血栓与止血六项检查的临床意义..ppt

血栓与止血六项检查的临床意义..ppt

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出血与止血常用试验的临床意义,西安交大医学院第一附属医院检验科王刚2017.12.16,检验目的：

1、评价机体出血的可能性出血原因：

1）血小板数量减低/功能低下2）凝血功能减低（凝血因子缺乏）3）抗凝功能增强4）纤溶功能亢进2、评价血栓形成（协助诊断）心血管事件脑血管事件下腔静脉血栓形成DIC等,在正常的生理情况下，血液在血管中流动既不会出血，也不会凝固而形成血栓。

这是机体血管、血小板、凝血系统、抗凝系统、纤溶系统、激肽系统、补体系统及丝氨酸蛋白酶抑制剂、血液流变学等等相互作用的精细调控，维持机体的凝血抗凝血纤溶的动态平衡。

一旦上述系统及其调控机制受到破坏，即动态平衡发生改变，便可引起出血或血栓形成（生理-止血；病理-血栓及相关疾病）。

生理状态下，机体血液循环的流动状态，主要取决于以下几个方面的调节和动态平衡：

1、血管壁的完整性（结构完整、管壁顺应性和光滑平整性）2、血小板的数量和功能3、凝血系统4、抗凝系统5、纤溶系统,血管壁的止血作用,1、内皮的止血作用血管收缩血流减慢、损伤处闭合、血管断端回缩、反应速度最快。

激活血小板vWF与其暴露的胶原结合并介导血小板粘附于内皮下，胶原、凝血酶等促使内皮细胞合成并释放血小板活化因子（PAF），使血小板活化聚集，并可引发血栓形成。

促进血液凝固内皮细胞上有一些凝血因子的结合部位，具有潜在的促凝血活性；内皮细胞能合成FV、组织因子（TF）、游离出Ca+，激活凝血过程，调节血液凝固的速度。

血液凝固的调节作用内皮细胞在内毒素、凝血酶、缺氧等刺激下合成纤溶酶原活化抑制剂（PAI），阻止血液凝块的溶解（纤溶酶原活化减低）。

并使血凝增强。

抗血栓作用内皮细胞合成并释放前列环素（PGI2）、t-PA、AT-等物质，具有抗凝作用。

当血管损伤后这些物质生成和释放减少。

使血凝增强。

2、内皮细胞的血栓调节作用

（1）血管松弛和舒张作用血流通畅，内皮细胞产生PGI2、NO。

（2）抑制血小板聚集作用PGI2、NO能较强的抑制血小板聚集。

（3）血液抗凝的调节作用内皮细胞是抗凝血酶（AT）、蛋白C系统、血栓调节蛋白（TM）、组织因子途径抑制物（TFPI）、组织纤溶酶原激活物（t-PA）、尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）合成和释放的主要场所。

儿茶酚胺、5-HT、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、血管紧张素、加压素、前列腺素内过氧化物（PGG2、PGH2）、血栓烷A2（TXA2）、ATP、ADP及纤维蛋白多肽A和B等，均可引起血管收缩。

