三级妇幼保健院评审标准.docx

三级妇幼保健院评审标准.docx

《三级妇幼保健院评审标准.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级妇幼保健院评审标准.docx（36页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

三级妇幼保健院评审标准

附件1

三级妇幼保健院评审原则（）

为贯彻《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构原则化建设与规范化管理指引意见》（国卫妇幼发〔〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运营高效妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，增进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和寻常管理经验基本上，制定本原则。

本原则从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实行考核；充分体现以妇女小朋友健康为中心，为妇女小朋友提供安全、便捷、优质妇幼健康服务，保障妇女小朋友健康。

本原则共6章68节，设立320条原则与监测指标。

第一章至第五章共61节277条原则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。

第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院运营、服务质量与安全指标监测与追踪评价。

本原则合用于三级妇幼保健院，其她妇幼保健机构可参照使用。

特别阐明：

在本原则中引用疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版《疾病和关于健康问题国际记录分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合伙中心编译）。

在本原则中引用手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本（刘爱民主编译）。

第一章保证妇幼保健院对的发展方向

一、坚持妇幼卫生工作方针，保证对的发展方向

（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和防止为主”妇幼卫生工作方针。

（二）是由政府举办、不以营利为目、具备公共卫生性质公益性事业单位。

（三）以妇女小朋友为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。

（四）按照全生命周期和三级防止理念，以一级和二级防止为重点，为妇女小朋友提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理积极、持续服务与管理。

二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划

（一）功能任务和定位明确，保持适度规模。

（二）根据功能任务，拟定本院发展目的和中长期发展规划。

有科学总体发展建设规划并经有关部门批准。

（三）本院建设和内部设立体现保健和临床相结合发展模式。

环绕孕产保健、小朋友保健、妇女保健、筹划生育技术服务优化配备内部资源，服务流程合理，科室设立规范。

（四）产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在我省、同行业优势明显；服务能力和质量处在我省或前列。

（五）有承担本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难疾病诊断设施设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊断服务。

（六）医技科室服务能满足本院医疗保健服务需求，重点专业水平和质量处在我省前列。

三、承担政府指令性任务

（一）将对口增援基层医疗保健机构纳入院长目的责任制与本院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。

（二）承担政府分派为基层培养人才指令性任务，制定有关制度、培训方案，并有详细保障办法。

（三）依照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规，承担传染病防止、发现、报告、救治及转诊等任务。

（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程。

（五）在国家分级诊断制度框架内，建立实行双向转诊制度与有关服务流程。

（六）依照《中华人民共和国记录法》与卫生计生行政部门规定，完毕本院基本运营状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等有关数据报送工作，数据真实可靠。

第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进

一、管理组织

（一）有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理组织，院长为第一负责人。

（二）职能部门履行指引、检查、考核、评价和监督职能。

（三）孕产保健部、小朋友保健部、妇女保健部和筹划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量第一负责人，负责贯彻有关任务。

二、管理质量与持续改进

（一）贯彻贯彻各级卫生计生行政部门关于辖区业务管理有关规定。

（二）协助卫生计生行政部门制定辖区妇幼健康工作有关政策、技术规范、规章制度、评估原则和工作方案等。

（三）制定辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实行。

（四）开展妇幼健康政策和业务培训，适当技术推广。

（五）受卫生计生行政部门委托，依法对《出生医学证明》进行业务管理。

三、妇幼健康服务网络管理

（一）协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，收集分析网络运营信息。

（二）协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展服务进行技术指引和质量控制。

（三）协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。

四、妇幼健康信息管理

（一）有负责信息管理部门，建立信息管理机制。

（二）协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和数据中心。

（三）具备良好信息安全方略、安全手段、安全环境及安全管理办法，保证妇幼健康信息安全。

（四）对妇幼健康信息进行质量控制和分析运用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务开展提供数据支持。

五、妇幼健康教诲与健康增进

（一）有健康教诲科，负责健康教诲与健康增进工作，职责明确。

（二）制作并发放妇幼健康教诲材料。

（三）开展各种形式健康教诲活动，并对健康教诲效果进行评价。

（四）建立辖区妇幼健康教诲工作网及协作机制，为辖区培养妇幼健康教诲人员。

（五）建立妇幼健康教诲评价机制，对健康教诲效果进行评估并持续改进。

六、妇幼公共卫生服务项目管理

（一）贯彻国家项目管理方案，协助卫生计生行政部门制定项目实行方案。

（二）协助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进行培训、督导及实行效果评估，持续改进项目工作。

