布阳气，阳气不能宣泄而郁于肌表，故发热。

劳则气耗，中气益虚，阳气更不得敷布，故郁热加重。

小儿夏季热：

小儿在气候炎热时发热不已，至秋凉时不治自愈，亦属微热。

是小儿气阴不足（体温调节机能尚不完善），不能适应夏令炎热气候所致。

3。

恶寒发热恶寒与发热感觉并存称恶寒发热。

它是外感表证的主要症状之一。

出现恶寒发热症状的病理变化，是外感表证初起，外邪与卫阳之气相争的反应。

外邪束表，郁遏卫阳，肌表失煦故恶寒。

卫阳失宣，郁而发热。

如果感受寒邪，可导致束表遏阳之势加重，恶寒症状显著；感受热邪，助阳而致阳盛，发热症状显著。

询问寒热的轻重不同表现，常可推断感受外邪的性质。

如恶寒重，发热轻，多属外感风寒的表寒证。

发热重，恶寒轻。

多属外感风热的表热证。

恶寒、发热，并有恶风、自汗、脉浮缓，多属外感表虚证。

恶寒发热，兼有头痛、身痛、无汗、脉浮紧是外感表实证。

有时根据寒热的轻重程度，亦可推测邪正盛衰。

一般地说，邪轻正盛，恶寒发热皆轻；邪盛正实，恶寒发热皆重；邪盛正虚，恶寒重，发热轻。

4。

寒热往来患者恶寒与发热交替发作，其寒时自觉寒而不热，其热时自觉热而不寒。

界线分明，一日一发或一日数发，可见于少阳病、温病及疟疾。

外邪侵人体机体，在由表入里的过程中，邪气停留于半表半里之间，既不能完全入里，正气又不能抗邪外出，此时邪气不太盛，正气亦未衰，正邪相争处于相持阶段，正胜邪弱则热，邪胜正衰则寒，一胜一负，一进一退，故见寒热往来。

