伤口换药基本技能.docx

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伤口换药基本技能

伤口换药基本技能

曹一佳

一、伤口冲洗

（一）原则：

无菌技术；根据医嘱或各医院规定

（二）物品准备：

无菌冲洗包；无菌手套；医嘱规定的冲洗液或生理盐水；无菌18或19#针头和7#头皮针；无菌棉纱敷料（填充用）；无菌4*4纱布；普通手套；纸胶布；垃圾袋；护肤液（安息香酊等）；无菌30ml或50ml注射器

（三）程序

1、准备

2、洗手；戴普通手套

3、除去旧敷料放入垃圾袋

4、除去用过的手套，洗手

5、测量及评估伤口

6、洗手

7、以无菌技术打开无菌冲洗包将纱布，注射器，针头，头皮针放入冲洗包

8、倒无菌溶液至无菌冲洗盒内

9、戴无菌手套，将头皮针剪去针头备用

10、用注射器吸满无菌溶液，接上针头，由伤口上方距2.5-5cm距离向下冲洗，产生8-11磅/平方英寸的安全冲击压

11、冲洗

①握住注射器和针头，由伤口上方跑2.5-5cm距离向下冲洗，用手的力量控制冲洗速度，轻轻的冲洗肉芽组织，而用力冲洗黄或黑的坏死组织

②移走针头，接上头皮针导管，把导管顶端放入潜行伤口或很难冲洗到的地方，冲洗伤口内部深处

③再慢慢轻柔的把伤口深部的冲洗液回抽

④用无菌纱布轻轻拍干伤口内过多的冲洗液，保持伤口微湿但不积水

⑤用无菌纱布擦干伤口周围皮肤

⑥用医嘱指定的敷料松松的填塞伤口

⑦适当使用保护液

⑧用无菌纱布盖住伤口

⑨用胶布固定

⑩洗手、记录冲洗日期、时间及签名

二、伤口渗液培养

（一）伤口渗液培养目的

1、找出引起伤口感染的菌种

2、找出治疗致病菌的敏感性药物

3、若抗生素治疗已在进行中，则可评估抗生素的效用

（二）原则

1、取得医嘱

2、无菌技术

3、取样前伤口必须先行生理盐水冲洗，以移走表面性细菌、脓液或异物

4、应取得较深处组织的渗液

（三）程序

冲洗步骤

1、无菌敷料拍干伤口

2、根据不同的细菌选择不同的培养试管（如嗜氧菌及厌氧菌培养试管）

3、取出试管无菌棉棒，以顺时针或逆时针方式慢慢由伤口的一边旋转至另一边，不重复已站到之处，从上而下取样，避开脓性分泌物及黑硬痂处，用力使棉棒挤出组织深部的渗液以渗入棒棒，在这种方法称为旋转十点伤口渗液培养法，根据创面的大小，临床上也常用1°Zi±法培养，在采样过程中，不可使棉棒沾到伤口外围的皮肤

4、取得样品后，继续用无菌技术行伤口护理

5、洗手、记录

三、四种换药方法简介

（一）干无菌敷料换药法

（二）透明贴换药法

（三）水胶体敷料换药方法

（四）湿到干换药方法

A、胶布的使用和选择

引起皮肤对胶布反应的原因、胶布的种类，质量，粘度的不同等

皮肤被粘时间的长短及胶布的粘度、粘贴胶布的技巧、移除胶布的技巧

皮肤的干净度及胶布下的细菌数目、各人皮肤性质的不同：

硬、软、脆、薄等

病人的身体状况：

年纪大，营养不良，免疫力低，早产儿等

胶布固定的技巧：

1、选择何种胶布时应考虑病人的过敏史，全身状态，皮肤特性，胶布粘着时间，是否需要加压止血等

以不引起皮肤张力或牵拉力的方法放置胶布，通常，第一条胶布固定敷料的最上方，长度以一半粘住敷料，另一半粘住两侧皮肤，不可过短过长，粘贴时时敷料的中间先固定，再分别粘住两边；第二条胶布固定敷料中间，第三条胶布固定最下方

