临床科护士长手册修改稿doc.docx
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临床科护士长手册修改稿doc
填表说明
一、手册一律用蓝黑墨水填写，不达标项目均用“红笔”填写，每月25日前完成，30日前上交护理部。
二、护士岗位职责考核扣分标准同相应表格的扣分标准，将所有项目得分汇总，将平均分填写栏内。
三、主要存在的问题是指普遍存在的问题和有安全隐患的个性问题等。
四、关于主要存在问题的原因分析，在相应的栏内打“√”即可。
□责任心不强
□无相关质量标准等
□无相关制度、职责、应急预案
□相关质量标准不熟练或不了解
□相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解
□护士数量不够
□其它：
具体说明
五、关于整改措施，应针对原因提出并落实，在相应的栏内打“√”即可。
□扣质量分多少
□制定相关质量标准等
□制定相关制度、职责、应急预案
□培训相关质量标准几次，考核几次
□培训相关制度、职责、应急预案等几次，考核几次
□增加护士数量
□其它：
具体说明
护理工作指标汇总………………………………………………………………………….………………….....……………………….……...
（1）
护理质量评价汇总…………………………………………………………………………………………………………………..….………..
（2）
护士综合考核汇总…………………………………………………………………………………………..….….…..………………………....（7）
护士素质评价标准及评价记录…………………………………………………………………………………………………….………..…...（8）
病区管理质量评价标准及评价记录…………………………………………………………………………………………………...……….（10）
特一护、基础护理质量评价标准及评价记录………………………………………………….…….………..……………………..……….（12）
护理文书质量评价标准及评价记录…………………………………………………………………….….…..…..……………………….….（14）
消毒隔离质量评价标准及评价记录…………………………………………………………………….…..………………………...….…….（16）
急救物品质量评价标准及评价记录………………………………………………………………………………………………....….…….（18）
健康教育质量评价标准及评价记录…………………………………………………………………………………………….……….….….（20）
护理带教质量评价标准及评价记录………………………………………………………………………………………………….….……..（22）
“三基”考核成绩记录…………………………………………………………………….……….………………………….………..……….（24）
护士岗位职责考核记录…………………………………………………………………………….…..…………………………….…………（25）
业务学习记录………………………………………………………………………………………………………………………….….……..（26）
护理查房记录…………………………………………………………………………………………………………………………..………..（27）
护理会议记录…………………………………………………………………………………..…………………………………….………….（28）
随科主任查房记录……………………………………………………………………………………………………………….……………...（30）
工休会记录…………………………………………………………………………………………………………………………….…….…..（32）
护理工作量统计…………………………………………………………………………………….……………………………….………..…（33）
备注栏……………………………………………………………………………………………………………………………….……….…..（34）
护理查房：
每月一次。
护理质量管理组织
一、护理质量管理组织结构
院级护理质量管理组织（二级）护理质量管理委员会（责任人：
主管院长）
↓
护理部（责任人：
护理部主任）
↓
科级护理质量管理组织（一级）护理质量管理小组（责任人：
护士长）
↓
护理人员
二、护理质量管理小组职责
1.组织科内护理人员学习护理质量标准并实施。
2.组织科内护理质量控制过程中计划、实施、检查、评价及持续改进。
3.负责科内护理缺陷、投诉、纠纷等的定性及处理。
4.负责科内修订、完善护理工作流程、专科疾病护理常规、护理质量管理目标等。
三、护理质量管理小组组成
组长：
副组长：
成员：
护理工作指标汇总
序号
项目
应达合格率
实达合格率
序号
项目
应达合格率
实达合格率
1
健康教育知晓率
≥80%
17
护理事故发生数
0
2
健康教育指导率
≥90%
18
压疮发生数
0
3
电话回访满意度
≥90%
19
有效投诉
0
4
