职业健康监护档案省安监局模板.docx

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职业健康监护档案省安监局模板

档案编号：

职业健康监护档案

单位（公章）：

姓名：

工作场所：

岗位工种：

建档时间：

接触职业病危害因素名称：

黑龙江省安全生产监督管理局制

法律有关规定：

1.《中华人民共和国职业病防治法》第七十二条，用人单位违反本法规定，有上述行为之一的，由安全生产监督管理部门责令限期改正，给予警告，可以并处五万元以上十万元以下的罚款。

其中，第（四）项规定：

未按照规定组织职业健康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查结果书面告知劳动者的；第（五）项规定：

未依照本法规定在劳动者离开用人单位时提供职业健康监护档案复印件的。

2.《中华人民共和国职业病防治法》第七十三条，用人单位违法本法规定，有下列行为之一的，由安全生产监督管理部门给予警告，责令限期改正，逾期不改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款；情节严重的，责令停止产生职业病危害的作业，或者提请有关人民政府按照国务院规定的权限责令关闭。

其中，第（十）项规定：

隐瞒、伪造、篡改、毁损职业健康监护档案、工作场所职业病危害因素检测评价结果等相关资料，或者拒不提供职业病诊断、鉴定所需资料的。

劳动者基本资料：

姓名

性别

2寸

免冠

照片

身份证号码

出生年月

籍贯

文化程度

婚否

参加工作时间

嗜好

家庭住址

联系电话

职业史及职业病危害接触史：

起止日期

工作单位

工作场所

岗位工种

职业病危害因素

防护措施

既往病史：

急慢性职业病史：

病名：

诊断日期：

诊断单位：

是否痊愈：

其他补充说明：

职业健康检查结果及处理情况：

岗前职业健康检查情况

类别

体检日期

目标

疾病

主要体检结果

是否存在职业

禁忌症

处理情况

（含复查和医学观察情况）

体检

单位

填表人

上岗前的体检

拟从事接触职业病危害作业的体检，包括转岗到该作业岗位的体检

从事有特殊健康要求作业的体检

在岗期间职业健康检查情况

岗位工种

目标疾病

体检时间

主要

体检结果

是否存在

职业禁忌症

处理情况

（含复查和医学观察情况）

体检单位

填表人

离岗职业健康检查情况

岗位工种

体检日期

主要体检结果

处理情况（含复查和医学观察情况）

体检单位

填表人

应急职业健康检查情况

体检缘由

日期

体检结果

处理情况（含复查和医学观察情况）

体检单位

填表人

接触职业病危害因素作业过程中出现与所接触职业病危害因素相关不适应症状的体检

受到急性职业中毒危害或者出现职业中毒症状的体检

作业场所职业病危害因素检测与评价情况：

检测时间

危害因素

名称

主要检测结果

评价情况

处理结果

检测、评价单位

填表人

职业病诊疗情况：

诊断时间

岗位工种

诊断结论

诊断单位

治疗情况

填表人

序号

归档日期

材料详细名称及时间

页数

归档人

备注

职业健康检查和职业病诊疗等相关材料目录：

（原始材料需附后）

岗位变更情况登记表

变更时间

变更前岗位

变更后岗位

变更原因

备注

档案交接记录：

时间

交出人

接管人

备注