抗生素 相关性腹泻.pptx

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抗生素相关性腹泻的防治策略,厦门大学附属第一医院栗华,什么是抗生素相关性腹泻（AAD）？

AAD的发病机制？

AAD发生的危险因素？

AAD的疾病谱及其临床特点如何诊断肠道菌群失调、AAD及PMC？

如何治疗AAD？

抗生素相关性腹泻antibioticassociateddiarrhea，AAD,应用抗菌药物后继发的无法用其他原因解释的腹泻，为较常见的药物不良反应发病率：

5-25%，美国15%和22%，瑞典4.9%发热、白细胞减少：

29%氨苄青5-10%，氨苄青+棒酸10-25%，头孢西丁15-20%,其它2-5%AAD的发病可在抗生素应用310d后或停用12w后发病。

BartlettJG.NEJM2002;346:

334-9.CoteGA.ExpertOpinDrugSaf2006;5:

361-72.WistromJ.JAntimicrobialChemotherpy2001;47:

43-50,病因、发病机制复杂，目前尚未完全清楚肠道菌群紊乱抗生素干扰糖和胆汁酸代谢抗生素的直接作用,AAD的病因、发病机制,AAD的病因、发病机制,肠道菌群紊乱抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，使肠道菌群紊乱是AAD发生和发展的基础。

肠道菌群紊乱时益生菌数量明显下降，条件致病菌数量异常增多，肠道粘膜屏障损伤，消化吸收代谢受到影响，从而导致AAD。

AAD的病因、发病机制,抗生素干扰糖和胆汁酸代谢抗生素的使用，肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留于肠道而引起渗透性腹泻；也使具有去羟基作用的细菌数量减少，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强烈刺激大肠分泌，常继发分泌性腹泻。

抗生素的直接作用抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩，引起细胞内酶（双糖酶）的活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻；某些抗生素（如大环内酯类）是胃动素受体的激动剂，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。

AAD的病因、发病机制,1、什么是抗生素相关性腹泻（AAD）？

2、AAD的发病机制？

3、AAD发生的危险因素？

4、AAD的疾病谱及其临床特点5、如何诊断肠道菌群失调、AAD及PMC？

6、如何治疗AAD？

AAD相关危险因素,抗菌药物的种类；抗菌药物应用的时间；病人的年龄（6岁或65岁）：

瑞典发现,65岁发病率是40岁的20倍基础疾病的严重程度；住院时间；即往有肠道疾病史；应用抑酸剂；有否外伤、手术、鼻饲饮食等；通常发生在使用抗生素过程中或停药后12周,AAD发生的危险因素-易导致AAD发生的药物,除万古霉素外，几乎所有口服抗菌药物均可引起AAD以氨苄青霉素、氯林可霉素（克林霉素）、头孢菌素等最为常见。

广谱抗生素较窄谱抗生素高1070倍。

氨基糖肽类抗生素较少发生。

非口服抗菌药物可避免AAD吗？

非口服抗生素，特别是那些参与肠肝循环的抗生素，发生率与口服药相近。

抗结核需长期口服抗菌药物，容易诱发AAD吗？

抗结核杆菌、真菌和抗寄生虫的抗菌药尚未见报道。

抗菌药物越广谱、联用越多是否更易出现AAD？

广谱抗生素较窄谱抗生素高1070倍。

华山医院123例二重感染报告中用单一抗生素发病者占12%；使用二联或三联抗生素发病者各占35%和52.9%常见病原体有那些？

艰难梭菌（Clostridiumdifficile），沙门氏菌，产气荚膜杆菌A型，金黄色葡萄球菌和白色念珠菌。

AAD发生的危险因素,1、什么是抗菌药物相关性腹泻（AAD）？

2、AAD的发病机制？

3、AAD发生的危险因素？

4、AAD的疾病谱及其临床特点5、如何诊断肠道菌群失调、AAD及PMC？

6、如何治疗AAD？

AAD的疾病谱,最严重的抗生素相关性结肠炎,肠镜从直肠到盲肠均可见假膜,Cd90%的病因,伪膜性肠炎,难辩梭状芽孢杆菌感染占50%-75%,Cd相关性结肠炎,腹泻且合并有腹痉挛性痛,发热,血白细胞增多,大便白细胞和低血白蛋白,肠镜包括出血性结肠炎,抗生素相关性结肠炎,无其它原因能够解释与抗生素使用有关的腹泻,Cd感染占2030%,单纯性腹泻,CoteGA.ExpertOpin,DrugSaf2006;5:

361-72,抗菌药物相关性出血性结肠炎（antibioticassociatedhemorrhagiccolitis,简称AAHC）,约85%由口服氨苄西林及其衍生物引起。

以肉眼血性大便为主要临床表现，病变局限于右半结肠，每日大便十余次，病程短，可在13d后自愈。

本病病人大便内未找到CD，故原因还不清可能为药物的变态反应所致。

AAHC的诊断，目前主要靠结肠镜检查，在升、横结肠粘膜有弥漫性出血和水肿。

艰难梭菌相关性肠炎（Clostridiumdifficileassociateddiarrhea,CDAD）,由艰难梭菌感染引起。

占抗生素相关性腹泻的10%20%。

是严重结肠炎的主要原因，也是医院感染性腹泻的主要病因。

可表现:

伪膜性肠炎pseudomembranouscolitis中毒性巨结肠（toxicmegacolon）,是抗菌药物相关性腹泻（AAD）的严重类型，也是医院感染性腹泻的主要病因。

PMC主要侵及结肠，以结肠远端为主，乙状结肠、直肠的病变高达80100，近端及全结肠亦可受累。

如不及时给予合理治疗，可导致并发症，死亡率高达15%24%。

伪膜性结肠炎（pseudomembranouscolitis,简称PMC）,PMC病理,肠毒素使水、盐分泌增加而致分泌性腹泻，甚至引起粘膜出血。

肠粘膜通透性增加，从而使细胞毒素有可能直接到达肠壁肌层作用于平滑肌导致肠运动功能紊乱。

上皮细胞变性脱落，基底膜受损，液体及纤维素渗出，与炎性细胞、脱落上皮、粘液等共同形成25mm黄白色或黄绿色斑块。

斑块紧覆于隐窝开口部，阻碍粘液、脱落上皮及渗出的炎性细胞排出而致隐窝扩张，病变范围扩大，伪膜增大。

PMC病理,病变之间常有正常粘膜存在。

病变愈合后，伪膜脱落，伪膜下愈合的创面发红粘膜上皮常先于间质出现再生修复，由于腺颈部的未分化细胞移行到粘膜表面约需要6天，在伪膜脱落10天后内镜检查可完全正常。

肠镜下黄白色散在的假膜,显微镜下典型表现呈火山喷发样（volcaniceruption）,假膜性肠炎,Grossspecimenoftheresectedcolonfroma72-year-oldmanwithseverePMCthatdeveloped1weekafterthepatientunderwentprostatectomyshowsconfluentpseudomembranes（straightarrows）,markedsubmucosaledema,andmucosalulceration（curvedarrow）.,PMC临床表现,大多发生在抗生素应用510天。

水样便（9095）、血便（10次日）急腹症表现：

腹痛（8090）；反跳痛（1020）。

严重病例可见漂浮的伪膜。

外周血象升高（80）。

发热（80）。

PMC的分型,可根据临床表现及预后分为2型：

轻型：

单纯水泻，直肠粘膜正常或轻度水肿，在直肠、乙状结肠有典型的伪膜。

此型一般自限，停用抗生素后，腹痛及发热逐渐缓解，腹泻一般在2周内减轻、消失。

肠粘膜完全恢复正常一般需要24周重型：

血性腹泻，水泻23天后转为肉眼血便。

病变主要位于右侧结肠，常见于肝曲，粘膜呈阶段性红斑，脆性增加。

病人发热，血白细胞升高，严重者出现水、电解质紊乱；低蛋白血症；休克；中毒性巨结肠；结肠穿孔等，病死率高。

腹泻可顽固长达24周。

PMC（伪膜性肠炎）病因,主要是难辨梭状芽胞杆菌（Clostridiumdifficile,简称CD），其他细菌尚有产气荚膜芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯杆菌和沙门菌属。

