常用环境保护监理用表3doc.docx
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常用环境保护监理用表3doc
附件1
常用环境保护监理用表
1.地表清理与掘除检验报告表
2.取(弃)土场变更审批表
3.取(弃)土场整治恢复检验报告单
4.施工临时用地计划审批表
5.施工临时用地整治恢复检验报告单
6.施工临时用地恢复情况一览表
7.现场环境质量监测结果报告单
8.拌和场(预制场)环保设施检验报告单
9.围堰拆除申请单
10.围堰拆除检验报告单
11.工程环保事故报告单
12.工程环保事故处理方案审批表
地表清理与掘除检验报告表
项目名称:
____________________________
承包人:
合同号:
监理人:
编号:
致(监理办):
我部业于年月日至年月日完成了桩号路段地表清理与掘除施工。
请予检验。
项目环境负责人(签字):
年月日
项目经理(签字):
年月日
专业监理工程师意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
监理办意见:
总监理工程师(签字):
年月日
取(弃)土场变更审批表
项目名称:
____________________________
承包人:
合同号:
监理人:
编号:
致(监理办):
我单位根据工程实际情况,现需对取、弃土场的位置进行变更,请给予审批。
附件:
施工取、弃土场变更申请报告(1.工程概况;2.设计土石方调配计划及取、弃土场规划情况;3.申请变更取、弃土场周围环境概况及取、弃土石方量;4.施工期间取、弃土场拟采取的保护措施;5.施工结束后拟采取的恢复措施;6.附件:
(相关照片)
项目环境负责人(签字):
年月日
项目经理(签字):
年月日
专业监理工程师意见:
附件:
取、弃土场变更申请审查意见
专业监理工程师(签字):
年月日
监理办意见:
总监理工程师(签字):
年月日
取(弃)土场整治恢复检验报告单
项目名称:
____________________________
承包人:
____________________________合同号:
______________________
监理人:
__________________________编号:
_____________________
致(监理办):
我部业已完成取(弃)土场整治恢复。
请予检验。
附件:
项目环境负责人(签字):
年月日
项目经理(签字):
年月日
专业监理工程师意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
监理办意见:
总监理工程师(签字):
年月日
本表承包人专用,一式二份,监理人签收后归档保存。
施工临时用地计划审批表
项目名称:
____________________________
承包人:
合同号:
监理人:
编号:
单位工程名称
临时用地用途
致(监理办):
我部根据施工进展情况,现需征用施工临时用地,请给予审批。
附件:
施工临时用地计划(1.工程概况;2.临时用地位置、数量及使用计划;3.临时用地环境概况;4.施工期对周边环境的影响和拟采取的环保措施;5.使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料;6.施工结束后拟采取的恢复措施;7.附件:
相关部门审批手续、临时用地协议以及相关照片)
项目环境负责人(签字):
年月日
项目经理(签字):
年月日
专业监理工程师意见:
附件:
施工临时用地计划审查意见
专业监理工程师(签字):
年月日
监理办意见:
总监理工程师(签字):
年月日
施工临时用地整治恢复检验报告单
项目名称:
____________________________
承包人:
____________________________合同号:
______________________
监理人:
__________________________编号:
_____________________
致(监理办):
我部业已完成土地整治恢复。
请予检验。
附件:
项目环境负责人(签字):
年月日
项目经理(签字):
年月日
专业监理工程师意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
监理办意见:
总监理工程师(签字):
年月日
本表承包人专用,一式二份,监理人签收后归档保存。
施工临时用地恢复情况一览表
项目名称:
____________________________
承包人:
合同号:
监理人:
编号:
序号
临时用地名称
地点
恢复措施
备注
项目环境负责人(签字):
年月日
项目经理(签字):
年月日
现场环境质量监测结果报告单
项目名称:
____________________________
承包人:
合同号:
监理人:
编号:
工程名称
监测地点(桩号)
监测时间
年月日
监测因子
监测人员
监测方法
环境监测结果:
国家环境标准和要求:
超标原因分析及应采取的措施:
监测人员(签字):
年月日
专业监理工程师意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
监理办意见:
总监理工程师(签字):
年月日
拌和场(预制场)环保设施检验报告单
项目名称:
____________________________
承包人:
____________________________合同号:
______________________
监理人:
__________________________编号:
_____________________
致(监理办):
我部业已完成拌和场(预制场)环保临时设施的建设工作。
请予检验。
附件:
1、拌和场(预制场)环保设施检验记录
2、拌和场平面布置示意图
环境负责人(签字):
年月日
项目经理(签字):
年月日
专业监理工程师意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
监理办意见:
监理工程师(签字):
年月日
本表由承包人在开工前填报,一式二份,监理人签收后归档保存。
围堰拆除申请单
项目名称:
____________________________
承包人:
____________________________合同号:
______________________
监理人:
__________________________编号:
_____________________
致(监理办):
我部业已完成围堰拆除准备工作。
拟定于月日开始拆除。
请予批准。
附件:
1.围堰拆除技术方案及安全保障措施。
2.围堰拆除对周围环境的影响及采取的环境保护措施。
项目环境负责人(签字):
年月日
项目经理(签字):
年月日
专业监理工程师意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
监理办意见:
总监理工程师(签字):
年月日
本表承包人专用,一式二份,监理人签收后归档保存。
围堰拆除检验报告单
项目名称:
____________________________
承包人:
____________________________合同号:
______________________
监理人:
__________________________编号:
_____________________
致(监理办):
我部业已完成围堰拆除工作。
请予检验。
附件:
拆除工程数量及自检说明
项目环境负责人(签字):
年月日
项目经理(签字):
年月日
专业监理工程师意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
监理办意见:
总监理工程师(签字):
年月日
本表承包人专用,一式二份,监理人签收后归档保存。
工程环保事故报告单
项目名称:
____________________________
承包人:
合同号:
监理人:
编号:
致(监理办):
______年____月___日______时在______________部位(详见设计图纸______________),发生环保事故,报告如下:
1、问题(事故)经过及原因的初步分析:
2、造成损失及人员伤亡:
3、补救措施及初步处理意见:
待进一步调查后,再另作详细报告。
项目环境负责人(签字):
年月日
项目经理(签字):
年月日
监理办意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
总监理工程师(签字):
年月日
发包人意见:
负责人:
__________________________
抄报:
本表由承包人填报,一式四份,建设、监理、施工、设计单位各一份,重大事故报当地环保主管部门。
工程环保事故处理方案审批表
项目名称:
____________________________
承包人:
____________________________合同号:
______________________
监理人:
__________________________编号:
_____________________
致(监理办):
_______年____月____日_______时在__________部位(详见设计图纸__________),发生的污染事故,已于____月____日提出《工程环保事故报告单》。
现提出处理方案,请予审查。
附件:
1、工程环保事故详细报告
2、工程环保事故处理方案
项目环境负责人(签字):
年月日
项目经理(签字):
年月日
监理办意见:
专业监理工程师(签字):
年月日
总监理工程师(签字):
年月日
发包人意见:
负责人(签字):
年月日
抄报:
本表由承包人填报,一式四份,发包人、监理、设计、承包人各一份,重大事故报当地环保主管部门。