（二）问汗汗是津液所化生的，在体内为津液，经阳气蒸发从腠理外泄于肌表则为汗液。

正常人在过劳、运动剧烈、环境或饮食过热、情绪紧张等情况下皆可以出汗，这属于正常现象。

发生疾病时，各种因素影响了汗的生成与调节，可引起异常出汗。

发病时出汗也有两重性，一方面出汗可以排出致病的邪气，促进机体恢复健康，是机体抗邪的正常反应。

另一方面汗为津液所生，过度的出汗可以耗伤津液，导致阴阳失衡的严重后果。

问汗时要询问病人有无出汗、出汗的时间、部位、汗量有多少、出汗的特点、主要兼症以及出汗后症状的变化。

常见有以下几种情况：

1。

无汗外感内伤，新病久病都可见有全身无汗。

外感病中，邪郁肌表，气不得宣，汗不能达，故无汗。

属于卫气的调节功能失常。

当邪气入里，耗伤营阴，亦无汗，属于津枯，而汗液生成障碍。

内伤久病，无汗，病机复杂，可为肺气失于宣达，为汗的调节功能障碍；亦可为血少津亏，汗失生化之源，故无汗。

2。

有汗病理上的发汗，有多种情况。

凡营卫不密，内热壅盛，阴阳失调，皆可引起出汗的异常而有汗。

询问出汗的时间与汗量的多少，病程的长短，常能判断疾病在表在里，阴阳或盛或衰以及预后的良恶。

如患者有汗，病程短，伴有发热恶风等症状，属太阳中风表虚证，是外感风邪所致。

患者若大汗不已，伴有蒸蒸发热，面赤，口渴饮冷，属实热证。

是里热炽盛，蒸津外泄，故汗出量多。

此时邪气尚实，正气未虚，正邪相搏，汗出不止，汗出愈多，正气愈伤。

若冷汗淋漓，或汗出如油，伴有呼吸喘促，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝。

此时汗出常称为脱汗、绝汗。

是久病重病正气大伤，阳气外脱，津液大泄，为正气已衰，阳亡阴竭的危候，预后不良。

白天经常汗出不止，活动后尤甚，称为自汗。

常常伴有神疲乏力，气短懒言或畏寒肢冷等症状，多因阳虚或气虚不能固护肌表，腠理疏松，玄府不密，津液外泄所致。

因活动后阳气敷张外散，使气更虚，故出汗加重。

因此，自汗多见于气虚或阳虚证。

患者经常睡则汗出，醒则汗止，称为盗汗。

多伴有潮热、颧红、五心烦热、舌红脉细数等症，属阴虚。

阴虚则虚热内生，睡时卫阳入里，肌表不密，虚热蒸津外泄，故盗汗出。

醒后卫阳出表，玄府密闭，故汗止。

患者，先恶寒战栗，表情痛苦，辗转挣扎，继而汗出者，称为战开。

多见外感热病的过程中，邪正相争剧烈之时，是疾病发展的转折点。

战汗是邪正交争的表现，多属邪盛正虚，一旦阳气来复，邪正剧争，就可出现战汗。

战汗的转归，一为汗出病退，脉静身凉，烦渴顿除，此为正气胜于邪气，病渐转愈，属佳象；一为战汗之后热势不退，症见烦躁，脉来急疾。

此为正气虚弱，不能胜邪，而热复内陷，疾病恶化，属危象。

3。

局部汗头汗：

指患者仅头部或头颈部出汗较多，亦叫但头汗出，头汗多因上焦邪热或中焦湿热上蒸，逼津外泄；或病危虚阳浮越于上所致。

半身汗：

指半侧身体有汗，或半侧身体经常无汗，或上或下，或左或右。

可见于中风先兆、中风证、痿证、截瘫等病。

多因患侧经络闭阻，气血运行不调所致。

手足汗：

指手心、足心出汗较多。

多因热邪郁于内或阴虚阳亢，逼津外出而达于四肢所致。

（三）问周身问周身，就是询问患者周身有无疼痛与其它不适。

临床可按从头至足的顺序，逐一进行询问。

1。

问疼痛疼痛是临床常见的一种自觉症状，各科均可见到。

问诊时，应问清疼痛产生的原因、性质、部位、时间、喜恶等。

（1）疼痛的原因：

引起疼痛的原因很多，有外感有内伤，其病机有虚有实。

其中因不通则痛者，属实证，不荣则痛者属虚证。