2、胶布固定时注意必须与躯体肌肉运动呈相反的方向，如躯体关节位，不能顺躯体长轴固定，必须顺横轴固定

3、移去胶布时必须顺毛发方向，一手轻拉，一手保护皮肤，轻柔地打开两侧胶布后再整个移除敷料

如果胶布固定的一时无法揭开，则可用清水或生理盐水先湿润胶布，等胶布软化后再慢慢揭除

B、水泡的处理

小水泡处理方法（直径≤5mm）：

1、伤口消毒后，以18#针头刺破水泡；

2、纱布吸干水泡内渗液；

3、透气薄膜敷料刺洞后粘贴（第7天撕除）

4、覆盖纱布（纱布每天更换）；

5、第7天撕除薄膜时，水泡水层的上皮组织会跟着脱落，内层新生组织仍很脆弱，此时仍需粘上薄膜敷料；

6、天更换薄膜

方法二：

1、伤口消毒后，以10cc针筒抽出水泡内液体

2、纱布吸干水泡内渗液

3、透气薄膜敷料直接粘贴（第7天撕除）

4、覆盖纱布，纱布每天更换，若更换纱布时评估水泡内仍有水液时，则继续抽出液体，再用纱布吸干，剪一小块薄膜敷料覆盖针孔，再用干纱布覆盖

5、第7天撕除薄膜时，水泡上层的上皮组织会跟着脱落，内层新生组织仍很脆弱，此时仍需粘上薄膜敷料

6、7天更换薄膜

四种换药方法简介

干无菌敷料换药法新建文件夹\干无菌敷料换药法.doc

透明贴换药法新建文件夹\伤口透明贴换药法.doc

水胶体敷料换药方法新建文件夹\水胶体敷料换药法.doc

湿到干换药方法新建文件夹\湿到干换药法.doc

四、绷带包扎技术

（一）绷带的种类

纯固定用绷带（普通绷带）

弹性压力绷带（常用于血管病变需施压的部位，以避免水肿、出血；如下肢静脉溃疡）

含锌压力支持性绷带（常用于慢性皮肤炎及静脉溃疡病人）

（二）绷带包扎肢体时的注意事项

1、评估伤口，被包扎部位及其远端皮肤，血循，神经情况

2、按医嘱做好伤口敷料处理

3、包扎前用纱布块盖住骨隆突处，防止绷带直接摩擦皮肤脆弱的部位

4、包扎时，让肢体处于功能位

5、包扎顺序必须由身体远端向近端包扎

6、包扎时应使用平均的力量，以免血流受阻

7、为便于观察末梢肢体的血循及诊断病人的感觉（如麻木等），应让末端肢体露出

8、绷带要能包扎伤口敷料的上下方边缘至少5cm的部位

9、包扎时必须面对病人

部门：

护理部编号：

题目：

干无菌敷料换药法

生效期：

修改期：

目的：

促进伤口的一期愈合，防止感染，评估愈合过程；防止伤口机械损伤

物品：

1、黄色垃圾袋2、换药盘或者拆线包3、盐水棉球/干棉球

4、纱布5、乳胶手套（需要时）6、纸胶

7、口罩

评估：

1、是否对伤口冲洗液过敏；

2、伤口的外观和大小；渗出液的量和性质。

3、有无主拆不适；止痛药的效果。

4、作身感染的表现（体温升高，出汗，不适感，白细胞增多）

项目

操作步骤

备注

准备

1、评估病人，并解释

2、洗手

3、准备物品

4、拉上窗帘，将病人卧于舒适卧位，伤口能完全暴露，注意保暖。

5、将塑料袋固定于床边或者放在床上合适的位置

6、戴口罩

如果是烦躁或不能配合病人需要协助，以免病人移动污染无菌区或伤口。

注意旧敷料不能碰到袋子的外缘以免污染塑料袋。

更换敷料

1、移除旧敷料：

将胶带或其它固定装置松解。

带一次性手套，移去敷料并将敷料丢入塑料袋注意不要碰到袋子的外面以免污染。

脱下手套丢入塑料袋中，并洗手，戴手套

2、清洁伤口：

用镊子夹PVP棉球从上到下，从内到外的顺序清洁伤口，注意要始终保持镊子的头端低于尾部。

每次换一个棉球。

如果伤口不规则，比如压疮，使用环行换药法从伤口中心往下擦。

重复以上的清洁程序。

干棉球以上述顺序擦干伤口。

3、移除旧敷料：

将胶带或其它固定装置松解。

带一次性手套，移去敷料并将敷料丢下塑料袋注意不要碰到袋子的外面以免污染。

更换敷料

脱下手套毛入塑料袋中，并洗手，戴手套

4、清洁伤口

用镊子夹PVP棉球从上到下，从内到外的顺序清洁伤口，注意要始终保持镊子的头端低于尾部。

每次换一个棉球

如果伤口不规则，比如压疮，使用环行换药法从伤口中心往外擦。

重复以上的清洁程序。

干棉球以上述顺序擦干伤口。

5、评保伤口的情况

6、盖上干纱布

使用镊子将纱布盖在伤口上，最外层可用手直接接触敷料的外层盖上。

