常用环境保护监理用表3doc.docx
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常用环境保护监理用表3doc
附件1
常用环境保护监理用表
1．地表清理与掘除检验报告表
2．取（弃）土场变更审批表
3．取（弃）土场整治恢复检验报告单
4．施工临时用地计划审批表
5．施工临时用地整治恢复检验报告单
6．施工临时用地恢复情况一览表
7．现场环境质量监测结果报告单
8．拌和场（预制场）环保设施检验报告单
9．围堰拆除申请单
10．围堰拆除检验报告单
11．工程环保事故报告单
12．工程环保事故处理方案审批表
地表清理与掘除检验报告表
项目名称：
____________________________
承包人：
合同号：
监理人：
编号：
致（监理办）：
我部业于年月日至年月日完成了桩号路段地表清理与掘除施工。
请予检验。
项目环境负责人（签字）：
年月日
项目经理（签字）：
年月日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师（签字）：
年月日
监理办意见：
总监理工程师（签字）：
年月日
取（弃）土场变更审批表
项目名称：
____________________________
承包人：
合同号：
监理人：
编号：
致（监理办）：
我单位根据工程实际情况，现需对取、弃土场的位置进行变更，请给予审批。
附件：
施工取、弃土场变更申请报告（1.工程概况；2.设计土石方调配计划及取、弃土场规划情况；3.申请变更取、弃土场周围环境概况及取、弃土石方量；4.施工期间取、弃土场拟采取的保护措施；5.施工结束后拟采取的恢复措施；6.附件：
（相关照片）
项目环境负责人（签字）：
年月日
项目经理（签字）：
年月日
专业监理工程师意见：
附件：
取、弃土场变更申请审查意见
专业监理工程师（签字）：
年月日
监理办意见：
总监理工程师（签字）：
年月日
取（弃）土场整治恢复检验报告单
项目名称：
____________________________
承包人：
____________________________合同号：
______________________
监理人：
__________________________编号：
_____________________
致（监理办）：
我部业已完成取（弃）土场整治恢复。
请予检验。
附件：
项目环境负责人（签字）：
年月日
项目经理（签字）：
年月日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师（签字）：
年月日
监理办意见：
总监理工程师（签字）：
年月日
本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。
施工临时用地计划审批表
项目名称：
____________________________
承包人：
合同号：
监理人：
编号：
单位工程名称
临时用地用途
致（监理办）：
我部根据施工进展情况，现需征用施工临时用地，请给予审批。
附件：
施工临时用地计划（1.工程概况；2.临时用地位置、数量及使用计划；3.临时用地环境概况；4.施工期对周边环境的影响和拟采取的环保措施；5.使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料；6.施工结束后拟采取的恢复措施；7.附件：
相关部门审批手续、临时用地协议以及相关照片）
项目环境负责人（签字）：
年月日
项目经理（签字）：
年月日
专业监理工程师意见：
附件：
施工临时用地计划审查意见
专业监理工程师（签字）：
年月日
监理办意见：
总监理工程师（签字）：
年月日
施工临时用地整治恢复检验报告单
项目名称：
____________________________
承包人：
____________________________合同号：
______________________
监理人：
__________________________编号：
_____________________
致（监理办）：
我部业已完成土地整治恢复。
请予检验。
附件：
项目环境负责人（签字）：
年月日
项目经理（签字）：
年月日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师（签字）：
年月日
监理办意见：
总监理工程师（签字）：
年月日
本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。
施工临时用地恢复情况一览表
项目名称：
____________________________
承包人：
合同号：
监理人：
编号：
序号
临时用地名称
地点
恢复措施
备注
项目环境负责人（签字）：
年月日
项目经理（签字）：
年月日
现场环境质量监测结果报告单
项目名称：
____________________________
承包人：
合同号：
监理人：
编号：
工程名称
监测地点（桩号）
监测时间
年月日
监测因子
监测人员
监测方法
环境监测结果：
国家环境标准和要求：
超标原因分析及应采取的措施：
监测人员（签字）：
年月日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师（签字）：
年月日
监理办意见：
总监理工程师（签字）：
年月日
拌和场（预制场）环保设施检验报告单
项目名称：
____________________________
承包人：
____________________________合同号：
______________________
监理人：
__________________________编号：
_____________________
致（监理办）：
我部业已完成拌和场（预制场）环保临时设施的建设工作。
请予检验。
附件：
1、拌和场（预制场）环保设施检验记录
2、拌和场平面布置示意图
环境负责人（签字）：
年月日
项目经理（签字）：
年月日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师（签字）：
年月日
监理办意见：
监理工程师（签字）：
年月日
本表由承包人在开工前填报，一式二份，监理人签收后归档保存。
围堰拆除申请单
项目名称：
____________________________
承包人：
____________________________合同号：
______________________
监理人：
__________________________编号：
_____________________
致（监理办）：
我部业已完成围堰拆除准备工作。
拟定于月日开始拆除。
请予批准。
附件：
1.围堰拆除技术方案及安全保障措施。
2.围堰拆除对周围环境的影响及采取的环境保护措施。
项目环境负责人（签字）：
年月日
项目经理（签字）：
年月日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师（签字）：
年月日
监理办意见：
总监理工程师（签字）：
年月日
本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。
围堰拆除检验报告单
项目名称：
____________________________
承包人：
____________________________合同号：
______________________
监理人：
__________________________编号：
_____________________
致（监理办）：
我部业已完成围堰拆除工作。
请予检验。
附件：
拆除工程数量及自检说明
项目环境负责人（签字）：
年月日
项目经理（签字）：
年月日
专业监理工程师意见：
专业监理工程师（签字）：
年月日
监理办意见：
总监理工程师（签字）：
年月日
本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。
工程环保事故报告单
项目名称：
____________________________
承包人：
合同号：
监理人：
编号：
致（监理办）：
______年____月___日______时在______________部位（详见设计图纸______________），发生环保事故，报告如下：
1、问题（事故）经过及原因的初步分析：
2、造成损失及人员伤亡：
３、补救措施及初步处理意见：
待进一步调查后，再另作详细报告。
项目环境负责人（签字）：
年月日
项目经理（签字）：
年月日
监理办意见：
专业监理工程师（签字）：
年月日
总监理工程师（签字）：
年月日
发包人意见：
负责人：
__________________________
抄报：
本表由承包人填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报当地环保主管部门。
工程环保事故处理方案审批表
项目名称：
____________________________
承包人：
____________________________合同号：
______________________
监理人：
__________________________编号：
_____________________
致（监理办）：
_______年____月____日_______时在__________部位（详见设计图纸__________），发生的污染事故，已于____月____日提出《工程环保事故报告单》。
现提出处理方案，请予审查。
附件：
1、工程环保事故详细报告
2、工程环保事故处理方案
项目环境负责人（签字）：
年月日
项目经理（签字）：
年月日
监理办意见：
专业监理工程师（签字）：
年月日
总监理工程师（签字）：
年月日
发包人意见：
负责人（签字）：
年月日
抄报：
本表由承包人填报，一式四份，发包人、监理、设计、承包人各一份，重大事故报当地环保主管部门。
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