（2）疼痛的性质：

由于引起疼痛的病因病机不同，其疼痛的性质亦不同，临床可见如下几类。

①胀痛：

痛且有胀感，为胀痛。

在身体各部位都可以出现，但以胸胁、胃脘、腹部较为多见。

多因气机郁滞所致。

②刺痛：

疼痛如针刺，称为刺痛。

其特点是疼痛的范围较小。

部位固定不移。

多因瘀血所致。

全身各处均可出现刺痛症状，但以胸胁、胃脘、小腹、少腹部最为多见。

③绞痛：

痛势剧烈如绞割者，称为绞痛。

其特点是疼痛、有剜、割、绞结之感，疼痛难以忍受。

多为有形实邪突然阻塞经络闭阻气机，或寒邪内侵，气机郁闭，导致血流不畅而成。

可见于心血瘀阻的心痛，蛔虫上窜或寒邪内侵胃肠引起的脘腹痛等。

④串痛；疼痛部位游走不定或走窜攻痛称为串痛。

其特点是痛处不固定，或者感觉不到确切的疼痛部位。

多为风邪留着机体的经络关节，阻滞气机，产生疼痛。

气无形而喜通畅，气滞为痛，亦多见串痛。

可见于风湿痹证或气滞证。

⑤掣痛：

痛处有抽掣感或同时牵引它处而痛，称为掣痛。

其特点是疼痛多呈条状或放射状，或有起止点，有牵扯感多由筋脉失养或经阻滞不通所致。

可见于胸痹、肝阴虚、肝经实热等证。

⑥灼痛：

痛处有烧灼感，称灼痛。

其特点是感觉痛处发热，如病在浅表，有时痛处亦可触之觉热，多喜冷凉。

多由火热之邪串人经络，或阴虚阳亢，虚热灼于经络所致。

可见于肝火犯络两胁灼痛，胃阴不足脘部灼痛及外科疮疡等证。

⑦冷痛：

痛处有冷感，称冷痛。

其特点是感觉痛处发凉，如病在浅表，有时触之亦觉发凉，多喜温热。

多因寒凝筋脉或阳气不足而致。

⑧重痛：

疼痛伴有沉重感，称重痛。

多见于头部、四肢及腰部。

多因湿邪困阻气机而致。

多见于湿证。

⑨空痛：

痛而有空虚之感，称空痛。

其特点是疼痛有空旷轻虚之感，喜温喜按。

多为精血不足而致。

可见于阳虚、阴虚、血虚或阴阳两虚等证。

⑩隐痛：

痛而隐隐，绵绵不休，称隐痛。

其特点是痛势较轻，可以耐受，隐隐而痛，持续时间较长。

多因气血不足，或阳气虚弱，导致经脉气血运行滞涩所致。

（3）疼痛部位：

询问疼痛的部位，可以判断疾病的位置及相应经络脏腑的变化情况。

①头痛：

整个头部或头的前后、两侧部位的疼痛，皆称头痛。

无论外感内伤皆可引起头痛。

外感多由邪犯脑府，经络郁滞不畅所致，属实。

内伤多由脏腑虚弱，清阳不升，脑府失养，或肾精不足，髓海不充所致，属虚。

脏腑功能失调产生的病理产物如痰饮、瘀血阻滞经络所致的疼痛，则或虚或实，或虚夹杂。

凡头痛较剧，痛无休止，并伴有外感表现者，为外感头痛。

如头重如裹，肢重者属风湿头痛。

凡头痛较轻，病程较长，时痛时止者，多为内伤头痛。

如头痛隐隐，过劳则甚，属气虚头痛。

如头痛隐隐，眩晕面白，属血虚头痛。

头脑空痛，腰膝酸软，属肾虚头痛。

如头痛晕沉，自汗便溏属脾虚头痛。

凡头痛如刺，痛有定处，属血瘀头痛。

凡头痛如裹，泛呕眩晕，属痰浊头痛。

凡头胀痛，口苦咽干，属肝火上炎头痛。

凡头痛，恶心呕吐，心下痞闷，食不下，属食积头痛。

头部不同部位的疼痛，一般与经络分布有关，如头项痛属太阳经病，前额痛属阳明经病，头侧部痛属少阳经病，头顶痛属厥阴经病，头痛连齿属少阴经病。

②胸痛：

是指胸部正中或偏侧疼痛的自觉症状。

胸居上焦，内藏心肺，所以胸病以心肺病变居多。

胸病总由胸部气机不畅所致。

胸痛、潮热盗汗，咳痰带血者，属肺阴虚证，因虚火灼伤肺络所致。

胸痛憋闷，痛引肩臂者，为胸痹。

多因心脉气血运行不畅所致。

可见于闷阳不足，痰浊内阻或气虚血瘀等证。

