备注目前吕梁市没有审批1家婚前医学检查机构填表说明.docx

备注目前吕梁市没有审批1家婚前医学检查机构填表说明.docx

《备注目前吕梁市没有审批1家婚前医学检查机构填表说明.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《备注目前吕梁市没有审批1家婚前医学检查机构填表说明.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

备注目前吕梁市没有审批1家婚前医学检查机构填表说明

备注：

目前，吕梁市没有审批1家婚前医学检查机构填表说明见表后。

母婴保健技术服务执业许可

申请登记书

吕梁市卫生和计划生育委员会制

申请单位XXXX医疗机构名称（章）

法定代表人XXX（章）

（主要负责人）

核准登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请项目婚前医学检查

申请日期XX年X月X日

批准文号字（）第号

医疗保健机构简况

机构名称XXXXXXX

机构评审批准等级：

X级X等

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）

隶属

关系

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（）

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

机构地址

分支机构名称地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法

定

代

表

人

姓名性别□男□女

主

要

负

责

人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数张

建筑面积

业务用房面积

备注

医疗保健机构科室设置情况表请在□中划“√”

代码诊疗科目备注

代码诊疗科目备注

□01.妇女保健科

□01.01青春期保健

□01.02围产期保健

□01.03更年期保健

□01.04妇女心理行为

□01.05妇女营养

□01.06女职工职业保健

□01.07其他

□02.儿童保健科

□02.01集体儿童保健

□02.02儿童生长发育

□02.03儿童营养

□02.04儿童心理行为

□02.05儿童五官保健

□02.06儿童康复

□02.07其他

□03.婚检专科

□03.01男性婚检

□03.02女性婚检

□04.妇产科

□04.01妇科专业

□04.02产科专业

□04.03计划生育专业

□04.04优生学专业

□04.05生殖健康与不孕专业

□04.06其他

□05.儿科

□05.01新生儿急救

□05.02小儿传染病

□05.03小儿消化

□05.04小儿呼吸

□05.05小儿心脏病

□05.06小儿肾病

□05.07小儿血液病

□05.08小儿神经病学

□05.09小儿内分泌

□05.10小儿遗传病

□05.11小儿免疫

□05.12小儿营养不良性疾病防治

□05.13其它

□06.内科

□07.外科

□08.眼科

□09.耳鼻咽喉科

□10.口腔科

□11.皮肤科

□12.精神科

□13.传染科

□14.麻醉科（手术室）

□15.医学检验科

□15.01临床体液、血液专业

□15.02临床微生物学专业

□15.03临床化学检验专业

□15.04临床免疫、血清学专业

□15.05临床细胞分子遗传学专业□15.06其它

□16.病理科

□17.医学影像科

□17.01X线诊断专业

□17.02超声诊断专业

□17.03心电诊断专业

□17.04脑电及脑血流图诊断专业

□17.05神经肌肉电图专业

□17.06其它

□18.中医科

□19.其它

人员情况

职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数

妇女保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

儿童保健科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

婚检专科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

女男

女男

女男

女男

女男

妇

产

科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

助产士

儿

科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

遗传科室

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

沁尿专科

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

检

验

科

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验员

医技科室

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技术员

护理专业

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

母婴保健技术服务仪器设备情况

申请技术服务项目名称:

仪器设备名称

数量

仪器设备名称

数量

*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请母婴

保健技术

服务执业

许可登记

提交的文

件、证件

名称

上级行政

主管部门

签署意见

年月日（章）

审查、主管领导意见、局长核批

审查

人员

意见

签字：

年月日

主管

领导

意见

签字：

年月日

局长

核批

签字：

年月日

核准登记事项

登记号：

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗保健机构类别：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

服务对象：

服务方式：

申请技术服务审批项目：

核准技术服务许可项目：

核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗保健

机构开展

母婴保健

技术服务

登记、公

告、刊登

情况记录

记录人签字：

年月日

备注

填表要求

法律依据：

（1）《中华人民共和国母婴保健法》。

（二）《中华人民共和国母婴保健法实施办法》。

（三）海南省实施《中华人民共和国母婴保健法》办法。

申报条件：

医疗保健机构依照《中华人民共和国母婴保健法》规定开展婚前医学检查的，必须符合国务院卫生行政部门规定的条件和技术标准，并经市级地方人民政府卫生行政部门许可。

审批程序：

1、向市政务大厅卫生计生委窗口提交申请；

2、市卫生计生委政务大厅受理；

3、申请材料存在可以当场更正的错误，允许申请人当场更正。

4、申请材料不齐全或不符合法定形式，在接收资料后五个工作日内一次告知申请者需要补正的全部内容。

资料符合要求的即可受理。

5、市卫计委政务大厅窗口将申报资料转市卫计委科技科，自受理之日起三十个工作日内，组织市级专家按照《母婴保健专项技术服务基本标准》对申请项目实地考核（包括科室设置、房屋、人员、设备条件），专家组提出评估意见，交科技科；科技科会同市妇幼保健院按照有关标准进行审核，对符合标准的提出同意意见，报局分管领导审定；科技科根据分管领导签署意见，评估合格的提交最终评审报告给政务大厅，颁发证件；对不予发证或不允许开展的申请项目的医疗保健机构要以书面形式说明理由。

三十个工作日内不能作出决定的，经批准可以延长十个工作日，但需将理由告知申请者，法律、法规另有规定的按照其规定执行，依法需要检验、检测、检疫、鉴定和专家评审的，所需时间不计算在规定的期限内。

对不符合法定条件和标准或者申请人隐瞒有关情况、提供虚假材料，决定不予受理的应当当场告知理由或出具《行政许可申请不予受理决定书》。

所需材料：

（1）拟开展婚前医学检查申请书；（现场领取，指导填写）

（2）母婴保健技术服务执业许可证申请登记书；

（3）医疗保健机构法定代表人（负责人）资格证明书、法人代表身份证（复印件）；

（4）医疗保健机构简况（包括科室设置情况，人员情况等）；

（5）从事婚前医学检查人员名单及其资格证明，包括执业证书、职称证书、母婴保健技术考核合格证书（复印件）；

（6）开展婚前医学检查的仪器设备名单及数量；

（7）业务用房平面图；

（8）规章制度和技术操作规程；

（9）《医疗机构执业许可证》副本（复印件）；

（10）市卫生计生委组织的专家审评报告；

（11）市卫生计生委规定应当提交的其它资料。