组织胺、激肽、激肽释放酶、前列环素（PGI2）；低氧血症、温度、H+、PCO2、K+增高及无机磷、乙酰胆碱等可使血管扩张。

血管壁完整性破坏毛细血管脆性增加出血遗传性血管内皮因子缺乏血栓血管内皮细胞损伤/炎症,血小板的止血作用1、粘附功能血小板糖蛋白b-vWF-胶原、胶原-GPa等。

2、聚集功能ADP、花生四烯酸、胶原、肾上腺素、凝血酶等可诱导聚集。

PLT-PLT、PLT-Fg-PLT（GPb/a-Fg-GPb/a）3、释放反应-颗粒和致密颗粒：

S-HT、组胺、肾上腺素、去甲肾上腺素等活性胺;Ca2+、K+；PF3，PF4；凝血因子、；血栓烷/TXA2、内皮生长因子等。

4、促凝作用（-颗粒释放的凝血因子；PF3，PF4/肝素中和因子；活化后的血小板释放活化因子激活、因子）。

5、血块收缩功能血小板肌动蛋白使血小板膜收缩-血凝块收缩（坚韧）。

血小板数量减少血小板功能异常出血血小板无力症血小板数量增高或活化-易形成血栓,凝血系统的止血作用血液凝固系统包括12个经典的凝血因子依赖维生素K的凝血因子：

。

接触因子：

、激肽释放酶元（PK）、高分子量激肽原（HMWK/HK）对凝血酶敏感的因子：

、。

不是蛋白质的凝血因子：

（Ca2+）不存在于血液组织的凝血因子：

/组织因子（TF）。

除（Ca2+）和/组织因子（TF）外均由肝脏产生凝血机制增强-止血；血栓形成！

卒中、心梗、静脉血栓症。

凝血机制减弱-出血。

抗凝和纤溶,抗凝系统抗凝血酶（AT-）、蛋白C系（APC/PCS系统：

PC、PS、蛋白C拟制物/PCI、血栓调节蛋白/TM）、组织因子途径抑制物（TFPI）、2-巨球蛋白、1-抗胰蛋白酶。

纤溶系统纤溶酶原激活物（t-PA、u-PA）、纤溶酶原（PLG）、纤溶酶（PL）、纤溶抑制物（PAI、2-AP、TAFI等）、尿激酶（u-PA）,凝血抗凝纤溶动态平衡破坏-出血/血栓凝血减低（凝血因子减低）抗凝增强出血纤溶增强（原发或继发）抗凝治疗过量凝血增强抗凝减低（易栓症）血栓形成纤溶正常或减低炎症、感染、外伤、大手术等,肝脏疾病维生素缺乏出血长期腹泻凝血酶、抗凝血酶、纤溶酶-肝脏合成,不同基础的出血性疾病临床特点,疾病谱的变化,过去的100年，世界范围的疾病谱发生了巨大变化，心脑血管性疾病导致全球总死亡的比例从20世纪初的1/10发展到21世纪初的1/3，已成为全球首位死因，且流行趋势不断加剧。

出血性疾病：

2030%血栓性疾病：

7080%,中国心血管病报告2013：

我国脑血管病患病率呈上升趋势,年份,脑血管病患病率（总体、农村及城市）均呈上升趋势城市患病率高于农村卒中患者至少有700万,脑血管病主要为缺血性卒中和脑出血,脑血管病患病率（）,中国心血管病报告2013,血栓性疾病的社会问题老龄化社会血栓性疾病的年轻化血栓形成和出血性疾病几乎涉及到临床各专业,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾病科,儿科,妇产科,血栓动脉及静脉外科和内科,心脏科,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,血栓栓塞与疾病,血栓栓塞与疾病,各种手术与VTE的发生率

（1）,各种手术与VTE的发生率

（2）,内科住院患者静脉栓塞性疾病,病理资料显示，综合医院死于PTE（肺血栓栓塞症）的患者仅25有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者。

目前，大多数内科住院患者没有进行VTE（静脉血栓栓塞症）预防性治疗。

国外调研显示，仅有40的内科VTE高危患者接受了VTE预防性治疗。

我国内科VTE高危者接受VTE预防性治疗的比率仅为13，远低于国外的报道。

我国的流行病学资料,出血性疾病诊疗的专家共识,出血性疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议（2013）弥散性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识（2012）血管性血友病诊断与治疗中国专家共识（2012）血友病诊断与治疗中国专家共识（2013）获得性血友病诊断与治疗中国专家共识（2014）神经外科围手术期出血防治的专家共识（2010）,静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识（2006）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2007年版）ICU病人深静脉血栓形成预防指南（2009）内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议（2009）中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识（2010）急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2010）下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011）易栓症诊断中国专家共识（2012）医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（2012）“D-二聚体检测”急诊临床应用专家共识（2013）,血栓性疾病诊疗的专家共识,血栓性疾病：

1、预防为主2、血管再通：

溶栓-首选，及时取栓-静脉血栓3、加强检验,血栓与止血检验常做的检验项目常用凝血系统试验1、血浆凝血酶原时间（PT）测定2、活化部分凝血活酶时间测定（APTT）3、凝血酶时间测定（TT）4、纤维蛋白（原）测定Fib（Fg）5、凝血因子的测定（和）6、血栓弹力图（包括血小板及纤溶系统）,血管及血小板的检验1、出血时间测定（BT）2、束臂试验（CFT,毛细血管脆性试验）3、血管性血友病因子测定（vWF）4、血块收缩试验（CRT）5、血小板计数（PLT）6、血小板的形态观察7、血小板功能试验（粘附、聚集）,常用抗凝系统试验1、抗凝血酶活性（AT）测定2、血浆肝素活性测定3、蛋白C活性测定（PC）4、蛋白S活性测定（PS）5、血栓调节蛋白测定（TM）抗凝治疗监测1、血浆凝血酶原时间（PT）测定2、活化部分凝血活酶时间测定（APTT）3、血小板计数（PLT）4、抗凝血酶活性测定（AT:

A）5、抗因子a活性测定（AFXa）6、凝血酶原片段1+2（F1+2）,常用纤溶系统监测试验1、纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）2、D-二聚体测定（D-D）3、血浆纤溶酶原测定（PLG）溶栓治疗监测1、纤维蛋白原测定（Fg）2、凝血酶时间测定（TT）,常规六项检查的临床意义PT、APTT、TT、Fib、D-D、FDP,血管壁损伤（表达TF）,a-Ca-TF,aPF3aCa,a-a-Ca,凝血酶原,凝血酶a,Ca,Mg,TFPI,K,a,a,a,Ca,纤维蛋白原,纤维蛋白Fib,a,a,表面接触，HMWK,K,胶原暴露，感染时病毒、细菌毒素，中毒，药物，异物等,a,a,a,HMWK（HK）高分子量激肽原K激肽释放酶TFPI组织因子途径抑制物TF组织因子（因子）,Ca,Ca,Ca,Ca,交联纤维蛋白,a,a,a,血液凝固的瀑布学说,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白（凝固）,凝血酶原,凝血酶原激活系统,溶解,激活,抗凝系统,抑制,激活,纤溶系统,一.血浆凝血酶原时间（PT）测定,报告四个值:

PT的测定秒数（s）PTR（凝血酶原时间比值）INR（国际标准化比值）百分比活动度%（WHO1985年已废弃）,PT试验,促凝血酶原激酶,VII,VIIaTFCa2+,IXaa,X,Xa,aCa,凝血酶原（II因子）,凝血酶（活化的II因子）,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,外源性凝血途径,Va,测定时间（秒）,TF,PT试验,INR:

国际标准化比率（InternationalNormalizedRatio）ISI:

国际敏感指数（InternationalSensitivityIndex）每一批PT试剂的ISI都不同,通过上述计算使INR值得到全球范围内统一.正常人PT时间:

每个实验室自己测定得到的当地正常人群PT时间的均值.,INR=,样本PT时间,正常人PT时间,ISI,PTR=,样本PT时间,正常人PT时间,凝血酶原时间活动度（PTA）=,正常人PT时间-8.7,样本PT时间-8.7,100%,临床应用,1.术前筛查;2.外源途径凝血因子缺乏的筛选实验先天性缺乏:

因子。

获得性缺乏:

新生儿溶血,肠道重吸收瘴碍,严重肝病,DIC等。

3.口服抗凝剂的监测,临床意义,1.PT延长:

（1）先天性凝血因子（外源性）,因子缺乏和纤维蛋白原（因子）缺乏症;严重肝病；

（2）获得性因子，,因子缺乏，见于DIC及纤溶亢进,维生素K缺乏症,慢性肝脏疾病,血循环中有抗凝物质如:

肝素,抗,的抗体。

（3）抗凝治疗。

2.PT缩短:

因子增多症,口服避孕药,各种原因的高凝状态和血栓性疾病早期,DIC早期等.3.口服抗凝剂的监测:

口服抗凝剂华法林等双香豆素类抗凝剂、可以降低,蛋白C,蛋白S的水平（拟制VitK凝血因子、和PC、PS的合成）。

评价抗凝效果-抗凝剂用量（不足-血栓；过量-出血）,疾病INR1.预防高危手术后的静脉血栓2.0-3.02.治疗深静脉血栓和肺静脉栓塞2.0-3.03.防止全身的栓塞2.5-3.54.心瓣膜疾病,急性心梗,动脉血栓2.5-3.05.机械性瓣膜修复术2.5-3.56.反复DVT和肺梗塞（PE）患者2.5-3.0,二.活化部分凝血活酶时间测定（APTT）,临床应用:

报告单位:

秒1.术前筛查;2.内源性凝血因子缺乏的筛选:

先天性缺乏:

.获得性缺乏:

肝病,DIC等.3.肝素治疗和预防血栓栓塞:

肝素治疗的监测,4.狼疮样抗凝物质（LA）的诊断:

LA自身抗体，抗磷脂抗体，常见于SLE等自身免疫性疾病。

其特点：

a、在体内可上调组织因子的表达、激活血小板、拟制蛋白C途径的抗凝作