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从认识论的角度看医学的发生和发展

马克思主义基本原理概论课研究性学习报告

从认识论的角度看医学的发生和发展

〔摘要〕医学作为一种实践活动,其主体和客体之间存在着认识关系、实践关系和价值关系。

当代医学正在发生重大的模式转换,从认识关系审视生物-心理-社会医学模式,主体必须完整地把握作为客体的人的本质,必须在疾病和健康的对立统一中理解人的存在状态,必须建构科学的认识结构、培育良好的精神素质;从实践关系看,主体必须把尊重生命规律与合理发挥医学能动性结合起来,必须以系统整体的视界、多重性的角色从事医疗实践,必须超越生物医学的技术理性;从价值关系看,主体必须在吸取医学史上主客价值关系演进成果的基础上,融入时代精神,构建新的主客体价值模式。

〔关键词〕医学主体和客体;认识关系;实践关系;价值关系

从认识论的视野审视医学实践的主客体关系,有助于我们拓展医学伦理学的视界,把握医学伦理学、生命伦理学、社会医学等学科的有机联系,进一步深刻理解当代医学模式转换的历史必然性,当然,对于提高医学工作的层次性,构建和谐的医患关系也具有一定的现实意义。

1　医学主客体的认识关系

主体对客体的认识是实践活动的前提。

作为“非对象化”或“客体主体化”的运动,认识活动增强着人们的本质力量。

主体对客体认识得越全面、越深刻,其思想就越可能越具有真理性,改变世界的活动就可能越自觉、越自由。

1.1　医学主体认识的前提和基础是对人本质的把握“当医学把人的生物属性当作唯一的研究对象和治疗对象时,所谓的人类医学与兽医学并无本质的不同。

”[1]随着疾病谱、死因谱的变化、对健康需求的提高以及医学日益社会化,人们不断对生物医学的客体观念进行反思,由此催生了生物-心理-社会新医学模式,在该模式视野中,人作为一个具有生理多层次性、生理与精神相统一的、完整的有机体,要对自然、社会环境和自身的内环境作出适应性调整,以达到身心平衡,并与环境协调一致。

马克思指出:

“人的本质并不是单

个人所固有的抽象物,在其现实性上,它是一切社会关系的总和”。

[2]新医学模式不仅第一次在医学史上科学、完整地理了人,使医学第一次具有人类学的属性,而且把人本质的理解上升到哲学反思的高度。

医务工作者只有确立新医学模式这种人的理念,才能更好地从事医学实践。

1.2　医学主体的认识水平取决于其对人类生命存在状态的理解

人的生命存在状态,在其属性上有自然属性和社会属性两个层次,在其运动过程中包括健康、亚健康和疾病三种情况。

只有完整全面地把握生命的存在状态,才会有正确的疾病观、病因观和健康观,才能有成效地开展医疗实践。

新的医学模式从自然和社会的统一,健康和疾病及其联系上全面把握生命的存在状态,认为健康和疾病都不能简单地仅仅从生物学意义上去解释或找原因。

医学实践证明,不仅心因病、功能性疾病,单纯的生物医学不能解释,即使以生物性为主要因素的传染性疾病（如性病、艾滋病和结核病等）的流行与防治,也受到社会心理诸因素的制约,还有许多疾病的生物因素要通过社会与心理因素起作用。

关于健康,也决不是身体上的无疾病,而是指身体、精神和社会适应诸方面的良好状态。

健康态和疾病态的区分,从生物角度,“主要是看躯体功能是否保持良好状态,有无不能被治或被控制的疾病,有无不能被康复的躯体残疾,有无持续的不适和虚弱等”;从心理学角度,“主要是看内心有无严重的矛盾冲突,个性能否得到自然发展,能否自如应付各种紧张状态,有无明显的精神活动异常等”;从社会角度,“主要看能否适应社会道德、文化准则和社会规范要求,能否在社会生活中保持积极向上的精神,能否有效地利用各种社会资源,能否在社会生活中满足个性发展和自我实现需要”。