10、脱手套并丢于塑料袋内。

11、用胶带固定敷料。

根据伤口评估内容对伤口进行评估。

记录：

1、敷料的更换情况和护理评估

2、更换日期和时间

3、护士签名

评估的重点：

渗出液的量，颜色和气味。

有无炎症表现；

例如：

11/18/20040900更换腹部切口敷料，以PVP棉球清洁切口。

接触切口的敷料被血浆性渗出粘湿。

伤口干净、对合良好。

缝线上少许发红，周围组织不红。

以无菌纱布覆盖，胶带固定。

无主诉不适。

Toni

湿到干换药法

部门：

护理部编号：

题目：

湿到干换药法

生效期：

修改期：

目的：

用于清创，并促进二期愈合

物品：

1、黄色垃圾袋2、换药盘或者拆线包3、盐水棉球/干棉球

4、纱布5、乳胶手套6、纸胶

7、口罩8、生理盐水或其他医嘱开出的溶液

评估点：

1、肉芽组织的量和愈合程度

2、敷料上渗出液的性质和量

3、伤口护理过程中病人的不适程度

4、是否对伤口冲洗过敏；

项目

操作步骤

备注

准备

1、评估病人，并解释操作程序

2、如果有用药医嘱，换药前要确认医嘱用药已给

3、洗手

4、准备物品

5、拉上窗帘，将病人卧于舒适卧位，伤口能完全暴露，注意保暖。

6、将塑料袋固定于床边或者放在床上合适的位置

7、戴口罩

注意旧敷料不能碰到袋子的外缘以免污染塑料袋。

更换敷料

1、移除旧敷料：

将胶带或其它固定装置松解，带一次性手套，移去敷料并将敷料丢入塑料袋注意不要碰到袋子的外面以免污染。

脱下手套丢入塑料袋中，并洗手，戴手套

2、评估伤口：

评估渗出液的颜色、气味和伤口的外观，伤口愈合的进程。

3、打开无菌敷料，将无菌生理盐水倒入容器中，将纱布浸湿盐水。

4、清洁伤口

清洁伤口：

用盐水棉球从中心向外环行清洁或者以50ml针筒冲洗伤口。

5、用干纱布吸干伤口床上多余的水份。

更换敷料

6、生理盐水纱条松松填塞伤口，注意填充死腔和窦道。

在确保所有的伤口床都被覆盖。

7、外盖干纱布。

8、脱手套并丢于塑料袋内。

9、用胶带固定敷料。

记录：

a）、敷料的更换情况和护理评估

b）、更换日期和时间

c）、护士签名

12/01/0409:

30左外踝湿到干换药法。

伤口直径在3cm，周边有0.5cm左右的肉芽组织，

中间为黑黄的坏死组织并伴有黄色渗出液。

用纱布覆盖，并胶带固定。

Robert

11:

15更换敷料：

2块4×4纱布完全吸满黄色渗也液。

没有不适主诉。

——Robert

水胶体敷料换药法

部门：

护理部编号：

题目：

水胶体敷料换药法

生效期：

修改期：

目的：

保持润湿的伤口表面以促进愈合

防止细菌侵入伤口

降低伤口的不适感

促进白细胞的自溶性清创

降纸敷料的更换频率

物品：

1、黄色垃圾袋2、换药盘3、盐水棉球

4、纱布5、乳胶手套6、水/肥皂

7、水胶体敷料8、生理盐水9、纸胶

评估点：

1、肉芽组织的量和愈合程度

2、渗出液的性质和量

3、伤口护理过程中病人的不适程度

项目

操作步骤

备注

准备

1、评估病人，并解释操作程序

2、如果有用药医嘱，换药前要确认医嘱用药已给

3、洗手

4、准备物品

5、拉上窗帘，将病人卧于舒适卧位，伤口能完全暴露，注意保暖。

6、将塑料袋固定于床边或者放在床上合适的位置

7、戴口罩

注意旧敷料不能碰到袋子的外缘以免污染塑料袋。

更换敷料

1、移除旧敷料：

戴手套

顺毛发生长方向移除敷料（减少皮肤的刺激）把污染的敷料毛入塑料袋中

2、清洁伤口

用清水或肥皂清洁伤口的周边皮肤，并用纱布块知彻底吸干皮肤。

注意不要碰到袋子的外面以免污染。

项目

操作步骤

备注

更换敷料

3、移除旧敷料：

戴手套

顺毛发长生方向移除敷料（减少皮肤的刺激）把污染的敷料丢入塑料袋中

4、清洁伤口周围皮肤：

用清水或肥皂清洁伤口周边皮肤，并用纱布块彻底吸干皮肤。

如果有少量残留也不必强行擦除以免刺激皮肤。

5、清洁伤口

洗手，戴手套

用生理盐水清洁伤口

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