（三）推广应用妇幼公共卫生服务项目成果。

七、群体筛查服务质量管理

（一）建立辖区妇女小朋友重要健康问题、高危孕产妇和高危儿筛查网络和管理机制。

（二）对从事筛查工作人员进行技术培训，对筛查工作进行管理。

（三）对群体筛查工作进行质量控制，持续改进筛查质量。

八、母子健康手册制定、使用与管理

（一）协助卫生计生行政部门制定辖区内统一母子健康手册有关内容、管理制度及规范。

（二）对母子健康手册使用进行培训、监督、指引，持续改进工作质量。

（三）收集母子健康手册使用与管理有关信息，进行分析运用。

九、托幼机构卫生保健管理

（一）贯彻《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》等规定。

（二）对辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指引与业务培训，持续改进工作质量。

第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进

一、质量管理组织

（一）院长是本院质量管理第一负责人。

院质量与安全管理委员会及各质量有关委员会人员构成合理，职责明确。

根据本院组织架构，明确各部门职能与管理流程。

（二）医疗、保健、护理等管理职能部门组织实行全面医疗保健质量管理与医疗保健安全管理工作，并贯彻持续改进方案，承担指引、检查、考核和评价医疗保健质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，贯彻整治，并建立多部门质量管理协调机制。

（三）科主任是科室质量与安全管理第一负责人，负责组织贯彻质量与安全管理及持续改进有关任务。

二、质量管理与持续改进

（一）有医疗保健质量管理和持续改进总体方案，涵盖构造质量、过程质量、成果质量核心监控指标及考核办法。

有医疗保健质量核心环节、重点部门、重点时段管理原则与监控办法。

（二）依照法律法规、规章规范以及有关原则，结合本院实际，制定完善覆盖医疗保健全过程质量管理规章制度，并及时更新，切实保证服务质量。

（三）强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核，把“严格规定、严密组织、严谨态度”贯彻到各项工作中。

（四）建立医疗保健风险防范保证就诊者安全机制，严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，按规定报告质量安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

（五）建立医疗保健质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进目的与评价改进效果提供根据。

三、医疗保健技术管理

（一）提供与功能和任务相适应医疗保健技术服务，符合法律、法规、部门规章、规范性文献和行业规范规定，符合医疗机构诊断科目范畴规定，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗保健技术管理符合《中华人民共和国母婴保健法》及其实行办法、《医疗机构管理条例》等有关规定，建立分级分类管理、监督评价和档案管理制度。

（三）有医疗保健技术风险预警机制和医疗保健技术损害处置预案，并组织实行。

对新开展医疗保健技术安全、质量、疗效、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗保健技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。

在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重受试者知情权和选取权，订立知情批准书，保护受试者安全。

（五）对实行手术、介入、麻醉、腔镜诊断等高风险技术操作卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效再评价。

四、住院诊断管理

（一）由具备法定资质医务人员按照制度、程序与病情评估/诊断成果为就诊者提供规范同质化服务。

（二）依照既有医疗保健资源，按照现行临床诊断指南、疾病诊断规范、药物临床应用指南及临床途径规范诊断行为；用单病种质量管理等质控指标，监控临床诊断质量。

（三）每位住院患者均有适当诊断方案/筹划（检查、药物治疗、手术治疗、康复治疗等），由高档职称医师负责评价与核准，并记入病历。

（四）有院内、外会诊管理制度与流程，对重症与疑难患者实行多学科联合会诊，提高会诊质量和效率。

（五）为出院患者提供规范出院医嘱和康复指引意见。

（六）科室质量与安全管理小组能定期分析影响住院诊断（检查、药物治疗、手术治疗等）筹划/方案执行因素，对手术非筹划重返病例、住院时间超过30天患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

