常用环境保护监理用表3doc.docx

1、常用环境保护监理用表3doc附件1常用环境保护监理用表1地表清理与掘除检验报告表2取（弃）土场变更审批表3取（弃）土场整治恢复检验报告单4施工临时用地计划审批表5施工临时用地整治恢复检验报告单6施工临时用地恢复情况一览表7现场环境质量监测结果报告单8 拌和场（预制场）环保设施检验报告单9围堰拆除申请单10围堰拆除检验报告单11工程环保事故报告单12工程环保事故处理方案审批表地表清理与掘除检验报告表项目名称：_ _ _承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 致 （监理办） ：我部业于 年 月 日至 年 月 日完成了桩号 路段地表清理与掘除施工。请予检验。 项目环境负责人（签字）： 年 月 日项目

2、经理（签字）： 年 月 日专业监理工程师意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日监理办意见：总监理工程师（签字）： 年 月 日取（弃）土场变更审批表项目名称：_ _ _承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 致 （监理办） ：我单位根据工程实际情况，现需对取、弃土场的位置进行变更，请给予审批。 附件：施工取、弃土场变更申请报告（1.工程概况；2.设计土石方调配计划及取、弃土场规划情况；3.申请变更取、弃土场周围环境概况及取、弃土石方量；4.施工期间取、弃土场拟采取的保护措施；5.施工结束后拟采取的恢复措施；6.附件：（相关照片）项目环境负责人（签字）： 年 月 日项目经理（签字）： 年 月

3、日 专业监理工程师意见：附件：取、弃土场变更申请审查意见 专业监理工程师（签字）： 年 月 日监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日取（弃）土场整治恢复检验报告单项目名称：_ _ _承包人：_ _ _合同号：_ 监理人：_ 编 号：_ 致 （监理办） ： 我部业已完成 取（弃）土场整治恢复。请予检验。附件：项目环境负责人（签字）： 年 月 日项目经理（签字）： 年 月 日专业监理工程师意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日监理办意见：总监理工程师（签字）： 年 月 日本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。施工临时用地计划审批表项目名称：_ _ _承包人： 合同号： 监理

4、人： 编 号： 单位工程名称临时用地用途致 （监理办） ： 我部根据施工进展情况，现需征用施工临时用地，请给予审批。 附件：施工临时用地计划（1.工程概况；2.临时用地位置、数量及使用计划；3.临时用地环境概况；4.施工期对周边环境的影响和拟采取的环保措施；5.使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料；6.施工结束后拟采取的恢复措施；7.附件：相关部门审批手续、临时用地协议以及相关照片）项目环境负责人（签字）： 年 月 日项目经理（签字）： 年 月 日专业监理工程师意见：附件：施工临时用地计划审查意见 专业监理工程师（签字）： 年 月 日监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日施

5、工临时用地整治恢复检验报告单项目名称：_ _ _承包人：_ _ _合同号：_ 监理人：_ 编 号：_ 致 （监理办） ： 我部业已完成 土地整治恢复。请予检验。附件：项目环境负责人（签字）： 年 月 日项目经理（签字）： 年 月 日 专业监理工程师意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日监理办意见：总监理工程师（签字）： 年 月 日 本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。施工临时用地恢复情况一览表项目名称：_ _ _承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 序号临时用地名称地点恢复措施备注项目环境负责人（签字）： 年 月 日项目经理（签字）： 年 月 日现场环境质量监测结果报告单项目

6、名称：_ _ _承包人： 合同号： 监理人： 编 号： 工程名称监测地点（桩号）监测时间年 月 日监测因子监测人员监测方法环境监测结果：国家环境标准和要求： 超标原因分析及应采取的措施： 监测人员（签字）： 年 月 日专业监理工程师意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日监理办意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 拌和场（预制场）环保设施检验报告单项目名称：_ _ _承包人：_ _ _合同号：_ 监理人：_ 编 号：_ 致 （监理办） ： 我部业已完成 拌和场（预制场）环保临时设施的建设工作。请予检验。附件：1、拌和场（预制场）环保设施检验记录2、拌和场平面布置示意图环境负责人（签字

7、）： 年 月 日项目经理（签字）： 年 月 日专业监理工程师意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日监理办意见：监理工程师（签字）： 年 月 日 本表由承包人在开工前填报，一式二份，监理人签收后归档保存。围堰拆除申请单项目名称：_ _ _承包人：_ _ _合同号：_ 监理人：_ 编 号：_ 致 （监理办） ： 我部业已完成 围堰拆除准备工作。拟定于 月 日开始拆除。请予批准。附件：1.围堰拆除技术方案及安全保障措施。2.围堰拆除对周围环境的影响及采取的环境保护措施。项目环境负责人（签字）： 年 月 日项目经理（签字）： 年 月 日专业监理工程师意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日 监理

8、办意见：总监理工程师（签字）： 年 月 日本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。围堰拆除检验报告单项目名称：_ _ _承包人：_ _ _合同号：_ 监理人：_ 编 号：_ 致 （监理办） ： 我部业已完成 围堰拆除工作。请予检验。附件：拆除工程数量及自检说明项目环境负责人（签字）： 年 月 日项目经理（签字）： 年 月 日专业监理工程师意见：专业监理工程师（签字）： 年 月 日监理办意见：总监理工程师（签字）： 年 月 日本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。工程环保事故报告单项目名称：_ _ _承包人： 合 同 号： 监理人： 编 号： 致 （监理办） ：_年_月_ _日

9、_时在_部位（详见设计图纸_），发生环保事故，报告如下：1、问题（事故）经过及原因的初步分析：2、造成损失及人员伤亡：、补救措施及初步处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告。项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日监理办意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 年 月 日发包人意见： 负责人： _抄报：本表由承包人填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报当地环保主管部门。工程环保事故处理方案审批表项目名称：_ _ _承包人：_ _ _合同号：_ 监理人：_ 编 号：_ 致 （监理办） ：_年_月_日_时在_ _部位（详见设计图纸_），发生的污染事故，已于_月_日提出工程环保事故报告单。现提出处理方案，请予审查。附件：1、工程环保事故详细报告2、工程环保事故处理方案 项目环境负责人（签字）： 年 月 日 项目经理（签字）： 年 月 日监理办意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 总监理工程师（签字）： 年 月 日发包人意见： 负责人（签字）： 年 月 日抄报：本表由承包人填报，一式四份，发包人、监理、设计、承包人各一份，重大事故报当地环保主管部门。