脚手架检查验收表资料.docx
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脚手架检查验收表资料
精品文档脚手架检查验收记录表
工程名称
施工单位
验收日期
2007年月日
施工区域
高度/层
安全员
检查项目
序号
容查内检
检查结果
1
脚手架材料外观检查，必要时由搭设单位提供材料出厂合格证
2
脚手架搭设人员操作资质
3
脚手架搭设施工方案及审查批复
4
脚手架立杆处地基承载情况、平整度
5
脚手架立杆地基周围的排水措施
6
脚手架立杆下垫板、底座、扫地杆的设置
7
脚手架立杆、横杆间距及接头位置
8
脚手架联墙杆、斜撑及剪刀撑的设置
9
脚手板的铺设和绑扎
10
脚手架走道和平台的防护栏杆和挡脚板的设置
11
脚手架上人楼梯的防滑设施
12
钢扣件与杆件的联接和紧固
13
脚手架外围安全隔离网的设置
14
脚手架的标识设置
检查意见：
施工单位代表：
（签名）日年月
甲方代表：
（签名）月年日
监理公司代表：
（签名）年月日
注：
检查结果栏中，合格顶打“√”，不合格顶打“×”。
精品文档．
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施工前HSE准备工作检查确认表
编号：
工程名称
施工内容
承包商
检查时间
序号
检查检查内容检查结果人
备注
1
HSE教育培训记录
2
安全承诺”签订记录“
3
安全协议书
4
风险分析和防范措施
5
安全防护措施的准备和落实
6
作业用机具、设备的性能和符合性
7
个人防护用品的配备和符合性
8
特殊岗位职员身体健康检查记录
9
现场救护、应急设施和人员
10
特殊作业人员的资质证件
11
作业许可证的办理
12
作业环境
13
作业过程中HSE监督人员落实情况
检查结论：
□检查合格，同意施工
□检查不合格，整改后重新检查
□同意施工，但以下问题须尽快完善
监理公司代表
EPC代表
施工单位代表
精品文档．
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动土作业申请批表
申请日期：
编号：
称名项目
商承包
位土动部
开挖长度或面积
计划开始时间
内容：
批准：
经办：
审批栏
检查内容：
检查结果
合格不合格
工方案已经过审查1.施
土证已办理2.动
挖区域地面障碍物已清理3.开
开4.挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识
挖轴线已经过复测5.开
作业人员已经过安全教育并有教育记录6.
7.开挖机械及抽水机械已经过安全检查并有检查记录
）（\支撑\跳板护栏\爬梯\安8.全防护措施及防护设施已到位
会签：
监理公司：
EPC或施工单位：
年月日年月日
注：
检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。
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动土作业安全检查记录表
日期：
编号：
项目名称
承包商
动土部位
开挖长度或面积
动土作业开始时间
检查内容
检查结果
动土作业时的天气情况1
晴
阴
雨
动土作业时的地面堆截情况2
动土作业前安全班会和记录3
4动土作业前施工机具安全检查和记录（挖掘机、抽水泵）
沟槽内安全出入爬梯的数量和固定5
6放坡或支撑
7过沟跳板的数量和固定
坑、槽壁的稳定情况8
基坑内的排水情况9
10坑\槽口的围护情况
11机械开挖作业过程中的安全监护
12检查过程中不合格项的整改情况
13
14
15
16
17
18
审核人：
检查人：
注：
检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。
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狭窄空间动土作业申请、审批表
申请日期：
编号：
称目项名
承包商
部位动土
开挖长度或面积
计划开始时间
内容：
批准：
经办：
审批栏
检查内容：
检查结果
合格不合格
防护措施方案已经过审查1
2动土证已办理
3开挖区域地面障碍物已清理
开挖区域地下障碍物已经过确认并已在地面上作好标识4
5开挖轴线已经过复测
6作业人员已经过安全教育并有教育记录
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抽水机械已经过安全检查并有检查记录7
）