[1]新医学模式对人生命存在状态的把握充满者辩证法的哲思,而且体现了医学是“最人文的科学”这一属性。

这种视野是现代医学主体所必须具有的。

1.3　医学主体的认识水平受其认识结构和精神素质的制约

认识结构是由科学知识、思维方式和价值观念凝结成的统一体,它是在主体先行活动的基础上建立的,但是它一旦建立起来就成为一种相对稳定的框架和模式。

人的认识活动总是表现为把原有的认识模式延伸并运用于将要认识的客体,所谓“仁者见仁,智者见智”。

从古代的朴素整体论,到近现代的还原论,再到当代的系统整体论,展现了人类思维螺旋式上升的历史轨迹。

系统整体思维方式的诞生,也是生物-心理-社会医学模式的一个标志。

反思当今医学实践,医务人员必须掌握丰富的现代医学科学知识,学会运用系统整体的思维方式,才能有效地开展医学工作。

另外,医学主体的精神素质,如情感、意志、信念和理想等,也对其认识起着重大影响。

医生除了具备必要的医学知识外,“还应当具有优秀哲学家的一切品质:

利他主义、热心、谦虚、冷静的判断、沉着、果断、不迷信。

”[3]主体的情商对智商提高起着激励和保障作用,而且更加重要的,对医学主体来说,情感因素也是其把握客体的一种方式。

智商低下固然不能做医生,而智商高、情商低也做不好医生。

生物-心理-社会医学模式要求医务人员对生活抱着热爱之心,对生命抱着敬畏之心,对社会抱着感恩之心,对患者抱着恻隐之心,对医学抱着献身之心等等,这些

精神素质是主体有效从事医学活动的认识论前提。

2　医学主客体的实践关系

实践关系是医学主体与客体之间的基本关系,作为主体客体化的对象性活动,它是认识关系的目的,也是以下将要讨论的价值关系实现的决定环节。

医学实践,就是要解决好尊重生命规律与合理发挥医学能动性的关系问题,医学实践改造与影响客体的方式问题,及如何对待医学技术手段的问题。

2.1　尊重生命规律与合理发挥医学能动性的统一

人的生命现象是医学研究的对象,而生命遵循新陈代谢的自然演化规律。

健康、亚健康和疾病都是生命有机体的存在状态,生老病死都是人们生活的组成部分。

生命规律是医学实践所不能改变的;另外,受到具体历史条件的制约,一定历史阶段上的医学不可能在人类健康和疾病问题上有绝对真理的占有权。

第二次世界大战后,由于抗生素和疫苗的使用,控制了困扰人们多年的几种传染病,于是在医学实践中孕育了一种乐观主义,它天真地认为没有不可治愈或不能医治的疾病。

这种乐观主义在认识论上是一种试图摆脱自然规律制约的绝对主义,它后来很快受到了自然界的报复。

抗生素的每一步进展都使微生物更加具有抗药性,滋生出更多新的病毒和类病毒。

时至今日,癌症和艾滋病等仍然是困扰人们健康的难题。

人们本应该从现实中吸取教训,但是20世纪科学的辉煌成就使医学乐观主义进一步上扬。

被美国学者埃德·里基斯看作“科学也疯狂”典型案例的“人体冷冻学”,将濒死病人瞬间冷冻并保存起来,以求在未来某个时期解冻、治愈和康复。

一位人体冷冻学家嘲笑否定论者说:

“当你死去时,你就是死了;而当我死去时,我可能还能复活。

那么,究竟谁是笨蛋?

”[4]这种医学乐观主义类似于哲学上的“唯意志论”,它的一个社会后果,是造成医学资源的分配不均。

在发展中国家,医学资源有限,一小部分人由于种种原因,可以依靠昂贵的高技术,在重病监护室中延长着死亡的到来,而更多的人没有基本的医疗保障。

因此,承认在某一特定时期医学实践中有不可治愈的疾病,承认生老病死是生命演化的必然规律,“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”,不是医学的耻辱,而是一种冷静的科学理性,这将有助于把社会医学资源分配的公平性和公正性结合起来,有效地促进社会的和谐进步。

2.2　医疗方式的嬗变正在改变主体的实践方式

生物医学还原论的思维方式,以及其实验分析方法,把目光聚焦在人体局部的病理改变,及其相应的数据变化上,按照疾病的不同位置、类型分类,建立了一系列临床专科或亚专科,医生一般只对病人的某一病症或特定病变部位负责。

人们形象地把这种方式称作“头痛医头,脚痛医脚”。

这种诊疗方式对于特异性疾病很有效,但对非特异性疾病影响甚微,对自杀、精神病等由于心理、社会原因造成的疾病更是爱莫能助。

中医学很早就有“头面之疾针至阴,脚腿有疾风府寻”的辨证施治思想,[5]可以和西医学局部分析的医疗方式形成互补。

所谓“中西医结合”,其优势在于把西方生物医学局部分析的医学方式与传统中医学整体有机的治疗方式结合起来,更加有效地开展诊治。

在生物-心理-社会医学模式中,无论局部分析或__整体综合都作为实践的特定环节而存在,而且它的整体思想扬弃了传统医学整体论的思辨和猜测,上升到系统科学的高度医学方式嬗变是催生了全科医学和全科医生。

