签约人群健康管理方案.docx

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签约人群健康管理方案

******中心卫生院

签约人群健康管理方案

一、一般人群健康管理（免费服务终生）

1、建立个人健康档案（电子），签订家庭医生服务协议，已建档的要进行修改完善。

2、管理健康档案：

调取健康档案，根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

二、0-6岁儿童健康管理

1、新生儿访视：

新生儿家庭访视，上门服务，询问一般情况、预防接种、新生儿疾病筛查情况；为新生儿测量体温、体重、进行体格检查等；进行喂养指导、疾病预防、口腔保健指导。

建立《母子健手册》、居民健康档案；签订家庭医生服务协议，6岁后转入普通人群健康档案（电子）实行动态化管理。

2、满月健康管理

满月后及时到卫生院接种乙肝疫苗第二针，询问新生儿喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，测量体重、身长、头围、体格检查、进行喂养指导、疾病预防指导。

3、3月龄健康管理

询问上次随访到本次之间的婴幼儿喂养、患病情况，进行体格检查、进行生长发育、心理行为发育评估，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。

4、6月龄健康管理

询问上次随访到本次之间的婴幼儿喂养、患病情况，进行体格检查、血常规（血红蛋白检测

）、听力筛查（行为测听法），中医饮食起居指导，传授摩腹和捏脊方法，进行生长发育、心理行为发育评估，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。

5、8月龄健康管理

询问上次随访到本次之间的婴幼儿喂养、患病情况，进行体格检查、血常规（血红蛋白检测），仅用于6月龄未检测的儿童），进行生长发育、心理行为发育评估，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。

6、12月龄健康管理

询问上次随访到本次之间的婴幼儿喂养、患病情况，进行体格检查、听力筛查（行为测听法），中医饮食起居指导，传授摩腹和捏脊方法，进行生长发育、心理行为发育评估，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。

7、18月龄健康管理

询问上次随访到本次之间的婴幼儿喂养、患病情况，进行体格检查、血常规（血红蛋白检测），中医饮食起居指导，传授按揉迎香穴、足三里穴的方法，进行生长发育、心理行为发育评估，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。

8、24月龄健康管理

询问上次随访到本次之间的婴幼儿喂养、患病情况，进行体格检查、听力筛查（行为测听法），中医饮食起居指导，，传授按揉迎香穴、足三里穴的方法，进行生长发育、心理行为发育评估，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。

9、30月龄健康管理

询问上次随访到本次之间的婴幼儿喂养、患病情况，进行体格检查、血常规（血红蛋白检测），中医饮食起居指导，传授按揉四神聪穴的方法，进行生长发育、心理行为发育评估，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。

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10、36月龄健康管理

询问上次随访到本次之间的婴幼儿喂养、患病情况，进行体格检查、听力筛查（行为测听法），中医饮食起居指导，传授按揉四神聪穴的方法，进行生长发育、心理行为发育评估，科学喂养、疾病预防、口腔保健指导。

11、4岁儿童健康管理

询问上次随访到本次之间的膳食、患病情况，进行体格检查和心理行为发育评估，血常规检查（或血红蛋白）、视力筛查，合理膳食、生长发育、疾病预防、意外伤害预防、口腔保健指导。

12、5岁儿童健康管理

询问上次随访到本次之间的膳食、患病情况，进行体格检查和心理行为发育评估，血常规检查（或血红蛋白）、视力筛查，合理膳食、生长发育、疾病预防、意外伤害预防、口腔保健指导。

13、6岁儿童健康管理

询问上次随访到本次之间的膳食、患病情况，进行体格检查和心理行为发育评估，血常规检查（或血红蛋白）、视力筛查，合理膳食、生长发育、疾病预防、意外伤害预防、口腔保健指导。

三、孕产妇健康管理

1、孕早期健康管理

在孕产妇孕13周前建立《母子健康手册》；签订家庭医生服务协议；分娩结束后，转入普通人群健康档案（电子），实行动态化管理（终生）；做出健康评估（既往史、家族史、个人史、观察体态、精神等；辅助检查免费1次（一般体格检查、妇科检查、血常规、血型、尿常规、肝功能、肾功能、乙型肝炎表面抗原、梅毒血清学试验、HIV抗体检测）；进行孕早期生活方式，心理和营养保健指导，避免致畸因素，提前预约下次产前检查时间。