\护栏安全防护措施及防护设施已到位（支撑\8爬梯
会签：
监理公司负责人：
EPC、施工单位：
年月日年月日
注：
检查结果栏中，合格项打“√”，不合格项打“×”。
HSE会记录
编号：
会议时间
会议地点
主持人
会议主题
1．2．3．
参加会议的单位和名单
单位名称
人员名单
联系电话
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摘要：
记录人：
参观人员通行申请表
外来人员单位：
参观理由：
参观区域：
带车情况：
参观日期：
年月日
上午时分至时分
下午时分至时分
参观者姓名
性别
年龄
身份证号码
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相关部门负责人:
HSE管理部：
张身份证留存：
张换取通行证：
车辆临时通行申请表
姓名：
驾驶证号：
车型牌号：
身份证号码：
进场时间：
月日上午点分
下午点分
供货单位：
离场时间：
月日上午点分下午点分
货物名称：
送货单编号：
精品文档．
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是否随车携带下列物品：
剧毒品易燃品放射性物品枪枝
场内行驶路段：
随车人员记录：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
相关部门负责人：
HSE管理部：
临时车辆通行证：
发张,交还张
材料外运通行申请表
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承包商：
项不合格共查HSE检查记录项项不合格整改记录HSE共查项考核记录HSE项不合格共查项不合格奖惩记录HSE共查项项不合格施工用电检查、维修、接地阻值记录共查项项共查流量计符合要求且正常运行项不合格项
施工用水系统无跑、冒、滴、漏现象不合格项5
共查项现场排水不合格项共查现场排水系统畅通无阻，不得有积水现象项项专职检修维护电工要坚守现场，加强巡检共查用电保运项6不合格不合格垃圾要及时运出或临时集中堆放整齐项项共查
环境保护不合格共查项项卫生设施和道路要清洁、畅通，有专人管理
2
和严禁随地倾到污油、污水等污染物，严禁焚烧共查项不合格项垃圾等废弃物职业健康作业人员要有良好的精神面貌和健康状态项不合格项共查
货车牌号：
车型：
颜色：
驾驶员姓名：
工程名称施工分包商工程名称施工分包商工程名称施工分包商
随车人数：
货物地点：
工程管理部负责人检检查日期序号容检查内检查项目健全HSE管理组织机构检查日期检序号检查内容检查项目外电小于安全距离要有可靠防护措施检年月日专业检查日期序号检查项目检查内容
脚手架搭设要符合规定和方案要求
时间：
月日上午
月日上午
（签字）人查检查情况共查项不合格人查检查情况项不合格共查人查检查情况共查项不合格
货物名称：
规格（型号）数量：
1．
2．
3．
4．
5．
6．
甲
部负责人HSE（签字）方备注
负责人EPC（签字）共查项不合格组织机构正常运行
1
组织机构共查项分工和职权明确不合格共查项不合格管理力量满足运行要求共查项不合格安全施工措施共查项不合格环境保护措施
措施不合格文明施工措施共查项2
度制施工机具管理制度不合格项共查规定不合格共查项职业健康管理规定不合格共查项施工用电、用水管理规定电气系统保共查项1
接地采用TN-S系统不合格护项保护零线与工作零线要符合要求不合格共查项共查不合格要符合“三级配电两级保护”要求不合格项开关箱有可靠漏电保护且参数匹配共查共查不合格电箱内要有隔离开关且闸具符合要求项配电箱2不合格项共查要做到“一机、一闸、一漏”开关箱不合格电箱下引出线布置整齐有序，有标识项共查电箱完好，有防雨措施，便于操作不合格项共查防护鞋要符合要求共查项安全帽、安全网、安全带、不合格楼梯口、电梯口、预留洞口、通道口等要设置共查项不合格可靠的防护措施并有警示标识楼板、屋面、卸料平台、阳台等临边要有可靠共查项不合格的防护措施并有警示标识起重机械要有使用许可证、年检报告和必要的共查项不合格试验报告并要有状态标识提升设施、加工机具和搅拌装置安装完要经过共查项不合格验收后方可投用安全施工
1
运输车辆每年要年检，驾驶人员要有相应资质，共查项不合格在现场内要文明行驶方面
起吊作业时要设置安全警戒区和标志共查项不合格
货物外运理由：
经办人：
安全负责人乙（签字）技术负责人方（签字）项不合格事故（未遂）处理记录共查共查项职业健康体查记录不合格不合格施工机具定期检定记录共查项共查照明专用回路要有漏电保护不合格项共查不合格项灯具金属外壳要有接零保护现场照明3