医务人员的实践领域大大拓展:

除了在传统意义上负责诊疗和康复,他还要成为客体选择新医学技术的决策者,客体健康知识的教育者,社区人群保健决策的领导者,协同卫生部门、其他社会机构开展保健事业的谋划者等等,马克思关于人的全面发展理论在当代与医学视界融合,并产生了全新的意义。

2.3　医学技术发展所导致的人性异化及其超越

现代医学的发展,使医学技术系统大大膨胀起来,以至于人们提到医学,首先想到的很可能是高科技医学设备、ICU（重病监护室）、实验室、化验室等技术条件,这当然是主体改变和影响客体的中介和有效手段,但历史地看,这些绝不是医学改变和影响人的唯一手段。

过分倚重技术,甚至把技术看作是医学实践的全部,必然导致技术拜物教,产生人性的异化。

在生物医学模式下,医生总是把病人看作试管里、显微镜下的血液、尿液、细胞和各种形态的标本,而活生生的、完整的人似乎已经消失了。

这种人性异化造就了法国哲学家马尔库塞所批判的“单向度的人”,在技术的意识形态控制下,人们失去了批判反思的力量,一切被物化、齐一化、标准化和功能化,医学在某种意义上“变得不人道了”。

超越这种人性异化状态,需要批判继承传统医学的人文精神。

中国古代名医孙思邈认为,“凡大医治病”,首先要有“大慈恻隐之心”,对病人疾苦感同身受,且不分高低贵贱、贫富老幼,都要博爱施救,在诊治过程中,不“自虑吉凶”,要“一心赴救”,这种对人道主义的朴素诉求至今给我们深刻的启发。

另外,要深刻领悟生物-心理-社会医学模式的人文意蕴,完整地把握人的本质和生命的存在状态。

吴阶平院士指出,医生要看“生病的人”,而不能单看“人生的病”,这句名言在一定意义上可以作为新医学模式人文内涵的简明注脚。

3　医学主客体的价值关系

实践的主体与客体之间的对象性存在,不仅具有认识关系、实践关系,而且具有价值关系。

价值关系是主体对客体的需要和客体满足主体需要的关系。

价值关系的重要性在于,它是认识活动和实践活动的内部驱动力量,引导着人们认识和实践的方向。

医学科学技术的真理性是价值性的基础,而其价值性又构成人们追求真理的内在动力。

义务和利益,是价值关系的直接表现,道德和法律,是维系利益的社会机制。

由于医学实践主客体双方都是有意识、有丰富社会关系的人,主客双方的价值关系是一种相互满足需要的藕合关系。

这种藕合价值关系随着历史发展不断发生变化,生物-心理-社会医学模式要求医学主客体之间价值关系的重构。

3.1　古代医学主客体之间的价值关系表现为道德维系的义务关系

由于生产力发展水平低,医学条件落后,古代人的生活非常不易,人的生命也被神圣化。

医生作为一个济世救人的群体,自我期望和社会认同都比较高。

那时,医生是受人尊重的职业,“不为良相,即为良医”。

医生需要病人,是因为病人给医生提供了活动空间,提供了展现自身的人性光辉和人生境_界的舞台。

古代名医大多能从患者最佳利益考虑。

清代名医徐延祚在《医粹精言》中说:

“欲救人而学医则可,欲谋利则不可。

我之有疾,望医之救我者何如?

我之父母妻子有疾,望医之相救者何如?

易地以观,则利心自淡矣⋯⋯”[6]这种“易地以观”的思想至今还有深刻的认识价值。

支撑这种重义轻利价值观的是儒家“仁者,爱人”的思想。

所谓“生命之贵重于千金”,“夫生者,天地之大德也。

医者赞天地之生者也”。

古代名医诚实不欺,从不草率下药,不分亲疏贵贱,都以负责态度救治。

医生在寻求治疗,缓解病人痛苦时,通过同情、关心和安慰,对患者给予情感关照。

患者视良医为“再生父母”,把自己的生命和健康无条件地托付给自己信任的医生。

古代医学的这种主客体价值关系是依靠社会舆论、社会信念和习惯力量维系的,医生在其中居于主动地位,病人的权利观念还没有充分萌生出来。

3.2　近代医学主客体之间的价值关系表现为以法律为保证的契约关系

进入资本主义社会后,古代医学那种尊重生命、重义轻利的淳朴价值关系被利益关系取代了。

“资产阶级在它已经取得统治的地方把一切封建的、宗法的和田园诗般的关系破坏了⋯⋯它使人和人之间除了赤裸裸的利害关系,除了冷酷无情的‘现金交易’,就再也没有任何别的联系了。

