血液净化中心制度.docx

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血液净化中心制度

各项规章制度

血液净化中心工作制度

1、严格执行血液净化标准操作规程及各项制度。

杜绝差错事故，防止交叉感染，保证机器正常运行。

2、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。

3、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。

4、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。

5、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。

6、加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备。

7、遵守劳动纪律，不得擅离工作岗位，工作期间不得外出吃饭。

8、保持室内肃静，不在室内会客，不高声喧哗。

血液净化中心医院感染控制制度

1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。

2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应＜500cfu/m3。

3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。

4、物品表面细菌数＜10cfu/cm2。

明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒液消毒。

5、首次透析患者或由其他中心转入的患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。

对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。

每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志、梅毒和HIV感染指标。

6、急诊透析的患者需专机透析。

7、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

8、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。

9、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。

10、透析废水应排入医疗污水系统。

11、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002年11月颁布的新版《消毒技术规范》。

血液净化中心消毒隔离制度

1.血液净化中心工作人员须身体健康，定期进行肝功能全套的检查，正常者应接种乙肝疫苗。

2.医护人员进入血液净化中心必须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋，非工作人员未经允许禁止入内，患者进入须换鞋。

3.严格区分清洁区、半污染区、污染区。

无菌物品与非无菌物品严格分开放置，无菌物品应根据灭菌日期先后顺序摆放，每日检查有效期。

4.操作前必须认真洗手，戴口罩、手套，一副手套只能护理一位患者。

5.急诊透析的患者需专机透析。

首次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。

普通患者和经血液感染患者应分区进行透析，艾滋病患者必须转专科医院透析。

隔离透析的患者必须由专门的医生、护士负责，护理人员相对固定，透析机、治疗车、血压计等物品专门使用，不可与阴性患者混用。

6.管路一律使用一次性的，使用前充分预冲预防首用综合征的发生。

预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

7.患者的被褥一人一用一更换，如有污染随时更换。

8.加强对患者的监测，如发现感染及时送检相应的标本，以尽早确定诊断，采取相应的治疗措施。

9.每次透析结束后应按生产厂家的要求对透析机水管路进行消毒。

10.保持血透室整洁、干燥，每日用500mg/L含氯消毒溶液擦拭门、窗、桌、椅、床、床头柜等，地面用含氯消毒溶液拖拭2次，室内保持空气清新。

11.每日治疗结束后用500mg/L含氯消毒溶液擦拭透析机表面，如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。

水池、污物桶保持清洁无异味。

12.血压计袖带、止血钳每周清洗、消毒一次，如有污染随时清洗、消毒。

氧气湿化瓶一经使用必须用500mg/L含氯消毒溶液浸泡消毒30分钟后清洗，晾干备用。

透析液桶每日用透析用水清洗1次，每周用0.1%次氯酸钠浸泡消毒一次。

13.每日进行空气消毒2次，每次1小时。

每月一次空气、反渗水、透析液、消毒液、物体表面及手培养，并记录留底。

透析液和透析用水质量监测制度

一、做好水处理设备的维护与保养。

二、做好透析用水水质及透析液的监控：

1.透析液必须由浓缩液加反渗水配制。

购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证。

B液现配现用，一人一用，且有人员进行核查，并签字登记。

在线血液滤过或血液透析滤过治疗时B液必须用干粉。

2.透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml。

3.透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2Eu/ml。

4.透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合AAMI标准。

5.每天检查透析用水电导度，正常值约10μs/cm。

6.透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu/ml。

7.透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2Eu/ml。

8.以上检查结果要登记并保留，发现问题及时解决。

怀疑水处理系统有问题时要提高检测频率，如果确定水处理设备存在问题而不能及时纠正时，要停止使用。

医院感染监测及报告制度

1、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测。

2、感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定。

3、明确诊断后，由经治医生认真填报“医院感染病例报告卡”，并于24小时内报告医院感染管理科。

4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第3条的规定进行报告。

6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理科，管理科也不能认定的报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

7、在建立的“医院感染病例登记本”上登记感染病人的信息。

8、对所经治的病人，如在相对较集中的时间内出现较相同的感染，除了向本科室负责人及时报告外，还应及时向感染管理科进行报告，共同查找感染原因，避免发生医院感染的暴发或流行

设备设施管理制度

1、设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合，专业管理与群众管理相结合。

2、设备的维修保养应按照制定的设备维修保养计划并参照随机附带的设备维修手册进行。

3、设备日常管理与保养由使用科室负责，日常保养在每次使用设备后进行。

4、设备在使用中出现故障或损坏，使用科室要及时通知设备维修人员，维修人员到现场维修调试。

如维修人员也无法解决的问题，由药械科负责与供方联系解决。

5、医院无维修能力，由设备科负责与厂方签定年度维修保养合同。

6、设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。

一次性物品的管理制度

1、血液透析室使用的一次性医疗用品由医院统一采购，科室申领使用。

一次性医疗用品只能一次性使用，使用后由医院统一回收处理，院感办参与全程监控。

临床科室不得自行购入和试用。

2、使用的一次性医疗用品必须有省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《生产企业营业执照》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。