出院患者满意度
＞90%
20
跌倒
0
5
护理措施到位率
＞90%
21
坠床
0
6
住院患者满意度
＞95%
22
烫伤
0
7
特护、一级护理合格率
≥95%
23
8
基础护理合格率
≥95%
24
9
消毒隔离合格率
≥95%
25
10
病区管理合格率
≥95%
26
11
护理文书合格率
≥95%
27
12
护士长管理合格率
≥95%
28
13
三基考核人数占总人数
≥95%
29
14
三基考核合格率
100%
30
15
急救物品完好率
100%
31
16
医疗器械消毒灭菌合格率
100%
32
备注
1.三基考核：
理论80分，操作85分为合格；首次合格率应达90%以上。
2.星级护士：
1
护理质量评价汇总
评价内容
合格率
主要存在的问题
主要原因
整改措施
追踪结果
追踪人
护士素质
□责任心不强
□无相关质量标准
□无相关制度、职责、应急预案
□相关质量标准不熟练或不了解
□相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解
□护士数量不够
□其它：
具体说明
□扣质量分多少
□制定相关质量标准
□制定相关制度、职责、应急预案
□培训相关质量标准几次，考核几次
□培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次
□增加护士数量
□其它：
具体说明
病区管理
□责任心不强
□无相关质量标准
□无相关制度、职责、应急预案
□相关质量标准不熟练或不了解
□相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解
□护士数量不够
□其它：
具体说明
□扣质量分多少
□制定相关质量标准
□制定相关制度、职责、应急预案
□培训相关质量标准几次，考核几次
□培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次
□增加护士数量
□其它：
具体说明
特、一护
基础护理
□责任心不强
□无相关质量标准
□无相关制度、职责、应急预案
□相关质量标准不熟练或不了解
□相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解
□护士数量不够
□其它：
具体说明
□扣质量分多少
□制定相关质量标准
□制定相关制度、职责、应急预案
□培训相关质量标准几次，考核几次
□培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次
□增加护士数量
□其它：
具体说明
2
护理质量评价汇总
评价内容
合格率
主要存在的问题
主要原因
整改措施
追踪结果
追踪人
护理文书
□责任心不强
□无相关质量标准
□无相关制度、职责、应急预案
□相关质量标准不熟练或不了解
□相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解
□护士数量不够
□其它：
具体说明
□扣质量分多少
□制定相关质量标准
□制定相关制度、职责、应急预案
□培训相关质量标准几次，考核几次
□培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次
□增加护士数量
□其它：
具体说明
消毒隔离
□责任心不强
□无相关质量标准
□无相关制度、职责、应急预案
□相关质量标准不熟练或不了解
□相关相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解
□护士数量不够
□其它：
具体说明
□扣质量分多少
□制定相关质量标准
□制定相关制度、职责、应急预案
□培训相关质量标准几次，考核几次
□培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次
□增加护士数量
□其它：
具体说明
急救物品
□责任心不强
□无相关质量标准
□无相关制度、职责、应急预案
□相关质量标准不熟练或不了解
□相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解
□护士数量不够
□其它：
具体说明
□扣质量分多少
□制定相关质量标准
□制定相关制度、职责、应急预案
□培训相关质量标准几次，考核几次
□培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次
□增加护士数量
□其它：
具体说明
3
护理质量评价汇总
评价内容
合格率
主要存在的问题
主要原因
整改措施
追踪结果
追踪人
健康教育
□责任心不强
□无相关质量标准
□无相关制度、职责、应急预案
□相关质量标准不熟练或不了解
□相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解
□护士数量不够
□其它：
具体说明
□扣质量分多少
□制定相关质量标准
□制定相关制度、职责、应急预案
□培训相关质量标准几次，考核几次
□培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次
□增加护士数量
□其它：