米要使用室内线路及灯具安装高度低于2.4项共查不合格安全电压供电以下电压手持照明要用潮湿作业/36V不合格项共查起重工、架子工、电工等特殊工种要随身佩带共查项不合格有效证件共查动土、动火、入罐和射线等作业有许可证项不合格共查各类气瓶有安检标志且放置符合规定项不合格
相关监理公司负责人:
：
年月日施工机具进场确认记录施工机具检查、维护和修理记录HSE培训、教育记录录记3蕊）电缆线路要用五蕊或（4+1配电线路4电缆架设、埋设符合要求线路无老化消防器材数量、型号和布置合理、有效专职和兼职安全员要统一穿红马夹并坚守现场，加强巡检，做好记录材料堆放整齐有序，有标识且符合规定
工程管理部领导签字：
年月日不合格共查项不合格共查项不合格共查项共查不合格项不合格项共查,过道有保护破皮处要及时包扎,共查项不合格共查项不合格共查项不合格
工程项目承包商施工资格确认书
精品文档．
精品文档
证书编号：
企业名称：
地址：
负责人：
资质等级：
范围：
有效期限：
控制部意见：
控制部（章）
日月年精品文档．
精品文档
工程项目承包商安全资格确认书
证书编号：
企业名称：
址：
地
安全负责人：
HSE业绩：
有效期限：
HSE部意见：
部（章）HSE年月日
精品文档．
精品文档
承包商施工安全协议书
承包商：
承包工程项目：
精品文档．
精品文档
海南实华炼油化工有限公司HSE管理部
一、立协议单位：
发包单位：
海南实华炼油化工有限公司以下简称甲方，
承包单位：
以下简称乙方。
二、立协议目的：
甲方将本工程项目发包给乙方施工，为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，根据国家有关法规，明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订工程项目合同时，签订本协议。
三、协议内容：
1、甲乙双方必须认真贯彻国家、地方各级政府、安全生产主管部门颁发的有关安全生产、消防工作的方针、政策，严格执行有关安全生产的法规、标准、条例。
2、甲乙双方都应有安全管理组织体系，各级安全生产岗位责任制及安全检查制度、安全教育制度等相应的安全管理制度，各工种要有安全操作规程，特种作业人员要持证上岗。
3、双方要明确该工程项目的施工、技术、安全负责人。
（见甲乙双方相关负责人签字表）
4、申请签定《承包商施工安全协议书》时乙方必须提交如下资料：
（1）、由甲方控制管理部核发的《工程项目承包商施工资格确认书》、HSE管理部核发的《工程项目承包商安全资格确认书》。
（2）、参加施工人员登记表（包括：
姓名、性别、年龄、工种、特种作业许可证号）；特种作业人员作业许可证；施工人员近期一寸免冠照片一张。
（3）、主要施工设备、器具登记表（包括：
设备名称、规格型号、数量、安全防护装置及防爆情况）。
5、乙方所有人员在入厂前必须接受相关监理公司组织的入厂安全教育，并经考试合格后签订《外来人员安全承诺书》，同时根据施工期和所承包施工项目情况，按每人100元交纳安全保证金，工程结束后无违章者如数返回。
6、乙方应严格执行甲方《承包商安全管理规定》、《施工检修作业安全管理制度》、及其它安全管理制度、规定。
7、乙方施工作业前必须办理下列手续：
（1）、施工如需动火，必须申请办理《用火作业许可证》（简称火票），由相关监理公司签发。
（2）、作业如需破土或破路，必须申请办理《破土作业许可证》（简称破土票）或《破路作业许可证》，由工程管理部及相关监理公司签发。
（3）、施工中如需进行爆破作业，必须由甲方施工管理部和HSE管理部等有关部门一同商定“安全施工爆破协议，爆破作业要严格执行协议中所列内容要求。
（4）、作业如需使用电器设备或工具，须按照《临时用电安全管理规定》向相关监理公司申请办理《临时用电许可证》（简称临时用电票），写清用电量、用电计划、时间等，任何队伍或个人决不允许随便接用电源。
（5）、如需进入设备作业必须安排监护人后向相关监理公司申请办理《进入设备作业许可证》（简称进入精品文档．
精品文档
设备作业票）方可作业。
（6）、凡是进行重大项目施工和较大设备吊装，都必须将施工安全措施及吊装方案提前报甲方施工管理部门批准，并报HSE管理部备案。
8、乙方施工中必须严格遵守下列规定：
（1）、乙方在确定作业场所后，必须配置适当的灭火器具，摆放在现场作为意外火灾发生时初期扑救措施。
（2）、乙方机动车辆在甲方厂区进行运输工作，按照有关部门制订的行车路线、速度行驶，，必须持有正式驾驶执照。
