神经系统护理评估.docx
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神经系统护理评估
神经系统护理评估
目的:
1.评估患者神经系统功能及变化。
2.判断是否需要进一步治疗或治疗的效果。
相关理论知识:
1.神经系统包括由脑和脊髓组成的中枢部,以及与之相连的周围神经即脑神经、脊神经和内脏神经。
2.神经系统是人体结构和功能最复杂的系统,在体内起主导作用。
其功能是:
控制和调节其他系统的活动,使人体成为一个有机的整体;维持机体与外环境之间的统一。
3.神经系统评估是护理系统评估的重要组成部分。
及时、准确的神经系统评估,可以判断神经系统的功能及变化,为进一步诊断、治疗提供资料,也可以为患者的抢救赢得宝贵的时间。
—Glasgow昏迷评分表评定患者睁眼、言语及运动三方面的反应,根据所得评分高低可以反应意识障碍的程度。
积分越低,表示意识障碍越严重。
5.本操作适用于需要严密观察神志、瞳孔、肌力变化的神经内外科患者。
用物:
手电筒
听诊器
血压计
操作流程:
项目
操作步骤
解释和注意点
准备
1.规范洗手,向患者及家属作自我介绍。
2.评估病房环境、床单位及患者,解开约束具。
3.询问睡眠情况,关注患者及家属情绪。
解释检查目的及配合要点。
4.放下同侧床栏,如病情允许,置患者平卧位。
易于观察、操作。
操作程序
1.评估意识清醒程度,包括能否唤醒和意识障碍的程度(GCS—Glasgow昏迷评分量表评定)
呼唤患者的名字。
如果呼唤无反应,用力摇晃患者的肩膀。
仍无反应,评估患者气道、呼吸、循环,CPR流程。
排除患者心脏骤停后,给予疼痛刺激,方法有:
用手指沿眶骨缘压迫;用手掌关节沿胸施压滑动等。
应避免造成患者损伤。
观察患者睁眼反应:
4—自主睁眼
3—呼唤睁眼
2—经疼痛刺激睁眼
1—没有反应
患者能被唤醒或刺激后唤醒,通过询问患者评估其定向力:
问患者:
“你在什么地方?
”气管插管或切开患者可问:
“这里是你家吗?
”“这是医院吗?
”等闭合性问题。
问患者:
“现在是几月份?
”“今天是几号?
”“现在是上午还是下午?
”
就床边的家属或医务人员,问患者:
“他/她是你什么人?
”
评估患者是否能讲话?
讲话清楚?
词不达意?
发音模糊?
就语言反应进行评分:
5—回答正确
4—回答错误
3—语无伦次
2—只能发声
1—没有反应
评估患者是否遵守指令,嘱患者“握住我的手”。
“摇一摇你的头”。
等,观察起运动反应:
6—遵令动作
5—疼痛刺激有定位动作
4—疼痛刺激有退缩动作
3—疼痛刺激肢体屈曲
2—疼痛刺激肢体曲展
1—没有反应
2.评估瞳孔反应:
用左手拇指和食指将患者双眼上睑上提,先将电筒光照在患者鼻梁部位,观察瞳孔大小、形状、位置是否对称。
(清醒患者,嘱其注视远处。
)
光反射:
用电筒光快速从侧方分别照射左右瞳孔,观察瞳孔是否呈活跃和对称收缩。
感光瞳孔缩小为直接对光反射,对侧未感光瞳孔收缩未间接对光反射。
3.评估四肢肌力:
患者双手平放在身体两侧,前方无阻碍,暴露双腿。
如果患者清醒合作,检查者伸出中指和食指,让患者伸手紧握,感觉患者的握力,评定上肢肌力。
让患者尽量抬高下肢,检查者施予下压的阻力,评定下肢肌力。
■0级:
完全瘫痪。
■1级:
可见肌纤维收缩而无肢体远动。
■2级:
肢体能在床面上移动,但不能抬起。
■3级:
肢体能抬离床面,但不能抵抗一般阻力。
■4级:
能作抗阻力运动,但较正常差。
■5级:
正常肌力,用S表示。
意识不清,不能配合肌力检查的患者,观察其有无自发运动。
4.评估生命体征:
观察有无收缩压增高,脉压增宽,随后血压下降。
观察有无缓慢心率
观察呼吸频率﹑节律﹑深浅度的变化,注意有无呼吸暂停现象。
持续体温过高,应考虑是否为中枢性高热。
清醒患者,进行头痛评分。
意识不清或昏迷患者根据行为疼痛评估量表评分。
因眼肌麻痹,眼睑肿胀不能睁眼用“C”表示。
醒状昏迷患者睁眼评分为“1分”。
近期记忆缺失,定向错误等常是意识改变的早期症象。
评估地点定向力。
评估时间定向力。
评估人物定向力。
气管插管患者,语言用“T”表示。
患者意识清楚,但有言语障碍,用“D”表示。
如果观察到两个不同反应,则评好的那一个。
了解皮层功能。
对疼痛刺激表现出痛苦,厌恶表情,或对刺激能躲避。
去皮层体位:
上肢呈内收,内旋及屈曲,下肢呈伸张状态。
去大脑体位:
四肢均呈内收,内旋及强直性伸张姿势。
提示脑损害严重,预后差。
动眼神经和脑干(交感神经纤维)支配瞳孔大小和反应。
针尖样瞳孔—桥脑损伤:
一侧瞳孔散大―动眼神经受损,一侧脑损伤:
