临床科室医疗质量管理与持续改进记录.docx
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临床科室医疗质量管理与持续改进记录
临床科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2010、1、1检查人员张晓丽
4
主要检查内病历书写
容
医疗质量存
在问题1、表格病历有空项
2、病历书写简单欠分析
3、上级医生查房记录过简
4、辅助检查不完善
5、病历不及时完成
6、首页漏项目
7、医嘱用商品名
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院
改进措施病历质量检查评分表》讲解和学习
2、强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。
效果评价
病历书写质量有所改进
2010
年1月30日
质控员签字
张晓丽
2010年1月14
日
科主任签字张晓丽
2010年1月14
日
临床科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2010、2、1检查人员张晓丽
0
主要检查内三级查房制度的落实
容
1、主任查房记录过简
医疗质量存
在问题2、主任查房记录有时欠主任签名
3、主任没有按时查房
4、主任查房没有详细分析
主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提
改进措施高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也
可以及时发现质量问题。
效果评价
有所改进
2010
年2月20
日
质控员签字
张晓丽
2010
年2月10
日
科主任签字
张晓丽
2010年2月10
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、3、1检查人员张晓丽
0
主要检查内死亡病例讨论和疑难病例讨论
容
医疗质量存1、分析问题太简单。
在问题
2、记录不够完整。
3、参加人员不太齐全。
1、加强学习，提高认识。
改进措施2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解
决问题的能力。
有所改进
效果评价
2010
年3月29日
质控员签字
张晓丽
2010年3月10
日
科主任签字
张晓丽
2010年3月10
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、4、1检查人员张晓丽
5
主要检查内交接班制度的落实
容
1、医生有时交接班不够详细。
医疗质量存2、医生交接班记录不够具体。
在问题3、医生有时未做到床边交接班。
1、加强学习，提高认识。
改进措施2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解
决问题的能力。
效果评价
有所改进
2010
年4月30日
质控员签字
张晓丽
2010年4月15
日
科主任签字
张晓丽
2010年4月15
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、5、1检查人员张晓丽
6
主要检查内查对制度的落实
容
医疗质量存1、因加床多，床号混乱，影响查对。
在问题2、病人老、认知功能差影响查对。
3、科室摆药有时未做到双人核对。
1、取消科室摆药。
改进措施2、整理床号。
3、加强标识的使用，特别是碗带。
4、加强工作责任心，严格执行操作规程。
效果评价有所改进
2010年5月31
日
质控员签字张晓丽
2010年5月16
日
科主任签字张晓丽
2010年5月16
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、6、1检查人员张晓丽
0
主要检查内会诊制度的落实
容
1、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。
医疗质量存2、会诊的意识不强。
在问题3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。
4、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的
积极性。
1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。
改进措施2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水
平。
3、做好家属的沟通、解释工作。
有所改进
效果评价
2010年6
月31
日
质控员签字
张晓丽
2010
年6
月10日
科主任签字
张晓丽
2010
年6月10
日
.
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、7、1检查人员张晓丽
5
主要检查内知情谈话制度的落实
容
1、谈话的技巧掌握不够。
医疗质量存2、对知情谈话重要性认识不足。
在问题3、知情谈话做得不到位，不及时
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
改进措施2、加强学习，掌握谈话的技巧。
3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。
效果评价有所改进
2010年7月30日
质控员签字张晓丽
2010年7月15
日
科主任签字张晓丽
2010年7月15
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、8、1检查人员张晓丽
2
主要检查内抗菌药物的合理使用
容
1、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用
药。
医疗质量存2、应用抗菌药物的目的性不强。
在问题3、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不
强。
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
改进措施2、加强相关知识的学习。
效果评价有所改进
2010年8月31日
质控员签字张晓丽
2010年8月12
日
科主任签字张晓丽
2010年8月12
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、9、1检查人员张晓丽
6
主要检查内护理质量
容
医疗质量存1、体温单连线不清楚。
在问题3、吸痰器清洁不到位。
1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。
改进措施2、加强护生带教，指导，重划体温单。
3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰
机清洁后用布袋盖好。
效果评价有所改进
