腰椎间盘突出症诊疗规范标准.docx

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腰椎间盘突出症诊疗规范标准

1.目的：

保证康复医师、治疗师、理疗师、护理人员等按规范程式给予患者合

理的治疗与康复。

2.适用范围：

康复医学科。

3.定义：

腰椎间盘突出症乂称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症，是山于创伤、劳损、椎间盘变性，纤维环破裂髄核突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征，是常见腰腿痛原因之一。

本病好发于20-50岁青壮年，男性和体力劳动者多见。

4.职贵：

保证在治疗及康复上达到质和量的标准。

5.标准：

.腰椎间盘突出症的诊断标准：

有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。

大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

常发生于青壮年。

腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

下肢受累神经支配区有感觉过敬或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。

偶有二便失控或/和鞍去麻痹。

线摄片检查：

脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。

、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

•腰椎间盘突出症的病理分型：

旁侧型：

多数为一侧突出，少数为双侧突出。

•跟肩型：

髓核突出位于神经根的外前方，将神经根压向后内侧，临床表现为根性放射痛，脊柱多向患侧弯曲，向患侧突起，患侧椎旁压痛及放射痛。

•根腋型：

髓核突出位于神经根的内前方，将神经根压向后外侧，临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯曲，向健侧突起，健侧椎旁压痛及放射痛。

•根前型：

髄核突出位于神经根的前方，将神经根压向后侧，临床表现为严重根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活动受限，多无侧弯畸形，椎旁压痛及放射痛明显。

中央型：

髄核从间盘后方中央突出。

•偏中央型：

髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧较重而另一侧较轻。

•中中央型：

髄核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范圉较大，主要表现为广泛瘫痪及鞍区感觉障碍，二便功能障碍，并无神经根刺激或压迫症状。

・康复评定疼痛评定可采用疼痛LI测类比评分法（VAS）进行评定：

在纸上或尺上划一10cm的直线，按毫米画格，直线左端表示无痛，右端表示极痛。

让病人目测后在直线上用手指指出某点，表示其疼痛程度。

功能障碍评定

关节活动度评定（见表单1.）

徒手肌力评定：

•检查前准备：

・1•向受检者说明徒手肌力评定的意义及步骤，取得受检者配合；

・2•充分暴露被检查部位，比较两侧肌肉形态的对称性，必要时测量两侧肢体的围度；

・3.确定与被检查部位相关的关节被动活动度，以该范圉作为全关节活动范围，用于衡量肌力大小；

・4•正确选择并摆放受检者体位，将被检查肢体摆放于抗重力位，有效固定身体近端。

•检查时：

・1•向受检者解释并示范检查动作，可通过被动活动引导受检者完成一次检查动作；

・2.发出口令嘱受检者收缩肌肉并完成全关节范围活动,观察受检者的动作，必要时触诊被检查肌肉；

・3.如果受检者能够完成抗重力位全关节范圉活动，可进一步进行抗阻运动，将阻力施加于肢体远端，嘱受检者用最大力量抗阻完成动作；

・4.如果受检者无法完成抗重力位活动，则须将被检查部位摆放于非抗重力位，并用滑板、滑石粉等方法减少接触面摩擦，嘱受检者用最大力量收缩肌肉并完成全关节范围活动。

.检查后：

记录徒手肌力等级、检查日期，并评估受检者表现。

.康复治疗

康复治疗的LI的与原则

.急性期

.1.休息与制动，防止椎间盘继续突出。

•2.消除神经根压迫因素，促进椎间盘回纳。

•3.改善局部血液循环，促进损伤组织修复。

.4.消除局部炎症及水肿解除疼痛。

•5.缓解肌肉痉挛，减轻对椎间盘的压力。

.缓解期

.1.松解粘连，消除疼痛。

•2.增强腰背肌肌力与耐力，恢复腰椎稳定性。

・3•巩固疗效，防止复发。

康复治疗的方法

.卧硬床：

仰卧屈骯膝各90度以减轻腰椎间盘压力。

卧床期间，患者要做些其他的运动，如屈伸四肢、深呼吸等以防止肌肉的废用性萎缩。

下床板运动时要用腰圉以支持和制动，活动量和强度要循序渐进。

.牵引

.1.U的：

增大椎间隙及椎间孔内径，改善和恢复腰椎骨关节解剖关系，使后韧带紧张，起到向前推压椎间盘作用。

.2.适应症：

腰椎间盘突出症患者CT或MRI检查提示腰椎间盘膨出而未完全破裂，侧隐窝狭窄程度不超过原2/3,椎间盘突出挤压椎管未超过原容积1/2或椎管前后径不小于、左右径不小于，突出之椎间盘钙化的位置不位于侧隐窝，无明显骨质疏松或增生搭桥、滑脱及有严重心脏病患者。