五、患者安全管理

（一）确立核对制度，辨认就诊者身份。

新生儿、婴幼儿必要佩带腕带。

对入院患者采用唯一编码管理。

（二）拟定在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序、环节。

（三）建立并实行患者风险评估及手术安全核查制度。

保证手术安全，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

（四）执行手卫生规范、贯彻医院感染控制基本规定。

（五）加强药物管理，提高用药安全。

（六）临床“危急值”报告制度。

（七）防范与减少患者跌倒、坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息等意外事件发生。

（八）防范与减少患者压疮发生。

（九）建立质量安全（不良）事件报告制度；妥善解决质量安全（不良）事件，并对质量安全（不良）事件进行质量持续改进。

（十）患者参加医疗保健安全活动。

六、孕前保健管理

（一）按《孕前保健服务工作规范（试行）》规定开展孕前保健工作，有孕前保健工作制度、人员职责与工作常规。

（二）孕前保健服务工作人员、设施设备、技术服务符合《孕前保健服务工作规范（试行）》规定。

（三）建立孕前保健服务各种工作登记，及时精确收集、记录有关信息，定期总结分析，提出对孕前保健服务工作意见和建议。

七、孕期保健管理

（一）按《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作规范》等规定开展孕期保健工作。

（二）孕期保健工作人员、设施设备、技术服务符合《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作规范》规定。

（三）按照卫生计生行政部门规定，建立孕期保健服务各种工作登记，及时精确收集、记录有关信息，定期总结分析，掌握孕产妇健康状况，拟定孕期保健工作重点，提出对孕期保健服务工作意见和建议。

八、产前诊断技术管理（可选）

（一）开展产前诊断技术机构和人员要符合《产前诊断技术管理办法》等有关规定，产前诊断技术覆盖面符合卫生计生行政部门规划规定。

（二）设有产前征询及遗传征询门诊。

尊重孕妇知情选取权利。

有专人定期进行产前诊断术后及产后随访。

对产前诊断资料和标本有专人保管。

（三）加强产前诊断质量全程监控管理，科室质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，定期评价质量，增进持续改进。

九、人类辅助生殖技术管理（可选）

（一）开展人类辅助生殖技术机构和人员要符合《人类辅助生殖技术管理办法》等文献有关规定。

（二）实行人类辅助生殖技术应当遵循知情批准原则，并订立知情批准书。

涉及伦理问题，应当提交医学伦理委员会讨论。

（三）建立健全技术档案管理制度，有专人定期进行随访。

十、高危孕产妇管理

（一）依照有关工作规定和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。

（二）开设高危孕产妇门诊，制定重要病种诊断常规，对高危孕产妇实行专案管理。

（三）有高危孕产妇辨认与救治技术培训方案和筹划，定期开展孕产妇危重症评审。

十一、分娩管理

（一）机构和有关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实行办法以及卫生计生行政部门关于规定获得相应资质。