2010年9月30
日
质控员签字张晓丽
2010年9月16
日
科主任签字张晓丽
2010年9月16
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、10、1检查人员张晓丽
8
主要检查内药品不良反应报告
容
医疗质量存1、报告表填写不完整。
在问题2、报告的意识不强。
3、报告程序不熟悉。
1、加强相关制度的学习，提高认识。
改进措施2、加强工作责任心。
3、加强相关知识的培训。
效果评价有所改进
2010年10月30
日
质控员签字张晓丽
2010年10月18
日
科主任签字张晓丽
2010年10月18
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、11、1检查人员张晓丽
1
主要检查内医院感染报告
容
医疗质量存1、报告意识有待提高。
在问题（包责任人：
关春红、马志远
括患者姓名、2、个别迟报。
住院号、存3、个别漏报。
在问题、相
关责任人等）
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
改进措施2、加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理
解。
3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。
效果评价有所改进
2010年11月30
日
质控员签字张晓丽
2010年11月11
日
科主任签字张晓丽
2010年11月11
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2010、12、1检查人员张晓丽
1
主要检查内医院感染暴发的应急处理
容
医疗质量存1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十
在问题（包分熟悉。
括患者姓名、2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。
住院号、存责任人：
主任、医生
在问题、相
关责任人等）
1、加强对相关制度的学习
改进措施2、加强对医院感染知识的培训
3、加强工作责任心
4、建章立制，加强管理
有所改进
效果评价
2010年12月30
日
质控员签字张晓丽
2010年12月11
日
科主任签字张晓丽
2010
年12月11日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期
2011、1、1
检查人员
张晓丽
7
主要检查内医务人员职责落实
容
医疗质量存各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得
在问题（包不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，
括患者姓名、科研能力不强。
住院号、存责任人：
主任、各级医生
在问题、相
关责任人等）
1、提高认识
改进措施
2、加强学习
3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实
科研经费等。
有所改进
效果评价
2011
年1月30日
质控员签字
张晓丽
2011年1月17
日
科主任签字
张晓丽
2011年1月17
日
临床科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2011、2、1检查人员张晓丽
4
主要检查内病房管理
容
医疗质量存
在问题（包1、清洁工不称职，病房不够清洁。
括患者姓名、2、陪人较多，存在管理问题。
住院号、存3、长明灯、长流水问题。
在问题、相
关责任人等）责任人：
主任、护长
1、加强管理
改进措施2、落实责任
3、经济处罚
有所改进
效果评价
2011年2月27
日
质控员签字张晓丽
2011年2月14
日
科主任签字张晓丽
2011年2月14
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2011、3、1检查人员张晓丽
4
主要检查内急救药品、器械的管理制度
容
医疗质量存1、吸痰机清洁不到位。
在问题（包2、氧气管道有渗漏现象。
括患者姓名、责任人：
护士
住院号、存
在问题、相
关责任人等）
1、加强检查
改进措施
2、明确责任
3、加强教育、经济处罚
4、及时修理
有所改进
效果评价
2011
年2月30日
质控员签字
张晓丽
2011年3月14
日
科主任签字
张晓丽
2011年3月14
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2011、4、1检查人员张晓丽
1
主要检查内清洁、消毒、灭菌执行情况
容
医疗质量存病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。
在问题（包责任人：
清洁工、护士
括患者姓名、
住院号、存
在问题、相
关责任人等）
1、加强管理
改进措施2、加强检查
有所改进
效果评价
2011
年4月30日
质控员签字
张晓丽
2011年4月11
日
科主任签字
张晓丽
2011年4月11
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2011、5、1检查人员张晓丽
9
主要检查内手卫生与自身防护落实
容
医疗质量存1、因不安全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到在问题（包看每个病人都洗手。
括患者姓名、2、洗手不够认真。
住院号、存3、接触病人污物有时不戴手套。
在问题、相
关责任人等）责任人：
主任、护长、医务人员
1、加强相关知识培训，提高认识。
改进措施2、申请安装非接触式水龙头。
3、申请购买便携式手消毒剂。
4、加强检查，发现问题及时纠正。
有所改进
效果评价
2011年5月30日
质控员签字
科主任签字
张晓丽
2011
年5月19日
张晓丽
2011年5月19
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2011、6、1检查人员张晓丽
3
主要检查内医疗废物的管理
容
医疗质量存1、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。
在问题（包2、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。
括患者姓名、3、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。
住院号、存4、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。
在问题、相
关责任人等）责任人：
护长、护士、护工
1、加强教育
改进措施2、贴好标识
3、重新装修处置室，分好区。
4、明确责任
有所改进
效果评价
2011年6月30日
质控员签字
张晓丽
2011