2、孕中期健康管理（16-20周）

一般体格检查、产科检查、血红蛋白、尿蛋白检查，进行孕中期生活方式，心理和营养保健指导，如属高危孕产妇，联系转诊，并在两周内随访转诊结果，预约下次产检时间，并告知和督促产前筛查、产前诊断。

3、孕中期（21-24周）

一般体格检查、产科检查、血红蛋白、尿蛋白检查，进行孕中期生活方式，心理和营养保健指导，如属高危孕产妇，联系转诊，并在两周内随访转诊结果，预约下次产检时间，并告知和督促产前筛查、产前诊断。

4、孕晚期（28-36周）

自我监护方法指导，自然分娩、母乳喂养指导，孕期并发症、合并症防治指导，高危孕产妇，及时联系转诊。

5、孕晚期（37-40周）

自我监护方法指导，自然分娩、母乳喂养指导，孕期并发症、合并症防治指导，高危孕产妇，及时联系转诊。

6、产褥期健康管理

要在产妇出院1周内到家中访视，开展产褥期健康管理，体格检查、妇科检查、保健指导、

异常产妇到原分娩机构检查。

四、65岁以上老年人健康管理

1、健康管理

建立个人健康档案（电子），实行动态化管理，签订家庭医生服务协议，生活方式和健康状况评估。

解读体检报告，根据体检结果进行相应健康指导。

2、体检服务

进行体格检查：

体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、血常规、尿常规、心电图、黑白B超、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度蛋白胆固醇、高密度蛋白胆固醇、心电图；腹部B超（肝、胆、胰、脾）。

3、中医药服务

提供中医体质辨识，根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等进行相应的中医药保健指导。

五、高血压健康管理

1、建立个人健康档案（电子），实行动态化管理，签订家庭医生服务协议，针对疾病进行健康教育。

2、体检服务

体格检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、每季度测量血压一次，全年不低于4次，对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状，了解服药情况，询问疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病吸烟、喝酒、饮酒、运动、摄盐情况等；测量体重、心率、计算体质指数（BMI）,对血压控制满意的，预约下次随访。

六、糖尿病健康管理

1、建立个人健康档案（电子），实行动态化管理，签订家庭医生服务协议，针对疾病进行健康教育。

2、体检服务

体格检查（体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、每季度测量血压一次，全年不低于4次，对第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状，了解服药情况，询问疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病吸烟、喝酒、饮酒、运动、摄盐情况等；测量体重、心率、计算体质指数（BMI）检查足背动脉搏动，对血糖控制满意的，预约下次随访。

七、严重精神障碍患健康管理

1、建立个人健康档案（电子），实行动态化管理，签订家庭医生服务协议，针对疾病进行健康教育。

2、体检服务

征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行一次健康查体，包括一般检查体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、血常规（含白细泡分类）、转氨酶、血糖、心电图等；根据病情增加随访次数，进行危险性评估，检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维情感和意志行为，自知力等、询问和评估患者疾病，社会功能情况、了解服药情况及各项检查结果等。

3、随访服务

（1）病情不稳定患者，对症处理后立即转诊到上级医院，必要时报告当地公安部门，2周内了解其治疗情况，对未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。

（2）病情基本稳定患者，若危险性为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化，分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2周内随访。

若处理后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访，达到稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。

（3）病情稳定患者，若危险性为0级，且精神症状基本消失、自知力基本恢复、社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

（4）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

八、肺结核健康管理

1、建立个人健康档案（电子），实行动态化管理，签订家庭医生服务协议，针对病人及家属进行肺结核防治知识宣传教育。

2、对可疑肺结核患者开具“双向转诊单”推荐到定点机构检查；

3、接到上级专业机构管理肺结核患者的通知后、72小时内访视患者，确定督导人员，提醒患者按时取药和复诊。

对患者居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防范工作，防止传染。

4、告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。

若72小时内2次未随访到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

5、患者服药每次都要在医务人员或家庭成员的督导下服药。

6、医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。

了解患者服药情况，询问上次至此次随访期间的症状、其它疾病状况、用药史和生活方式。

7、对按时服药的继续督导服药，定期复查，并预约下一次随访时间；对不按时服药的，要查明原因，若是不良反应引起的，则及时转诊；若其它原因，则要对患者强化健康教育，若漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构继续报告。

对出现药物不良反应的、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。

根据病情需要增加随访次数。

******中心卫生院

2018年7月18日