冠心病.docx
《冠心病.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
冠心病
[冠心病]心肌缺血及梗死部位的犯罪血管心电图定位诊断经验谈
心肌缺血及梗死部位的犯罪血管心电图定位诊断经验谈
临床中，体表心电图导联在透壁性心肌缺血较心内膜下心肌缺血诊断上更有用．一般ＳＴ段抬高拌或不拌Ｔ波直立增加，出现于１个或多个心前区导联Ｖ１－Ｖ６和Ｉ avl导联，提示急性前壁透壁性心肌缺血；出现Ｖ１－Ｖ３提示前间壁心肌缺血；出现Ｖ４Ｖ６提示心尖或侧壁心肌缺血；２３ avf提示下壁；出现右侧心前区导联提示右心室缺血，如Ｖ４ＲＳＴ段抬高．
后壁心肌梗死时，心电图ＳＴ段抬高见于心脏后方的电极导联，如食道电极导联或Ｖ７－Ｖ９导联，提示右冠状动脉或左回旋支冠状动脉病变．上述血管病变也可引起心室下壁和后壁心肌的同时损伤，并能从Ｖ１－Ｖ３导联ＳＴ段的下移间接识别．心前导联ＳＴ段的同时下移是左回旋支闭塞的敏感性标志，但心前导联ＳＴ段下移的缺如并不能排除左回旋支是犯罪血管的可能．Ｖ３导联ＳＴ段下移和３导联ＳＴ段抬高的比值对识别相关梗死血管价值很大，Ｖ３／３的ＳＴ比值＞１．２用以诊断左回旋支闭塞的敏感性为８４％，特异性９５％；这一比值小于０．５是，右冠状动脉闭塞的敏感性特异性为９１％．
下壁心梗时，ＳＴ段抬高的幅度３导联超过２导联，特别是拌有Ｖ１ＳＴ段抬高和Ｉ导联ＳＴ段下移时，强烈提示右冠状动脉的近端和中段闭塞．当ＳＴ抬高的幅度３导联和２导联相等时提示左回旋支闭塞．
右侧心前导联ＳＴ段抬高，特别是在Ｖ４Ｒ导联，提示右冠状动脉有损伤，并与右冠状动脉近端闭塞密切相关．
前壁心肌梗死时， avR导联ST段抬高，出现完全性右束支传导阻滞，拌有Ｖ５导联ＳＴ段下移和Ｖ１导联ＳＴ段抬高超过２．５mm，强烈提示左前降支近端第一间隔支附近的闭塞；Ｖ４－Ｖ６导联出现异常Ｑ波亦与左前降支近段闭塞密切相关． avL导联出现异常Ｑ波提示左前降支近端至第一对角支之间发生闭塞；ＳＴ段抬高或ＳＴ段压低时，下壁导联ＳＴ段下移＞１mm拌ＡＶＬ导联ＳＴ段持续抬高提示左前降支近段闭塞．
avＲ导联ＳＴ段抬高超过或等于Ｖ１导联的ＳＴ段抬高时，有助于急性左主干冠状动脉闭塞的诊断．
当ＳＴ段缺血抬高成为急性心肌梗死的早期心电图改变时，典型的演变过程为其数小时至数天相同导联的Ｔ波倒置，有时出现Ｑ波．Ｔ波倒置与心肌的动作电位时程延长有关，并拌有Ｑ－Ｔ间期延长．Ｔ波倒置可持续数天或数周，甚至终生．心肌梗死的程度是Ｔ波演化的重要决定因素．出现Ｑ波的导联Ｔ波持续倒置超过１年提示透壁梗死区全部心肌纤维化，出现Ｑ波的导联Ｔ波直立提示非透壁性心肌已有成活．
收藏分享评分
低年资医生千万记住，要养成指南指导的规范化治疗习惯
心版欢迎您的到来
电子病历模板下载，就去
回复引用
订阅报告TOP
renyouwang
∙发短消息
∙加为好友
renyouwang当前离线
UID
304907
帖子
2175
精华
0
积分
2288
金币
5257
贡献值
113
在线时间
993小时
注册时间
2005-1-30
最后登录
2010-8-22
好医生博士
帖子
2175
精华
0
积分
2288
金币
5257
贡献值
113
2#
发表于2010-8-1114:
55|只看该作者
心肌缺血及梗死部位的犯罪血管心电图定位诊断经验谈---verygood
生存，学习，永恒！
座佑铭
病历书写软件首选易迅电子病历，模板真正规范好用
回复引用
报告TOP
renyouwang
∙发短消息
∙加为好友
renyouwang当前离线
UID
304907
帖子
2175
精华
0
积分
2288
金币
5257
贡献值
113
在线时间
993小时
注册时间
2005-1-30
最后登录
2010-8-22
好医生博士
帖子
2175
精华
0
积分
2288
金币
5257
贡献值
113
3#
发表于2010-8-1115:
05|只看该作者
本帖最后由renyouwang于2010-8-1115:
07编辑
心肌梗死相关动脉的判断
1.间隔前壁心肌梗死的相关动脉
胸前V1、V2导联面对左室间隔的前部,该部位还含有希氏束和束支。
由冠脉左前降支的间隔支供血如果梗死部位局限在间隔前部,则心电图改变只表现在V1、V2导联,梗死相关动脉为间隔支（图1点）,如果整个左室前壁都受累,则心电图的改变将扩大到V3、V4导联,梗死相关动脉是前降支的间隔支发出之前（图1B点）。
2.前壁梗死的相关动脉
胸前V3、V4导联面对左室前壁,该部位由左前降支供血。
前壁V3、V4部位心肌梗死时,其相关病变冠脉为左前降支的中部（A点）,但前壁受累时的心梗常不仅局限在这一范围,例如,间隔支受累时,则会发生间隔及前壁的梗死（V1～V4导联）,其病变的相关动脉为左前降支的C点部位。
前侧壁心梗时,其病变的部位可能是前降支的B点部位。
3.侧壁心梗的相关动脉
Ⅰ、aVL、V5和V6导联面对左室的侧壁,侧壁主要由回旋支、前降支和右冠脉的分支供血。