胸背彻痛剧烈、面色青灰、手足青至节者，为真心痛。

是因心脉急骤闭塞不通所致。

胸痛、壮热面赤，喘促鼻煽者，为热邪壅肺，肺失宣降所致。

胸痛、潮热盗汗，咳痰带血者，属肺阴虚证，因虚火灼伤肺络所致。

胸闷咳喘，痰白量多者，属痰湿犯肺，因脾虚聚湿生痰，痰浊上犯所致。

胸胀痛。

走窜、太息易怒者，属肝气郁滞。

因情志郁结不舒，胸中气机不利所致。

胸部刺痛、固定不移者，属血瘀。

③胁痛：

是指胁一侧或两侧疼痛。

因胁为肝胆所居，又是肝胆经脉循行分布之处。

故胁痛多属肝胆及其经脉的病变。

胁胀痛、太息易怒者，多为肝气郁结所致。

胁肋灼痛，多为肝火郁滞。

胁肋胀痛，身目发黄，多为肝胆湿热蕴结，可见于黄疸病。

胁部刺痛、固定不移。

为瘀血阻滞，经络不畅所致。

胁痛，患侧肋间饱满，咳唾引痛是饮邪停留于胸胁所致，可见于悬饮病。

④胃脘痛：

胃脘，包括整个胃体。

胃上口贲门称上脘，胃下口幽门称下脘，界于上下口之间的胃体称中脘。

胃脘痛即指胃痛而言。

凡寒、热、食积、气滞等病因及机体脏腑功能失调累及于胃，皆可影响胃的气机通畅，而出现疼痛症状。

胃脘痛的性质不同，其致病原因也不同。

如胃脘冷痛，疼势较剧，得热痛减，属寒邪犯胃。

胃脘灼痛，多食善饥，口臭便秘者，属胃火炽盛。

胃脘胀痛，嗳气不舒，属胃腑气滞，多是肝气犯胃所致；胃脘刺痛，固定不移，属瘀血胃痛；胃脘胀痛，嗳腐吞酸，厌食为食滞胃脘。

胃脘隐痛，呕吐清水，属胃阳虚；胃脘灼痛嘈杂，饥不欲食，属胃阴虚。

⑤腹痛：

腹部范围较广，可分为大腹、小腹、少腹三部分。

脐周围称为脐腹，属脾与小肠。

脐以上统称大腹，包括脘部、左上腹、右上腹，属脾胃及肝胆。

脐以下为小腹，属膀胱、胞宫、大小肠。

小腹两则为少腹，是肝经经脉所过之处。

根据疼痛的不同部位，可以测知疾病所在脏腑。

根据疼痛的不同性质可以确定病因病性的不同。

如大腹隐痛、便溏、喜温喜按，属脾胃虚寒。

小腹胀痛，小便不利多为癃闭，病在膀胱。

小腹刺痛，小便不利，为膀胱蓄血。

少腹冷痛，牵引阴部，为寒凝肝脉。

绕脐痛，起包块，按之可移者，为虫积腹痛。

凡腹痛暴急剧烈、胀痛、拒按，得食痛甚者，多属实证。

凡腹痛徐缓、隐痛、喜按、得食痛减者，多属虚证。

凡腹痛得热痛减者，多属寒证。

凡腹痛，痛而喜冷者，多属热证。

6.腰痛：

根据疼痛的性质可以判断致病的原因。

如腰部冷痛，以脊骨痛为主，活动受限，多为寒湿痹证。

腰部冷痛，小便清长，属肾虚。

腰部刺痛，固定不移，属闪挫跌扑瘀血。

根据疼痛的部位，可判断邪留之处。

如腰脊骨痛，多病在骨；如腰痛以两侧为主，多病在肾；如腰脊痛连及下肢者，多病在下肢经脉。

腰痛连腹，绕如带状，多病在带脉。

7.背痛；根据疼痛的部位及性质，可以判断疼痛的病位和病因。

如背痛连及头项，伴有外感表证，是风寒之邪客于太阳经；背冷痛伴畏寒肢冷，属阳虚；脊骨空痛，不可俯仰，多为精气亏虚，督脉受损。

8.四肢痛：

四肢痛，多由风寒湿邪侵犯经络、肌肉、关节，阻碍其气血运行所致。

亦有因脾虚、肾虚者。

根据疼痛的部位及性质可以判断病变的原因、部位。

如四肢关节痛、串痛,多为风痹；四肢关节痛，周身困重多为温痹；四肢关节疼痛剧烈，得热痛减为寒痹。

四肢关节灼痛，喜冷，或有红肿，多为热痹；如足跟或胫膝隐隐而痛，多为肾气不足。

③周身痛：

周身痛是指四肢、腰背等处皆有疼痛感觉。

根据疼痛的性质及久暂，可判断病属外感或内伤。

如新病周身酸重疼痛，多伴有外感表证，属外邪束表；若久病卧床周身疼痛，属气血亏虚，经脉不畅。