医疗机构申请注销工作模板.docx
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医疗机构申请注销工作模板
医疗机构申请注销登记工作模板
2014年**月**日
医疗机构申请注销登记工作流程
1、医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请注销登记注册书》；
2、行政许可事项受理通知书/不予行政许可决定告知书。
（卫生行政部门出具）；
3、申请注销的原因和理由；
4、提供材料真实有效承诺书；
5、准予行政许可事项决定书（卫生行政部门出具）；
6、《医疗机构执业许可证》正副本复印件及原件。
1、医疗机构申请注销登记注册书
（模板）
医疗机构名称 天津河北***医院 （章）
登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）***************
法定代表人张**
（主要负责人） 李** （章）
申请日期 **** 年 ** 月 ** 日
中华人民共和国卫生部制
附表7－1
（一）主要事项登记
名 称
天津河北***医院
地 址
河北区***号
所有制形式
私有
登记号（医疗机构代码）***************
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行
****银行
开户银行帐号
***************
医疗机构
申请注销
登记理由
注销原因
法定代表人（负责人）签字：
张**（手签）
年 月 日
上级
主管
部门
意见
年 月 日（章）
附表7－2
（二）提交文件、证件及送交公章
办理
注销
登记
提交
文件
证件
相关文件****
医疗
机构
送交
许可证
副本
公章
情况
登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
****************
印模：
公章
送件人签字：
张**（手签） 收件人签字：
年 月 日
备注
附表7－3
（三）受理、审查、核准注销登记
受理
人员
意见
受理通知书编号：
签字：
年 月 日
审查
人员
意见
签字：
年 月 日
主审人
意 见
签字：
年 月 日
主管领
导意见
签字：
年 月 日
局 长
核 批
签字：
年 月 日
附表7－4
（四）归档和公告情况
文件、证
件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年 月 日
注销医疗
机构公告
刊登情况
公 章
销 毁
情 况
销毁执行人：
___________,___________
销毁日期 年 月 日
备注
对符合条件的下达行政许可事项受理通知书
编号:
2、行政许可事项受理通知书
天津河北**医院：
你（单位/个人）于**年**月**日申请办理的___注销医疗机构__事项，属于医疗卫生行政许可事项，符合法定形式，现予以受理。
依法将在二十个工作日内作出行政许可决定。
申办人签字：
张**
受理人：
****联系电话：
131********
河北区卫生局（盖章）
**年**月**日
对不符合条件的下达不予行政许可决定告知书
编号：
不予行政许可决定告知书
天津河北**医院：
你（单位/个人）于**年**月**日申请办理的_注销医疗机构___事项，属于医疗卫生事项，经审核，不予行政许可。
理由如下：
1.申请材料不齐全□（选填）
2.申请材料存在隐瞒、作假情况□
3.不符合医疗机构设置基本标准□
4.限期整改期间□
5.法律、法规规定的其它情形□
6.不符合河北区医疗资源配置要求□
你（单位/个人）享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
申办人签字：
张**
受理人：
****联系电话：
131********
河北区卫生局（盖章）
**年**月**日
3、申请注销的原因和理由
4、承诺书
天津市河北区卫生局：
我天津河北**医院（门诊部、诊所）
现从事医疗活动的场所是租赁使用（或自主产权），我已经认真阅读了医疗机构卫生许可申请须知，并已具备了申请条件，我所提交的资料、文件、证件合法、真实、有效。
如果由此而发生的一切法律后果均由我单位或法定代表人自行承担。
申请单位或法定代表人签章：
张**
****年**月**日
对审查符合条件的下达准予行政许可事项决定书
编号：
5、准予行政许可事项决定书
天津河北**医院：
你（单位/个人）于**年**月**日，向本机关提出的
注销医疗机的申请，经审查，该申请复核法定条件、标准，根据
的规定，本行政机构决定准予贵单位行政许可。
受理人：
****联系电话：
131*******
河北区卫生局（盖章）
**年**月**日
6、《医疗机构执业许可证》正副本复印件及原件
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