当侧壁心梗发生时,其相关病变的动脉可能是图A标出的回旋支近端,对角支及前降支的近端病变（B）。
4.下壁心梗的相关动脉
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联面对左室下壁,多数病人该部位心肌由右冠脉的后降支和左室后支供血（右优势型）。
右冠脉的锐缘支发出前闭塞时（图A的A点）可引起下壁和右室梗死,当锐缘支分出后闭塞时引起单纯的下壁梗死（图A的B点）。
而对冠脉左优势型的患者,该部位由回旋支形成的后降支供血,单纯下壁梗死时,相关动脉为后降支（图B的B点）。
当回旋支近端闭塞时可引起侧壁、正后壁及下壁心梗（图B的A点）。
5.正后壁心梗的相关动脉
多数病人左室正后壁由回旋支供血,部分病人由右冠脉供血或由右冠与回旋支共同供血。
因标准12导联中没有导联面对左室正后壁,因此,左室正后壁的心梗需要依靠面对正后壁的附加V7、V8、V9导联而获诊断,而且正后壁急性心梗的标志性改变包括这些导联上的ST段抬高。
当冠脉综合征病人12导联心电图改变仅有V1～V4导联的ST段压低时,应当加做V7～V9导联以判断是否存在正后壁心梗的可能。
如果正后壁导联的探查电极不易放置时,应当注意是否前壁导联存在对应性改变,正后壁心梗时,常在V1、V2导联（很少波及V3导联）出现高R波和ST段压低。
右冠优势型的患者,右冠脉近端闭塞时可同时引起下壁及正后壁梗死,左冠优势型时,钝缘支是大多数孤立性正后壁心梗的罪犯动脉。
6.右室梗死的相关动脉
心电图出现下壁心梗改变时,应当注意是否同时伴发了右室梗死。
常用右侧胸导联观察右室。
右胸导联电极的位置与标准胸导联的位置一致,只是都位于胸壁的右侧。
这些导联能直接观察右室的除极波,右室梗死时能引起这些导联的ST段抬高。
如果时间不允许加做6个右侧胸导联心电图时,则加做V4R导联心电图。
当右冠脉在锐缘支发出前的近端发生闭塞时,将同时引起下壁和右室梗死（A点）,
当右冠脉的锐缘支起始部闭塞时,能引起孤立性右室梗死（B点）。
右室梗死的相关动脉
经心电图推测心梗相关动脉的评价
诊断冠脉病变的定性、定量的金标准为冠脉造影。
但心电图不失为一项重要的评估方法。
对于多数急性心梗患者,根据心电图改变的图形特征及出现的导联能够推测出冠脉闭塞的部位,并能根据心电图的演变及特征推测出冠脉闭塞后的病理生理转归。
但这一评估方法毕竟是一种间接的方法,受到多种因素的影响。
不少部位的心肌由双重冠脉供血,某支冠脉严重阻塞甚至闭塞时产生的影响,不仅决定于闭塞血管的大小,闭合的程度、闭合的时间,还决定于侧支循环的多少,是否存在多支病变等。
此外,患者的体型不同,心脏在胸腔内的位置也有相对的变化,也会影响到心脏与心电图探查电极的相对位置,进而影响心电图对相关动脉的判断。
还有一个十分关键的问题是:
不同的病人其冠状动脉的优势型不同,同一部位的心梗对冠脉优势型不同的人相关动脉可能截然不同,而临床和心电图医生获得患者冠造资料前,根本无法得知该患者属于右优势型还是左优势型。
无疑这些问题的存在都会给相关动脉的心电图判断带来一定困难。
1.间隔前壁心肌梗死的相关动脉.JPG（179.86KB）
下载次数:
3
2010-8-1115:
07
2.前壁梗死的相关动脉.JPG（179.58KB）
下载次数:
3
2010-8-1115:
07
3.侧壁心梗的相关动脉.JPG（155.66KB）
下载次数:
3
2010-8-1115:
07
4.下壁心梗的相关动脉.JPG（169.04KB）
下载次数:
3
2010-8-1115:
07
5.正后壁心梗的相关动脉.jpg（189.26KB）
下载次数:
3
2010-8-1115:
07
生存，学习，永恒！
座佑铭
如何提高医生工作效率，答案就在易迅电子病
回复引用
报告TOP
bqg2006
∙发短消息
∙加为好友
bqg2006当前在线
山城小医
UID
381273
帖子
10681
精华
68
积分
11579
金币
64001
贡献值
898
来自
辽宁
在线时间
2352小时
注册时间
2006-11-25
最后登录
2010-8-22
好医生超级版主
山城小医
帖子
10681
精华
68
积分
11579
金币
64001
贡献值
898
4#
发表于2010-8-1117:
52|只看该作者
不错的资源，谢谢提供！
欢迎您光临临床一区
临床医生写病历，就用易迅EMR
回复引用
报告TOP
bqg2006
∙发短消息
∙加为好友
bqg2006当前在线
山城小医
UID
381273
帖子
10681
精华
68
积分
11579
金币
64001
贡献值
898
来自
辽宁
在线时间
2352小时
注册时间
2006-11-25
最后登录
2010-8-22
好医生超级版主
山城小医
帖子
10681
精华
68
积分
11579
金币
64001
贡献值
898
5#
发表于2010-8-1117:
57|只看该作者
升级会员 