（3）、乙方施工所用电器、机械设备要符合作业场所的安全要求并有专人负责，防雨设施和接地保护应符合规定。
（4）、施工用边角料要在指定地点集中堆放，并及时运走。
（5）、易燃易爆物料应设专用仓库，指定专人负责保管。
（6）、所有施工作业场地绝不允许随便占用或堵塞交通要道和消防通道，确因施工需要占用消防通道时，应提前联系，经批准后方可实施。
（7）、危险作业区域（大型设备吊装对接、电气设备试压、各类焊口探伤、爆破作业等）应按规定设置明显的警示牌及防护设施，必要时应设警戒。
（8）、施工作业时，必须按作业规范和要求采取各种安全防护措施和人身防护措施，施工人员必须戴安全帽。
高空作业人员必须系安全带，禁止抛扔工具、物件和杂物。
三级和特级高处作业需办理《高处作业许可证》（简称高处作业票），由相关监理公司签发。
9、违返本协议的处理意见：
按《HSE检查、考核和奖罚规定》执行。
10、施工作业中发生事故的处理规定：
（1）、乙方在施工作业中发生事故，根据中国石油化工集团公司《职业安全卫生管理制度》中所规定，应由乙方负责调查处理、统计和上报。
（2）、发生死亡1人或重伤3人以上事故，乙方在负责调查处理事故的同时应抄送甲方HSE部备案。
（3）、乙方在施工作业中由于违反各项制度及规定而造成事故和自身损失的，由乙方负责。
（4）、乙方在施工作业中，因乙方责任造成甲方人员受伤或生产损失，要承担责任并包赔全部损失。
11、本协议未尽事宜，双方应依据有关规定协商解决，本协议与工程施工协议具有同等效力。
12、双方发生争议，可协商解决，协商不成由工程所在地人民法院仲裁。
13、本协议书一式四份，甲方HSE部、工程管理部、监理公司、承包商各持一份。
14、本协议自甲乙双方代表签字后生效，工程结束后，乙方应速办理离厂手续（安全抵押金，要在工程结束后半月内结清），本协议书即行终止。
甲方：
单位名称：
（盖章）乙方：
单位名称：
（盖章）
代表：
（签字）代表：
（签字）
年月日年月日精品文档．
精品文档
甲乙双方相关负责人签字表
注备
精品文档．
精品文档
HSE管理方面检查表
编号：
项
共查项不合格施工用水检查、维修记录项合不合格计共查项项
精品文档．
精品文档
施工用电、用水检查表
编号：
共不合项
合不合格项计共查项
精品文档．
精品文档
现场施工专业方面HSE检查表
编号：
作业环境与作业人员的劳动防护相配套项不合格项共查
合计共查项项不合格
精品文档．
精品文档
HSE管理方面检查表
编号：
工程名检查日
检查项目序号1组织机构
施工分包商称期检检查内容
查人情况检查
健全HSE管理组织机构组织机构正常运行
分工和职权明确管理力量满足运行要求
共查项不合格项项项不合格共查共查项不合格项项项不合格共查
安全施工措施环境保护措施
项共查项不合格共查项不合格项
措2
制规3记
施文明施工措施度施工机具管理制度定
职业健康管理规定
项不合格项共查共查项不合格项不合格项共查项
施工用电、用水管理规定事故（未遂）处理记录
共查项不合格项项共查项不合格
职业健康体查记录施工机具定期检定记录
项共查项不合格共查项不合格项
施工机具进场确认记录施工机具检查、维护和修理记录
项不合格项共查共查项不合格项
培训、教育记录HSE录
HSE检查记录
不合格项共查项共查项不合格项
HSE项整改记录共查项不合格HSE不合格项考核记录共查项HSE共查项奖惩记录不合格项施工用电检查、维修、接地阻值记录项不合格共查项施工用水检查、维修记录不合格项共查项
项共查合不合格项计
精品文档．
精品文档
施工用电、用水检查表
编号：
工程名称
施工分包商
查日期检
人检查
序号
检查项目
检查情况检查内容
1
电气系统保护
项外电小于安全距离要有可靠防护措施共查
项不合格
共查项接地采用TN-S系统
项不合格
项保护零线与工作零线要符合要求共查
项不合格
项共查要符合“三级配电两级保护”要求
项不合格
2
配电箱开关箱
项开关箱有可靠漏电保护且参数匹配共查
项不合格
共查电箱内要有隔离开关且闸具符合要求项
项不合格
项共查要做到“一机、一闸、一漏”
不合格项
电箱下引出线布置整齐有序，有标识项共查
项不合格
电箱完好，有防雨措施，便于操作项共查
项不合格
共查照明专用回路要有漏电保护项
项不合格
3456
现场照明配电线路施工用水现场排水用电保运
共查项灯具金属外壳要有接零保护
项不合格
米要使用室内线路及灯具安装高度低于2.4项共查安全电压供电
不合格项
以下电压手持照明要用潮湿作业/36V项共查
不合格项
共查蕊）电缆线路要用五蕊或（4+1项
项不合格
项共查,电缆架设、埋设符合要求过道有保护
升级会员 