进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、科室领取一次性医疗用品时应查看生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。

进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。

4、建立登记帐册，记录每次领取的一次性医疗用品产品名称、数量、规格、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期等。

5、领取的一次性医疗用品应存放在阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得领取包装破损、失效、霉变的产品。

6、科室使用一次性医疗用品前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理办公室、药剂科和设备科。

8、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时向院感办和设备科报告，不得自行处理。

9、一次性使用医疗物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）用后，按照《渝北区人民医院医疗废物管理制度》的相关规定处理。

医务人员职业安全管理制度

1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，并对体检资料进行整理保存。

必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。

2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子、防水衣、防护面罩、防护眼镜。

3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。

4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。

5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。

（1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

（2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。

（3）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。

（4）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手:

脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

7、根据工作区域和操作的不同、医务人员应选择不同的防护用品

8、预防锐器伤的措施：

（1）使用后的针头、锐器应放于锐器盒内。

（2）禁止用手弯曲被污染的针头。

（3）禁止双手回套针帽。

（4）禁止用手分离使用过的针具和针管。

（5）禁止重复使用一次性医疗用品

9、发生职业暴露的处理措施：

（1）被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。

（2）发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。

受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

10、发生职业暴露后的报告流程：

发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告感染办。

处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。

感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。

11、被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1～3月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

患者登记及医疗文书管理制度

1、血液透析患者实行实名制登记，建立完整的专业透析记录，包括有效证件号码、联系电话、住址、工作单位、首次透析时间、其他医院转入情况、传染病学检查结果等。

2、首次透析病人应填写首次病程记录，全面了解病人的病史和现状，做出疾病及并发症的诊断。

透析记录应包括病人透析情况记录、化验结果、平时用药记录。

3、首次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，阳性者在排班表、病历及相关文件中做出明确的标识并上报医院有关部门。

4、医疗文书由护士长负责管理，护士长不在时由主班护士负责管理，各班护理人员均须按管理要求执行。

5、医疗文件定点存放，病历中各种表格应认真填写，排列整齐，不得撕毁，拆散，涂改或丢失，用后必须归还原处。

6、病人不得私自查看病历、不能自带病历出科室，会诊、外出、转院时，只须携带病历摘要。

7、病人出院或死亡后，病历需按规定排列装订整齐，送交病案室由病案室负责保管。

8、急诊透析应专机透析。

医源性感染预防与控制措施

1、医护人员进入血液净化中心必须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋，非工作人员未经允许禁止入内，患者进入须换鞋。

2、首次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。

乙肝标志物阴性病人常规给予乙肝疫苗接种。

普通患者和经血液感染患者应分区进行透析，艾滋病患者必须转专科医院透析。

隔离透析的患者必须由专门的医生、护士负责。

透析机、治疗车、血压计、血糖仪等物品应专门使用，不可与阴性患者混用，并有明确的标识。

3、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝、丙肝等传染病患者做明确标识。

4、医务人员在操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，在透析操作中做到以下几点：

1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。

3）医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套:

深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。

4）在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手:

脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

5、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不得进行深静脉置管插管操作。

6、严格区分清洁区、半污染区、污染区。

7、无菌物品与非无菌物品严格分开放置，无菌物品应根据灭菌日期先后顺序摆放，每日检查有效期。

一份无菌物品供一人使用。

8、遵循无菌技术操作原则，不能用同一注射器向不同的患者注射药物或对深静脉置管进行肝素封管。

9、每次透析结束后应按生产厂家的要求对透析机水管路进行消毒。

10、保持血透室整洁、干燥，每日用500mg/L含氯消毒溶液擦拭门、窗、桌、椅、床、床头柜等，地面用含氯消毒溶液拖拭2次，室内保持空气清新。

11、每日治疗结束后用500mg/L含氯消毒溶液擦拭透析机表面，如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。

水池、污物桶保持清洁无异味。

12、血压计袖带、止血钳每周清洗、消毒一次，如有污染随时清洗、消毒。

氧气湿化瓶一经使用必须用500mg/L含氯消毒溶液浸泡消毒30分钟后清洗，晾干备用。

透析液桶每日用透析用水清洗1次，每周用0.1%次氯酸钠浸泡消毒一次。

13、每日进行空气消毒2次，每次1小时。

每月一次空气、反渗水、透析液、消毒液、物体表面及手培养，并记录留底。

14、患者的被褥一人一用一更换，如有污染随时更换。

15、透析B液现配现用，使用时间不超过24小时，透析A液配制后使用时间不超过7天。

16、每月进行一次透析用水及透析液细菌监测，超过50cfu/ml应提前干预；每季度进行一次透析用水及透析液内毒素监测，超过1Eu/ml应提前干预。

17、严格掌握输血指征，杜绝不必要的输血。