.3.禁忌症：

中央型椎间盘突出有鞍区麻木、二便失禁者；腰椎间盘突出有明显神经损伤，如下肢肌力减弱、垂足、拇趾背伸或足跖屈肌力消失；椎间盘突出使椎管狭窄或并椎管骨性狭窄，椎管前后径小于、左右径小于，行走不超过500米者；破裂型椎间盘突出使侧隐窝完全消失、椎管容积小于原1/2或前后径小于、左右径小于，破裂型碎片游离于椎管造成压迫，外侧型（神经根孔型）椎间盘突出直接压迫神经根孔，突出之椎间盘于侧隐窝处钙化并使之狭窄而经保守治疗3周症状无明显改善或1年内无明显诱因复发者。

.4.牵引方法：

根据牵引力和牵引作用时间分为慢速牵引和快速牵引。

.•慢速牵引：

根据牵引力作用时间可分为持续牵引和间歇牵引。

.患者仰卧位，上身通过肩部固定带固定，腰椎牵引带捆绑于腰部，下肢伸直位或双膝屈曲位。

.牵引的初始重量一般不低于自身体重的60%,可以用体重的60%〜80%,如30〜40kg的重量，起效后再逐渐增加，通常每3〜5天增加2〜4kg,增至患者耐受重量。

.每次牵引20〜30分钟，每日1次，10〜14次为1个疗程。

..快速牵引：

又称多方位牵引、三维多功能牵引。

该牵引力在0〜3000N内是一个变量，变量的大小依据被牵引者腰部肌肉韧带等组织的拮抗力。

不论性别、身体强弱均可达到要求的牵引距离，避免了牵引过度和牵引不足的现象。

.患者俯卧于牵引床上，上身和腰臀部分别固定于胸腹板和腰臀板上，然后将身体上部和下部的固定绑带收紧，按输入的牵引、屈曲和左右旋转角度参数调整牵引床。

•当调整完毕后，操作者站立于患侧，双拇指叠压于患部棘突或椎旁压痛点上，右脚脚踏牵引床控制开关，待患者呼气时瞬间踩踏脚下的控制开关，操作者拇指同时用力下压，完成一次组合牵引。