一天瞳孔缩小―颈交感神经损伤:
双侧瞳孔小光反射消失―脑干病变:
双侧瞳孔散大固定―最多见于脑疝晚期。
评定肌力时,注意比较左﹑右两侧。
肌力4级以下,评定标准上下肢相同。
0级:
为A表示。
1~4级:
用W表示。
须描述肌体几级,如“W∕3+”。
5级:
用S表示。
自发运动:
用SP表示。
中﹑重度急性颅内压增高时,会出现Cushing综合征:
表现为:
呼吸慢而深,脉搏缓慢有力,血压升高。
头痛为颅内压增高表现之一。
患者/家属教育:
1.神经系统评估要求准确性较高,需要护患双方的充分信任与合作。
2.评估过程中可能会对患者造成不适,但却可以及时发现患者的病情变化。
3.在评估过程中,需家属共同协助护士防止患者发生拔管、坠床、伤人等意外情况。
4.指导家属:
患者出现意识程度下降,如难以唤醒、鼾声加重、大小便控制力下降和烦躁不
安、剧烈头痛、呕吐等情况,及时告诉护士。
护理记录:
1.结果记录在ICU的重症记录单和神经系统的重症记录单上。
2.需记录:
GCS总分、各分项分数、瞳孔大小、对光反射、肢体肌力、生命体征及其他所发现的阳性症状和体征。
3.护士签名及日期、时间。
神经内科护理床边体格检查流程
1.自我介绍,必要时放下同侧床栏。
2.询问睡眠情况,关注病人情绪。
3.神经系统:
神志,瞳孔大小及对光反应。
4.口腔粘膜情况:
观察有无出血,破损,白斑等。
5.呼吸系统:
·要求听诊器紧贴病人皮肤,勿隔衣操作。
·双侧对称听诊,听诊区域前胸为肺尖,肺中部,肺底部,后胸为两侧肩胛骨下端,两侧肺底部。
·听诊时嘱病人做深呼吸,听诊时间1—2个呼吸回合。
·有无咳嗽,咳痰,胸闷,咯血,气急等。
6.循环系统:
听诊心尖部心律及心率,有无心脏杂音,测脉搏。
7.评估双上肢肌力,双手握力,双侧手指毛细血管充盈度。
8.全身皮肤情况:
特别是骨隆突部位,如后枕,耳廓,肩胛骨,尾骶部,足跟部,双侧踝部等。
9.消化系统:
·视诊:
观察腹部有无包块等。
·听诊:
以脐为中心,划十字,分为4个象限,分别听诊肠鸣音,每个象限听到一次即可,最后一个象限听诊1分钟。
·触诊:
从左下腹开始。
·询问有无腹痛,腹胀,大便情况等。
10.泌尿系统:
关注尿色,尿量等。
11.检查下肢肌力。
12.水肿:
找到胫骨前端,用大拇指按压,检查有无水肿,同法按压双侧内外踝。
13.检查双侧足背动脉。
14.将双手放置患者足底,嘱患者用力蹬检查者,检查双下肢的力量。
15.对有留置针的患者,应该评估留针的部位,有无红肿痛,留置时间等;有引流管的患者,检查敷料,引流管有无扭曲,折叠,引流量,色,性状等。
16.此流程为体检的基本过程,在体检过程中,应该根据病人的病情有针对性地再仔细询问及检查,总的原则视具体情况而定。
附:
神经内科病人根据不同病种体格检查的重点:
·脑梗塞:
神志,瞳孔,面舌瘫,咽反射,肌力,肌张力,全身皮肤特别是骨隆突部位,深浅感觉,平衡能力(能够下床活动的病人),足背动脉等。
·重症肌无力:
咽反射,延髓肌,颈肌,呼吸机,四肢骨骼肌等。
·格林—巴利综合征:
面瘫,咽反射,深浅感觉。
·癫痫:
全身皮肤粘膜,包括口腔粘膜。
·蛛网膜下腔出血:
脑膜刺激征,睡眠,大便情况。
·帕金森氏病:
咽反射,震颤,面部表情,肌张力,步态,大小便情况等。
护理体格检查标准
项目
内容
分值
扣分标准
扣分
用
物
护士准备:
衣帽整洁,洗手
2
自身准备不妥扣2分
物品准备:
治疗车,治疗盘,听诊器,血压计,(体温表,酒精棉球可不准备),纱布(或纸巾),手电筒,压舌板,污物桶,擦手液,记录本,笔
3
少一件扣1分
操
作
步
骤
1.携用物到床边,自我介绍,放下同侧床栏
2
未介绍扣1分
未放床栏扣1分
2评估患者(睡眠,情绪及疾病相关的内容)做好解释,取得患者的配合,拉好床帘
5
未评估扣3分
未解释扣1分
未拉床帘扣1分
3.按要求测体温(可不测)→脉搏→呼吸→血压,结果反馈给患者并记录
10
每项操作不符合标准扣2分
操作顺序错误扣2分
未反馈扣1分
未记录扣1分
4.神经系统:
评估意识,检查瞳孔大小及对光反应
4
检查方法错误一项扣2分
5.口腔粘膜情况:
检查舌面,双侧颊部,咽部;观察有无出血,破损,白斑等。
3
未检查扣3分
检查不到位扣2分
6.呼吸系统:
评估患者咳嗽,咳痰,胸闷,咯血,气急等;
双侧对称听诊,听诊区域前胸为肺尖,肺中部,肺底部,后胸为两侧肩胛骨下端,两侧肺底部听诊器紧贴病人皮肤;
听诊时嘱病人做深呼吸,听诊时间为1—2个呼吸回合
10
未评估扣2分
听诊部位一处错误扣1分
听诊方法错误扣2分