具体说明
护理带教
□责任心不强
□无相关质量标准
□无相关制度、职责、应急预案
□相关质量标准不熟练或不了解
□相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解
□护士数量不够
□其它：
具体说明
□扣质量分多少
□制定相关质量标准
□制定相关制度、职责、应急预案
□培训相关质量标准几次，考核几次
□培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次
□增加护士数量
□其它：
具体说明
“三基”
考核
□责任心不强
□无相关质量标准
□无相关制度、职责、应急预案
□相关质量标准不熟练或不了解
□相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解
□护士数量不够
□其它：
具体说明
□扣质量分多少
□制定相关质量标准
□制定相关制度、职责、应急预案
□培训相关质量标准几次，考核几次
□培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次
□增加护士数量
□其它：
具体说明
4
护理质量评价汇总
评价内容
合格率
主要存在的问题
主要原因
整改措施
追踪结果
追踪人
岗位职责
□责任心不强
□无相关质量标准
□无相关制度、职责、应急预案
□相关质量标准不熟练或不了解
□相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解
□护士数量不够
□其它：
具体说明
□扣质量分多少
□制定相关质量标准
□制定相关制度、职责、应急预案
□培训相关质量标准几次，考核几次
□培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次
□增加护士数量
□其它：
具体说明
患者
满意度
□责任心不强
□无相关质量标准
□无相关制度、职责、应急预案
□相关质量标准不熟练或不了解
□相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解
□护士数量不够
□其它：
具体说明
□扣质量分多少
□制定相关质量标准
□制定相关制度、职责、应急预案
□培训相关质量标准几次，考核几次
□培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次
□增加护士数量
□其它：
具体说明
□责任心不强
□无相关质量标准
□无相关制度、职责、应急预案
□相关质量标准不熟练或不了解
□相关制度、职责、应急预案等不熟练或不了解
□护士数量不够
□其它：
具体说明
□扣质量分多少
□制定相关质量标准
□制定相关制度、职责、应急预案
□培训相关质量标准几次，考核几次
□培训相关制度、职责、应急预案几次，考核几次
□增加护士数量
□其它：
具体说明
5
护理质量评价汇总
评价内容
数量
一般缺陷
严重缺陷
备注
护理缺陷
护理投诉
护理纠纷
输血、输液反应
数量
输血反应
输液反应
备注
褥疮记录
数量
院内
院外
备注
论文
数量
省级
国家级
市级
会议交流
备注
实习进修
数量
实习
进修
备注
6
护士综合考核汇总
项目
姓名
素质考核
20分
岗位职责
60分
三基考核
20分
奖励分
惩罚分
出勤天数
总得分
备注
7
护士素质评价标准
序号
考核项目
项次
1
仪表仪态
（15）
着装整洁，衣、裤、鞋、帽符合要求（发不过肩，衣裙不外露，穿护士鞋，佩戴胸牌等）2
3
2
淡妆上岗，不戴戒指、手镯、脚链等饰物3，不留长指甲及涂指甲油2
6
3
工作期间站、坐、行走按行为规范执行2，不吃零食2，不会客2
6
4
职
业
道
德
（40）
尊重关爱患者，不与患者争吵2，无投诉5
8
5
遵守保护性医疗制度2，保护患者隐私2
4
6
不迟到、早退、服从院、科领导安排2，不脱岗、旷工4，不私自换班2，遵守院纪院规
8
7
工作中做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）4，不让患者家属做各种技术操作4
8
8
不利用工作之便谋取私利2，不向患者索、拿、卡、要或接受患者礼物3
5
9
团结协助，参加集体活动，关心科室
3
10
工作区无私人物品2
2
11
尊重患者风俗习惯及宗教信仰2
2
12
专
业
素
质
（35）
严格执行各项规章制度4、岗位职责2和技术操作规程4
10
13
熟悉职责、核心制度、操作流程、应急预案等4，并认真落实
5
14
熟悉抢救物品2、科室用品位置及性能3
5
15
掌握危重患者数，做到九知道（床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、职业及信仰）
9
16
健康教育达标
2
17
基础理论2、操作、技能考核合格2（理论考试成绩80分，操作考试成绩85分）
4
18
继续
教育
（10）
按时参加院、科组织的各项学习3，读书笔记记录及时、齐全2
5
19
继续教育达到学分规定的标准
2
20
年度考核称职以上
2
21
论文要求（年）：
主管护师以上职称1篇
1
评价
方法