（二）有分娩质量管理有关制度，明确人员职责。

建立分娩风险管理和预警制度与程序。

（三）分娩室设立应布局合理，符合管理规范规定。

（四）加强产程管理。

分娩前应进行母婴再评估/诊断。

产程中依照规范进行各项诊断及操作并完整记录。

减少孕产妇及新生儿并发症。

遇有特殊治疗及解决，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得批准，有关内容有记录。

（五）选取合理分娩方式。

有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，减少非医学需要剖宫产率。

（六）依照诊断规范进行各项诊断及操作。

（七）分娩时有具备新生儿复苏能力医护人员在场，有危重状况时新生儿急救制度和流程。

（八）具备对危重孕产妇及时救治人员、设备、药物、设施和场合，有相应技术规范和操作规程。

（九）有《出生医学证明》签发与资料存储场合，有管理和签发流程、工作制度、填写规范并贯彻。

十二、增进自然分娩

（一）有增进自然分娩、减少非医学需要剖宫产有关制度和工作机制并贯彻，明确人员职责，开展定期评估，控制剖宫产率。

（二）按规定配备助产士，对助产人员进行定期培训，提高助产技术服务水平。

（三）开展增进自然分娩知识技能培训与健康教诲，将增进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。

十三、增进母乳饲养

（一）全面贯彻爱婴医院有关管理规定。

有增进母乳饲养管理制度和质量评价体系并组织实行，有独立哺乳区。

（二）开展母乳饲养知识技能培训与健康教诲，将增进母乳饲养纳入孕妇学校常规教学内容。

（三）有防止和解决婴儿呛奶、窒息办法并贯彻。

（四）设有配奶间，为无法实行母婴同室新生儿获得母乳提供以便。

十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理

（一）新生儿病房和新生儿重症监护室布局、设备设施、专业人员设立及医院感染控制符合卫生计生行政部门有关规定。

（二）新生儿重症监护室患者入住、出科符合指征。

实行“危重限度评分”，定期评价收住患儿适当性及诊断质量。

（三）按照新生儿诊断规范及指南进行各项诊断、治疗及新生儿疾病筛查。

有多学科联合查房和会诊工作制度和流程。

十五、小朋友保健管理

（一）按照《小朋友保健工作规范（试行）》及有关技术规范等规定开展小朋友保健工作，有小朋友保健管理制度、工作筹划、人员职责。

（二）按本院执业范畴和业务部门设立规定开展小朋友保健服务。

建立小朋友保健服务常规及重要疾病诊断常规和操作规程。

能解决小朋友保健疑难问题，并予以规范治疗和指引。

（三）按照卫生计生行政部门规定，做好小朋友保健表、卡、册登记管理，并总结分析，提出对小朋友保健工作意见和建议。

十六、高危小朋友管理

（一）依照有关工作规定和技术规范，建立高危儿管理有关工作制度，明确人员职责。

（二）设立高危儿专科门诊，开展高危小朋友筛查、监测、干预及转诊服务工作，制定重要病种诊断常规，具备相应设备设施，对高危儿实行专案管理。

（三）有高危儿辨认与救治技术培训方案和筹划，并组织实行。

十七、妇女保健管理

（一）按卫生计生行政部门有关规范等规定开展妇女保健工作，有妇女保健管理制度、工作规范、工作筹划、人员职责。

（二）按本院执业范畴和业务部门设立规定开展妇女保健服务。

建立妇女保健服务常规及重要疾病诊断常规和操作规程。

能解决妇女保健疑难问题，并予以规范治疗和指引。

（三）按照卫生计生行政部门规定，有妇女保健各种工作登记，定期总结分析，提出对妇女保健服务工作意见和建议。

十八、筹划生育技术服务管理

（一）执行卫生计生行政部门关于筹划生育技术服务规范。

有筹划生育技术服务质量与安全管理制度并贯彻。

（二）禁止非医学需要胎儿性别鉴定和选取性别人工终结妊娠。

（三）有筹划生育技术服务诊断常规和操作规程，有筹划生育并发症解决常规，定期对医务人员进行培训。

（四）有筹划生育技术服务有关信息登记、记录和上报工作制度，并有专人负责。

十九、妇女小朋友营养保健管理

（一）按照关于工作规范、技术规范开展妇女小朋友营养保健工作。

建立妇女小朋友营养保健服务转介机制和流程。

（二）提供营养评价、膳食营养征询指引服务。

有“住院患者各类膳食适应证和膳食应用原则”，能提供满足治疗需求膳食。

（三）对妊娠期糖尿病孕妇、更老年期妇女、早产儿、低出生体重儿、营养不良和单纯性肥胖小朋友等妇女小朋友营养性疾病重点人群建立专案，进行诊断、干预评估和追踪随访，并提供个性化营养健康教诲。

二十、妇女小朋友心理保健管理

（一）按照关于工作规范、技术规范开展妇女小朋友心理保健工作。

建立妇女小朋友心理保健服务转介机制和流程。

（二）提供小朋友心理行为发育异常筛查和妇女小朋友心理疾病辨认、心理征询、心理行为异常康复指引和基本干预训练、心理健康增进等服务。

（三）对更年期综合症、产后抑郁、小朋友智力发育障碍、运动发育障碍、小朋友孤单症患者等重点人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化心理健康教诲。

二十一、妇女小朋友康复治疗管理

（一）按照关于工作规范、技术规范开展妇女小朋友康复治疗工作。

建立妇女小朋友康复治疗服务转介机制和流程。

（二）对妇女产后、盆底功能障碍和发育异常小朋友等提供康复治疗前评估、康复治疗方案、康复治疗和指引、治疗效果评估。

（三）对妇女产后、盆底功能障碍和小朋友脑瘫等重点人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化康复治疗健康教诲。

