食品流通许可审核各种表格.docx
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食品流通许可审核各种表格
食品流通许可审核意见表
名称
负责人
经营场所
许可范围
审查意见
经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
建议准予许可
受理审查人员签字：
年月日
核准意见
经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
建议准予许可
受理审核人员签字：
年月日
备注
食品经营户设备、工具清单
姓名
住所
电话
设备名称
数量
备注
货架
冰柜
展示柜
称
经营者签字：
日期：
指定（委托）书
兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品管理机关办理（名称）的食品流通注销许可申请的相关手续。
委托事项及权限：
1、□同意□不同意核对申请材料中有复印件并签署核对意见；
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4、□同意□不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：
指定或者委托的期限：
自年月日至年月日
指定代表或委托代理人签字：
指定代表或委托代理人联系方式：
固定电话
移动电话
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）
指定（委托）人签字或加盖公章：
年月日
注：
1、指定（委托）人是申请人，申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
食品流通许可申请表
名称
经营场所
省（区、市）市（地、区）县
住所
省（区、市）市（地、区）县
负责人
联系电话
固定电话
移动电话
主体类型
申请副本
数量
份
经营面积
平方米
产权人
房屋使用
期限
年
房屋使用方式
自有□租赁√无偿使用□
E-mail
邮政编码
许可范围
经营方式：
□1、批发
√2、零售
□3、批发兼零售
经营项目：
√1、预包装食品
□2、散装食品
√3、预包装食品兼散装食品
□4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）
√5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）
本单位（本人）承诺：
申请许可证变更所提交材料真实有效，谨此对真实性承担责任。
申请人签字（盖章）：
指定代表或委托代理人签字：
年月日年月日
食品安全专业技术人员
食品安全管理人员情况登记表
人员
分类
姓名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件名称及号码
职务
食品安全专业技术人员
姓名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件名称及号码
职务
食品安全管理人员
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关着重声明：
过去五年内，本人担任主管人员所在食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
负责人情况登记表
姓名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件
名称及号码
职务
任免单位
联系电话
固定电话
移动电话
（身份证件复印件粘贴处）
负责人签字：
年月日
备注：
食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
负责人承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
食品流通变更许可审核意见表
名称
变更项目
负责人□经营场所□许可范围□
审查意见
经审查，申请人提交材料齐全，符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
建议准予变更许可
受理审查人签字：
年月日
核准意见
经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条第一项至第四项以及《食品流通许可证管理办法》的要求。
同意准予变更许可
审核人员签字：
年月日
备注
食品流通变更许可申请表
项目
原许可事项
申请变更许可事项
经营场所
负责人
许可范围
经营方式：
□1、批发
□2、零售
□3、批发兼零售
经营项目：
□1、预包装食品
□2、散装食品
□3、预包装食品兼散装食品
□4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）
□5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）
经营方式：
□1、批发
□2、零售
□3、批发兼零售
经营项目：
□1、预包装食品
□2、散装食品
□3、预包装食品兼散装食品
□4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）
□5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）
其它信息
名称：
主体类型：
许可证有效期限：
自年月日至年月日止
固定电话：
移动电话：
邮政编码：
E-mail:
本单位（本人）承诺：
申请许可证变更所提交材料真实有效。
谨此对真实性承担责任。
申请人签字（盖章）：
指定代表或委托代理人签字：
年月日年月日
食品流通注销许可申请表
名称
许可证
编号
申请人
联系电话
固定电话
移动电话
申请注销
原因
本单位（本人）现向许可机关申请注销《食品流通许可证》，提交材料真实有效。
谨此对真实性承担责任。
申请人签字（盖章）：
指定代表或委托代理人签字：
年月日年月日
食品流通许可延续申请表
许可证编号：
名称
延续原因
延续
申请名称
其他信息
经营场所
负责人
联系
电话
固定：
称动：
主体类型
许可证
编号
许可范围
许可方式：
□1、批发
□2、零售
□3、批发兼零售
许可项目：
□1、预包装食品
□2、散装食品
□3、预包装食品兼散装食品
□4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）
□5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）
本单位（本人）承诺：
申请换发许可所提交材料真实有效。
谨此对真实性承担责任。
申请人签字（盖章）：
指定代表或委托代理人签字：
年月日年月日
食品流通注销许可审核意见表
名称
负责人
经营场所
许可范围
审查意见
经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品流通许可证管理办法》的要求。
建议准予注销许可
受理审查人员签字：
年月日
核准意见
经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品流通许可证管理办法》的要求。
同意准予注销许可
审核人员签字：
年月日
备注
负责人变更情况登记表
项目
原负责人情况
申请变更负责人情况
姓名
性别
民族
户籍登记
住址
身份证件
名称及号码
职务
任免单位
联系电话
（身份证件复印件粘贴处）
负责人签字：
年月日
备注：
食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
负责人承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。
同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
注：
此表仅为申请负责人变更时填写，负责人范围请参照第二页填报说明第2项
食品安全管理人员变更情况登记表
项目
原食品安全管理人员情况
申请变更安全管理人员情况
姓名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件名称及号码
职务
联系电话
项目
原食品安全管理人员情况
申请变更安全管理人员情况
姓名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件名称及号码
职务
联系电话
项目
原食品安全管理人员情况
申请变更安全管理人员情况
姓名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件名称及号码
职务
联系电话
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：
过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
注：
此表仅为食品安全管理人员变更时填写，具体范围请参照第二页填报说明第3项。
食品安全专业技术人员变更情况登记表
项目
原食品安全专业技术人员情况
申请变更食品安全专业技术人员情况
姓名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件名称及号码
职务
联系电话
项目
原食品安全专业技术人员情况
申请变更食品安全专业技术人员情况
姓名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件名称及号码
职务
联系电话
项目
原食品安全专业技术人员情况
申请变更食品安全专业技术人员情况
姓名
性别
民族
户籍登记住址
身份证件名称及号码
职务
联系电话
注：
此表仅为食品安全专业技术人员变更时填写，具体范围请参照第二页填报说明第3项。
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