1.符合给相应的项次，不符合扣相应的项次
2.不全面扣相应项次的1/2
3.未标注项次的均按“1”计算
100
8
质量评价记录
日期
护士姓名
存在问题
合格项数
合格率
总合格率
9
病区管理质量评价标准
序号
考核项目
项次
1
环
境
管
理
（20）
环境整洁、安静，无异味
2
2
病区陈设统一，物品摆放有序（护士办公室、治疗室、换药室、抢救室、处置室）2，规范
4
3
护理设备安全，护理车物品齐备，治疗盘各项药物齐备适用2
4
4
有医院统一的各种护理标记（护理级别、感染、药物过敏等）2，与医嘱、一览表、床头卡一致2
4
5
推车、轮椅、氧气架等定点放置2，功能良好2
4
6
对患者、探陪人员的管理制度落实，折叠床等陪床用品及时收起
2
7
业
务
管
理
（25）
护士长每日三查房（问患者）3
3
8
护士长参加危重患者护理（问患者）5
5
9
护士排班符合病区管理需要（查病区现状及排班，重点时段不到位）2
2
10
护士长有效落实各项管理工作，有记录5
5
11
护士长、主班护士、责任护士掌握患者“九知道”（床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、职业及信仰）
10
12
药物管理
（15）
各类药物分类放置、标识清晰2，无裸放、混放2，无过期变质2
6
13
毒、麻、精神类药品“五专”管理（专人负责、专柜枷锁、专用帐册、专用处方、专册登记）5，严格交接，帐物相符
6
14
冰箱内无私人物品，有温度计监控，温度符合要求
3
15
安
全
管
理
（40）
交接班制度落实到位：
时间合理，重点突出，内容客观、真实，交接清楚，床边交接认真
5
16
常用仪器、设备定点放置、定人管理、定期检测、定时消毒、定期维修补充
5
17
常用护理操作盘（盘内物品齐全）2，定期消毒无过期物品2
4
18
抢救物品、药品实行“五定”制度2，功能良好2，分类放置、标签清晰2，帐物相符、无过期2，有记录2
10
19
注意用氧、用电安全2，有防火设备，易燃、易爆物品定点妥善保管2
5
20
护士自我防治措施得当
3
21
压疮如实上报有记录
3
22
不良事件及时上报有记录
5
评价
方法
1.符合给相应的项次，不符合扣相应的项次
2.不全面扣相应项次的1/2
3.未标注项次的均按“1”计算
100
10
质量评价记录
日期
护士姓名
存在问题
合格项数
合格率
总合格率
11
特一护、基础护理质量评价标准
序号
考核项目
项次
1
床
单
位
（20）
床头卡与病员一览表标识准确、齐全2；床旁桌上物品放置有序，床上、床下无杂物，便器、脸盆、鞋子等物品规范放置
5
2
床单位清洁、干燥、平整、无渣屑、无污迹，定期更换2
4
3
室内无异味2，呕吐物、排泄物按要求及时处理2
4
4
传呼系统性能良好、患者或家属熟练使用，及时巡回病房，及时解决患者问题2
4
5
出院、转科、死亡等终末消毒及时2，床铺符合要求
3
6
患
者
护
理
（80）
完成入院评估，患者知晓责任护士、主管医生、主任、护士长
4
7
“三短”（头发、指<趾>甲、胡须）、“六洁”（口腔、头发、皮肤、手、足、会阴）到位
头发清洁，无异味2；男患胡须符合要求2；指（趾）甲修剪及时2，皮肤清洁无血迹、便后及时清理2；床单位整洁2
10
8
口腔清洁2，置胃管者口腔清洁2，口腔护理落实2
6
9
外阴清洁2，留置尿管者每日会阴擦洗2
4
10
手术患者术区备皮干净2，操作注意患者隐私保护
3
11
协助生活不能自理或病情需要者：
饮食、饮水、大小便、翻身、叩背、排痰、擦浴或洗头等
10
12
按分级护理要求：
实施晨、晚间护理3，巡视病房2，无护理并发症5
10
13
静脉输液通畅，无渗漏2，滴速符合医嘱或病情2
4
14
置管定期更换：
有时间标识，置管固定正确，管道通畅2，氧流量相符2，吸氧装置处置合理2
8
15
监护仪器使用方法正确，物品清洁，位置合理
2
16
气管插管或切开护理符合无菌操作2，局部清洁2，吸痰装置符合要求
5
17
危重、意识障碍患者有安全措施（床档、约束带等）3，压疮防范措施到位（气垫等）3
6
18
护士长、主班护士、责任护士做到九知道（床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、职业及信仰）
6
19
专科护理观察细致，护理措施到位（按专科要求）
2
评价
方法
1.符合给相应的项次，不符合扣相应的项次
2.不全面扣相应项次的1/2
3.未标注项次的均按“1”计算
100
12
质量评价记录
日期
护士姓名
存在问题
合格项数
合格率
总合格率
13
护理文书质量评价标准
序号
考核项目
项次
1
体
温
单
（25）
眉栏、日期填写完整、无漏项，符合要求
3
2
入院、转出、手术、分娩、死亡等填写完整、清楚，无漏项
4
3
体温、脉搏连线直，颜色深浅一致，39℃以上有降温措施2，降温标识正确
5
4
体温37.5℃以上按要求次数测量2，正常后连续观察三日
3
5
34-35℃之间项目填写完整，符合要求
2
6
呼吸、大小便、出入量、血压、体重、引
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