二十二、妇女小朋友中医服务管理

（一）按照关于工作规范、技术规范，设立中医诊断科室，开展妇女小朋友中医医疗保健服务。

（二）有中医诊断规范，为妇女小朋友提供具备中医特色诊断服务、特色护理、康复和健康指引等服务。

（三）将中医药服务理念和办法融入到妇女小朋友医疗保健服务中，建立妇女小朋友中医医疗保健服务转介机制和流程。

（四）中药房设立符合《医院中药房基本原则》；设立中药煎药室，符合《医疗机构中药煎药室管理规范》等规定。

二十三、手术治疗管理

（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权机制，建立医师技术操作及手术档案，为定期手术医师资格和能力评价与再授权提供根据。

（二）有患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊断规范制定诊断和手术方案，根据患者病情变化和再评估成果调节诊断方案，均应记录在病历中。

（三）患者手术前知情批准涉及术前诊断、手术目和风险、手术方式、与否输血、抗菌药物使用、高值耗材使用与选取，以及其她可选取诊断办法等。

（四）建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理办法，保障急诊手术及时与安全。

（五）手术全过程状况和术后注意事项及时、精确地记录在病历中；手术离体组织必要做病理学检查，明确术后诊断。

（六）做好患者手术后治疗、观测与护理工作，并记录在相应医疗文书中。

（七）有“非筹划再次手术”监测、因素分析、反馈、整治和控制体系。

二十四、麻醉管理

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制。

（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗筹划/方案，风险评估成果记录在病历中。

（三）患者麻醉前知情批准，涉及麻醉方式选取，麻醉中、麻醉后也许发生意外和并发症及其她也许选取。

（四）实行麻醉操作全过程必要记录于病历/麻醉单中。

（五）有麻醉后复苏室，管理办法到位，实行规范全程监测，记录麻醉后患者恢复状态，防范麻醉并发症办法到位。

（六）建立分娩镇痛、术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗管理规范与程序，能有效执行。

（七）建立麻醉科与输血科有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

（八）科室质量与安全管理小组能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来保证患者麻醉安全，定期评价服务质量，增进持续改进，保证患者麻醉安全。

二十五、医院感染管理

（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章规定，并与本院功能任务及医疗保健服务相匹配。

（二）按照《医院感染监测规范》监测重点环节、重点人群、高危险因素及手术室、产房、母婴同室病房、新生儿病房等，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。

（三）执行手卫生规范，实行依从性监管与改进活动。

（四）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实行监管与改进活动。

（五）有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应理解其前五位医院感染病原微生物名称及耐药率。

（六）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则》规定；隔离工作符合《医院隔离技术规范》规定；医务人员能获得并对的使用符合国标消毒与防护用品；重点部门、重点部位管理符合规定。

（七）按照《医疗废物管理条例》规定，规范解决医疗废物。

（八）按照卫生计生行政部门规定上报医院感染监测信息。

二十六、感染性疾病管理

（一）依照有关法规及辖区卫生计生行政部门规定设立感染性疾病科/发热门诊/肠道传染病门诊等部门，其建筑规范、医疗设备设施和人员符合国家关于规定。

（二）贯彻传染病预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及关于部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与解决以及有关控制传播办法。

（三）为医务人员提供符合国标消毒与防护用品，依照原则防止原则，采用原则防护办法。

（四）有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。

（五）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能培训与传染病处置演习，做好院内及责任区域内防止传染病健康教诲工作。

二十七、医技质量安全管理

（一）药事管理工作和药学部门设立以及人员配备符合国家有关法律、法规及规章制度规定；建立与完善本院药事管理组织和药学部门。

（二）加强药剂管理，规范药物采购、储存、调剂、制剂，保障药物供应和基本药物优先使用。

（三）麻醉药物、精神药物、医疗用毒性药物、放射性药物等“特殊管理药物”以及终结妊娠药物、促排卵药物、抗菌药物使用合理，管理规范。

（四）医师按照《处方管理办法》规定开具处方，护士抄（转）录取药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，开展处方点评和药物安全性监测工作，增进合理用药。

（五）配备临床药师，参加临床药物治疗，提供用药征询服务，加强质量控制，增进合理用药。

（六）临床检查部门符合《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增检查实验室管理办法》等有关管理规定，服务项目满足临床诊断需要，能提供24小时急诊检查服务。

制定相应制度、流程和原则操作规程，并遵循实行。

开展室内质控和参加室间质评，保证检查成果精确性。

（七）病理科符合《病理科建设与管理指南（试行）》规定，服务项目满足临床诊断需要。

制定相应制度、流程、诊断常规和原则操