•依据患者的反应，再行1〜3次的重复，即完成一次牵引过程。

•牵引后，腰用固定带固定腰臀部。

快速牵引一般1周重复一次，总次数不超过3次。

.5.注意事项

••腰椎牵引，除了掌握好适应证与禁忌证外，还要注意与

其他治疗方法相结合，如药物肌力训练，维持正确姿势等才能维持牵引效果，取得最佳疗效。

••如果牵引一周无效，应停止牵引治疗，重新评定患者或

改换其他的治疗方法。

…慢速牵引结束后，松开骨盆带时不宜太快，以免腹部压力突然降低引起患者不适；松开骨盆带后，应让患者仰卧休息数分钟后，再站起来。

••快速牵引后患者卧床休息3〜5天，可仰卧也可侧卧。

••快速牵引1次后1周若病情无改善，原则不再行第二次

牵引。

可再选择其他治疗方法。

••腰围固定可增加腰椎的稳定性，牵引后使用腰围固定，

在一定程度上限制腰椎的活动度，有利于病情的好转，但不宜超过20天，以免造成腰部废用性肌萎缩，引起腰椎不稳。

…恢复期的患者每天可进行正确的腰部肌肉训练，增加腰部肌力，加强腰椎的稳定性。

.推拿

.1.适应症：

一般首次发作，病程在3个月以内者，或症状和体征较轻者，或不能耐受手术者。

.2.禁忌症：

突出物较大，突出物与神经根严重粘连，椎管严重狭窄、腰椎滑脱、侧隐窝狭窄，以及脊椎肿瘤或有其他脊椎骨质病变者不宜进行推拿。

.3.推拿方法：

..放松手法：

腰痛及坐骨神经痛者：

揉腰部，滚臀部、滚大腿后侧，滚小腿后侧，滚大腿外侧，滚小腿外侧，指拨委中穴，指揉阳陵泉、拿承山，点按解溪、丘虚。

腰痛及股神经痛者：

滚腰部，滚大腿内侧面，滚小腿内侧面，滚大腿前面，指揉血海穴，指揉阴陵泉。

..复位手法：

.侧卧斜扳法：

医者立于患侧，患者面向医者侧卧，头后仰，健侧肢体伸直在下，患侧屈曲在上；健侧肩伸直外展90度，患侧前臂屈曲置胁部。

医者以患者头侧肘关节压患者剑峰内侧，另一肘关节压患者骼后上棘，同时以该手拇指顶住病变部位相应棘突，双肘对抗用力，或有弹响，或无弹响，以指下感知为准,复位完毕。

以手轻抚复位处，缓慢帮助患者卧平，轻摇患侧下肢并做屈伸运动数次，令患者平卧10余分钟，结束治疗。

.坐式旋转复位法：

患者骑坐于长凳上，医者坐于棘突旋转侧，以对着脊柱侧手拇指抵住旋转棘突，另手从患者远侧腋下绕过扶患者近侧肩，令患者略弯腰下俯低头,扳肩旋转腰椎，或有弹响或无弹响，以扶棘突手感觉复位为度，复位完毕。

..注意事项：

•低枕仰卧硬板床旷4周。

.起立可用腰围固定。

.局部注意防寒保暖。

.慢性期应卧硬板床并行腰背肌功能锻炼。

.经正规非手术治疗半年以上无效，症状严重影响工作生活者，可手术治疗。

.避免长期久坐久立及剧烈运动。

.避免剧烈咳嗽或喷嚏，保持大便通畅。

.药物治疗

药物可以消除炎症、改善症状，常用的药物

有如下儿种。

消炎镇痛药，主要机制为抑制前列腺素的合成和释放。

胃肠道反应等副作用明显。

近年来出现的C0X2选择性抑制剂的不良反应相对较小。

.2.肌肉松弛剂：

松解局部肌肉组织以达到

消炎镇痛的作用。

.3.辅助性镇痛药：

包括抗抑郁药、抗痉挛

药、抗惊厥药等，这类药物与NSAIDs合用可以增强镇痛效果。

.4.麻醉性镇痛药：

多用于缓解急性疼痛，

一般不作为首选。

.5.中医中药：

许多中药在消炎镇痛方面都

有一定的疗效。

在腰椎间盘突出症急性期，脊神经根袖处水肿较为明显，这不仅是引起剧烈疼痛的主要原因之一，而且也可山此引起继发性蛛网膜粘连。

为了消除局部的反应性水肿，可静脉滴注类固醇类药物，服服双氢克尿塞等利尿剂，静脉加压滴注甘露醇等脱水剂

.物理治疗物理治疗的作用有镇痛、消炎、

兴奋神经肌肉和松解粘连等作用。

短波、超短波疗法：

在起病的初期，为了改善患部的血液循环，消除可能产生的渗出、水肿等炎性反应，减轻因压迫或刺激神经根而引起的疼痛

.注射疗法常用紙裂孔注射阻滞疗法，即将

药液经紙裂孔注射至硬膜外腔，药液在椎管内上行至患部神经根处，以减轻局

部炎症、粘连。

一般多采用皮质类固醇药液，每周1次，3次为一疗程。

适用于疼痛明显，且一般治疗效果不佳者。

局部区域性封闭：

可分浅部和深部封闭:

封闭范围包括腰背筋膜、腰肌起止点及棘上韧带、棘间韧带。

一般要求结合压痛点及精确的解剖部位进行。

.运动训练运动训练的作用有维持患者的

正常脊柱形态，提高腰背肌力量，增强椎体周围韧带弹性等。

.1.急性期1周以内，以卧床休息为主,可

以适当垫高下肢以减轻脊柱应力。

.2.缓解期逐步开始腰腹肌训练，注意避免

腰椎过度屈曲或过伸。

每日2〜3组，每组10〜15次，每次持续5〜10秒。

疼痛缓解后即可开始侧重增加腰背肌功能的锻炼，均在硬板床上进行。

早期循序渐进的康复训练方法有：

..直腿抬高法：

仰卧位，双手压于臀下，慢慢抬起双下肢，膝关节可微屈，坚持10〜13秒，然后反复，可有效地防止神经根粘连；

..五点支撑法：

平卧，用头、双肘、双脚五点支撑,将臀部撑起，抬到最高位；

..四点支撑法:

用双手、双脚将身体全部撑起呈拱桥状；

.三点支撑法：

平卧，用头、双脚三点支撑，将臀背部撑起，臀部尽量抬高（颈椎病变病人除外）;

.飞燕式法：

俯卧，头、双上肢、双下肢后伸，腹部接触床的面积