年6月13日
科主任签字
张晓丽
2011年6月13
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2011、7、1检查人员张晓丽
1
主要检查内无菌操作
容
医疗质量存1、有些同志拨针不带治疗盘，一根棉枝到处走。
在问题（包2、个别医生腰穿时不戴帽子。
括患者姓名、3、操作前后洗手不够认真。
住院号、存
在问题、相责任人：
医生、护士
关责任人等）
1、加强教育
改进措施2、加强监督检查，发现问题及时纠正。
3、履教不改的点名批评，扣罚奖金。
有所改进
效果评价
2011
年7月30日
质控员签字
张晓丽
2011
年7月11
日
科主任签字
张晓丽
2011
年7
月11日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2011、8、1检查人员张晓丽
5
主要检查内值班制度的落实
容
医疗质量存1、交接班记录书写不及时。
在问题（包2、接班不查看病人。
括患者姓名、责任人：
值班医生
住院号、存
在问题、相
关责任人等）
1、加强教育
改进措施2、重新修订值班制度，明确责任
3、批评教育，严重扣罚奖金。
有所改进
效果评价
2011
年8月30日
质控员签字
张晓丽
2011
年8月15日
科主任签字
张晓丽
2011年8月15
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2011、9、1检查人员张晓丽
2
主要检查内老年人十大安全目标的落实
（一）1、身份、状态、
容危急值识别；2、用药安全；3、防跌倒；4、防压
疮；5、及时发现意识障碍。
医疗质量存1、病情观察仍有待加强。
在问题（包2、有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充。
括患者姓名、3、因加床多，床号有点混乱。
住院号、存
责任人：
主任、护长、护士
在问题、相
关责任人等）
1、反复强调，加强工作责任心。
改进措施2、加强业务培训，提高识别病情的能力，及时发现病情变化。
3、加强病房管理，规范床号。
有所改进
效果评价
2011年9月30日
质控员签字
科主任签字
张晓丽
2011
年9月12日
张晓丽
2011年9月12
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
主要检查内
容
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相
2011、10、1检查人员张晓丽
4
老年人十大安全目标的落实
（二）1、智能障碍患者不良事件的预防；2、防止日常生活不良事件的发生，如误吸、窒息、
烫伤、滑倒；3、强化记忆锻炼；4、进食安全；5、缓解疼痛。
1、前几年发生过老人进食时窒息现象。
2、发生过家属给患者洗脚烫伤患者。
责任人：
医务人员、家属
关责任人等）
改进措施
1、评估好患者吞咽状态，避免喂食易窒息食品。
2、加强工作责任心，严格按操作规程操作。
有所改进
效果评价
2011年10月30
日
质控员签字张晓丽
2011年10月14
日
科主任签字张晓丽
2011年10月14
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2011、11、1检查人员张晓丽
4
主要检查内危重病人抢救制度执行情况
容
医疗质量存
在问题（包1、辅助科室的配合特别是心电图室有待改进。
括患者姓名、2、抢救记录书写不够详细。
住院号、存3、危重病人的交接班有待加强。
在问题、相
关责任人等）责任人：
主任、医生
1、加强学习，提高工作责任心。
3、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正，必要时处罚。
改进措施4、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。
有所改进
效果评价
2011年11月30
日
质控员签字张晓丽
2011年11月14
日
科主任签字张晓丽
2011年11月14
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2011、12、1检查人员张晓丽
2
主要检查内传染病报告制度的执行情况
容
医疗质量存1、报告卡填写不够详细。
在问题（包2、传染病仍有漏报现象，特别是感染性腹泻。
括患者姓名、3、医生对传染病报告流程不够熟悉。
住院号、存
在问题、相责任人；医生
关责任人等）
1、加强学习，提高传染病的辨别能力。
改进措施2、加强工作责任心。
3、加强监督检查。
有所改进
效果评价
2011年12月30
日
质控员签字张晓丽
2011年12月12
日
科主任签字张晓丽
2011年12月12
日
临床科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2012、1、1检查人员张晓丽
6
主要检查内依法执业情况
容
医疗质量存本科室医护均由资格证及执业证在问题（包责任人；医院、主任括患者姓名、
住院号、存
在问题、相
关责任人等）
无
改进措施
效果评价证件齐全
2012年1月31
日
质控员签字张晓丽
2012年1月16
日
科主任签字张晓丽
2012
年1月16日
临床科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期2012、2、1检查人员张晓丽
4
主要检查内医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
容
医疗质量存1、医生与家属的沟通不够。
在问题（包2、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。
括患者姓名、3、各种记录不够及时，详细。
住院号、存
在问题、相责任人：
主任、医生
关责任人等）
1、加强工作责任心。
2、及时上报医疗安全上报表。
3、重视和及时处理患者投诉。
改进措施4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态
效果评价
有所改进
2012
年2
月28
日
质控员签字
张晓丽
2012
年2
月14日
科主任签字
张晓丽
2012年2月14
日
临床科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2012、3、1检查人员张晓丽
2
主要检查内医疗设备安全
容
医疗质量存1、设备安全检查制度未设立。
在问题（包2、各种设备操作规程尚未设立。
括患者姓名、
住院号、存责任人；主任
在问题、相
关责任人等）
1、完善相关制度。
改进措施2、加强设备检查。
3、严格按规程操作。
3、及时保养维护。
有所改进
效果评价
2012
年3
月31
日
质控员签字张晓丽
2012年3月12
日
科主任签字张晓丽
2012年3月12
日
临床科室日常医疗质量与持续
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