”[2]傅立叶尖锐地揭露,为了利益最大化,“医生希望自己的同胞患热病”。

医学从“仁术”变为谋利的手段,医院从慈善、博爱的社会机构,变成一种利益主体。

由于机械论医学、生物医学的兴起,医学实践中主客体两极以及二者的关系被物化,古代医学那种对病人利益关照和同情关怀也大大褪色。

另一方面,近代是一个启蒙时代,是一个主体意识觉醒的时代。

随着医学知识的普及和人们权利意识的增强,作为医疗客体的患者要求参与治疗过程,要求医生尊重自己的“知情同意权”,否则主体的活动便被视为医学过失,客体有权要求医方进行经济赔偿。

于是在主体通过医疗活动谋利与客体“知情同意”之间产生了一种张力,矛盾的解决是主客体双方经过协商同意达成“契约”,这种“契约”是以国家的法律做保证的。

在工具理性高度上扬的时代,人类价值理性在曲折前进。

3.3　现代医学主客体之间的价值关系呈现出利益博弈化倾向

在现代,医患双方作为不同的利益主体,其价值目标的实现出现对立化、竞争化、复杂化和不确定性。

随着医学从传统的以治疗为中心转向以预防保健为中心,医学服务的对象大大增加,医学主客体关系向多元化发展,其价值关系领域进一步扩大。

另外,医疗资源公平性和公益性的矛盾也逐渐产生和发展。

公平性强调每个公民都享有国家卫生资源的权利,公益性着眼于实现大多数人的利益。

在卫生资源有限、人口不断增长、老龄化社会来临的背景下,尊重生命的神圣和重视生命的质量之间产生了尖锐的矛盾,由此引发许多伦理问题和价值冲突。

同时,主客体之间在医学信息掌握方面不对称性加剧,使客体在很大程度上处于不利地位。

医学越向专业化发展,患者就越外行。

医方可能利用强势地位,诱导患者接受不必要的检查、大药方等等以扩大自身的利益。

在我国社会主义市场经济__条件下,医院不仅是社会的公益事业,而且是一个经济实体,不谋求自身利益,单靠国家卫生投入很难运行下去。

所有这一切都使医学主客体之间的价值冲突不断加剧。

3.4　生物-心理-社会医学模式呼唤医学主客体之间价值关系重构

在主客体利益博弈化的背景下,新医学模式主张的健康标准,无论是“躯体功能保持良好状态”、“内心无严重的矛盾冲突”、“个性的自然发展”、“自如应付各种紧张状态”,还是

“适应社会道德、文化准则和行为规范要求”、“在社会生活中保持积极向上精神”,都是很难实现的。

当代主客体价值关系重构是一个重大的时代课题。

这个重构必须吸取医学史上主客价值关系演进的积极成果,如优秀医德、医患契约关系、道德调节以及法律保障等等,同时,要在医学中熔铸当今的时代精神,要把医学科学精神与人文精神高度统一起来。

医学主体要努力实现“真、善、美”的统一、“博爱”与“至圣”的统一。

“医学求真不单纯是求知和追求真理,更重要的是它的目的完全是为了实现人的生存与健康这一人文目的”;“医学行善就是医学的人道主义精神,它是医疗活动永恒的旗帜、准则、核心信念与内在灵魂”;“医学臻美是实现人们对健康长寿、体态矫健美、精神安宁美的医疗实践”;医学的博爱是善行升华的普遍之爱,以平常心、平等心“关爱生命、关注现实、关心苦难、关怀平民”;医学至圣的境界是“悬壶济世、止于行善、自强不息、厚德载物”。

[7]另外,医学主客体价值关系重构依赖于医学真正成为社会公益事业。

国家要在社会进步基础上,逐步加大对医疗事业的财力支持,使医院逐步扬弃经济实体属性,同时制定更科学合理的医疗法规和措施,调节医学实践中的各种价值冲突,使医学真正回归“人文的科学”,为全社会谋福祉。

〔参考文献〕

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[2]　马克思恩格斯选集.第1卷[M].北京:

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[3]　卡斯蒂格略尼.世界医学史（第1卷）[M].北京:

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[4]　埃德·里基斯.科学也疯狂[M].北京:

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[6]　杜治政,许志伟.医学伦理学辞典[M].郑州:

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