C.difficile是肠道正常菌群的一种。

是一种专性厌氧的革兰氏阳性杆菌。

口服或肠道外应用抗生素破坏肠道内菌群的生态平衡C.difficile过度繁殖产生毒素PMC。

C.difficile能产生两种毒素，肠毒素（毒素A）及细胞毒素（毒素B），均为多肽类。

1、什么是抗菌药物相关性腹泻（AAD）？

2、AAD的发病机制？

3、AAD发生的危险因素？

4、AAD的疾病谱及其临床特点5、如何诊断肠道菌群失调、AAD及PMC？

6、如何治疗AAD？

AAD的诊断,本病可发生于任何年龄，尤其是老年人、危重病人、恶性肿瘤、外科大手术后，特别在应用抗生素过程中，如果出现非特异性腹泻、腹胀、腹痛、发热、白细胞升高等现象，应高度怀疑PMC可能。

大便常规检查：

一般病例无异常发现，较严重的病例可出现白细胞或红细胞，继发霉菌感染时也可直接发现病原。

AAD的诊断,肠道菌群失调的检查肠道菌群紊乱是发生AAD的基础，是基本检查。

大便直接涂片革兰染色观察法：

可直接发现肠道细菌量是否改变，革兰阳性菌与阴性菌、球菌和杆菌的比例是否失调，有无真菌，并由此判断肠道菌群紊乱程度。

该方法简便快速肠道各种细菌定量培养法：

选择不同的培养基和方法对肠道细菌进行培养，但此法费时费力且只能培养部分肠道细菌。

近年不断兴起的分子生物学技术如PCR变性梯度凝胶电泳、基因芯片等，为诊断肠道菌群紊乱提供了快速、准确的检测方法。

AAD的诊断,针对继发细菌感染的特定检查为确定AAD有无机会菌（如变形杆菌、克雷伯杆菌、沙门菌等）感染，应同时作粪便厌氧菌培养。

大便厌氧培养对难辨梭状芽孢杆菌（CD）检出率较低，约为68.2%，靠培养方法来诊断（CDAD）很困难。

采用组织培养法（CCNA），被公认为是检测难辨梭菌毒素的金标准，但是CCNA费时且复杂，故在临床实施困难。

因部分人为C.difficile携带者，所以即使培养阳性，还应进行毒素鉴定，才能确定临床意义。

AAD的诊断,针对继发细菌感染的特定检查

（二）目前检测大便CD毒素则成为快速诊断CDAD的主要手段。

临床上广泛采用ELISA检测CD毒素A、B。

实时PCR技术检测CD，其敏感性和特异性分别为93.3%和97.1%，需要时间不超过4h，符合快速、准确、定量的诊断要求，可望成为一种理想检测方法运用于临床。

探针技术在未来可望能提供简单、特异的临床常规检查AAD的技术手段。

AAD的诊断,内镜检查是诊断ACC、PMC快速而可靠的方法，不仅可直视结肠粘膜病变特点，还可追踪治疗效果多数AAD结肠镜检查并无特异性，但在PMC患者可见结肠肠壁附有25mm大小的斑块状假膜，有时可融合成更大的黄白色或黄绿色假膜，其间粘膜完整，外观可正常，也可红肿，脆性增加。

需特别指出的是在对危重患者进行肠镜检查时，有引起肠穿孔等严重并发症的危险。

腹立位平片见结肠扩张、肠壁明显水肿、结肠袋扭转，偶在侧面见到假膜突起。

CT可见结肠壁增厚，可达1015mm，形成特征性“手风琴征”。

2、这是肠道常见的细菌，怎么变成了致病菌？

1、什么是抗菌药物相关性腹泻（AAD）？

2、AAD的发病机制？

3、AAD发生的危险因素？

4、AAD的疾病谱及其临床特点5、如何诊断肠道菌群失调、AAD及PMC？

6、如何治疗AAD？

AAD的治疗,立即停用抗生素或调整抗生素大约22%的病例在停用抗生素后3d内临床症状缓解补充益生菌，恢复肠道正常菌群常用益生菌包括：

美常安、双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌、酵母菌等的制剂，此外合生元和益生元也有相同或类似作用。

微生态制剂是预防和治疗轻、中型抗生素性腹泻的主要药物,AAD的治疗,3加强对症支持治疗维持水、电解质及酸碱平衡，必要时可输注白蛋白或血浆等。

静脉丙种球蛋白可针对CD毒素A和B，可用于严重病例和复发病例。

4保护肠道粘膜:

如谷氨酰胺等制剂尽量避免使用止泻药或抑制肠道蠕动的药物。

益生菌可使抗生素相关性腹泻发生率降六成,AAD发病率逐年递增，其中最常见的是艰难梭菌相关性腹泻（CDAD