备注目前吕梁市没有审批1家婚前医学检查机构填表说明.docx

1、备注目前吕梁市没有审批1家婚前医学检查机构填表说明备注：目前，吕梁市没有审批1家婚前医学检查机构填表说明见表后。母婴保健技术服务执业许可申 请 登 记 书 吕梁市卫生和计划生育委员会制申请单位 XXXX医疗机构名称 （章）法定代表人 XXX （章）（主要负责人）核准登记号申请项目 婚前医学检查申请日期 XX年 X月 X日批准文号 字（ ）第 号医疗保健机构简况机构名称 XXXXXXX机构评审批准等级：X级 X等登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街

2、道办事处属 乡（镇）属于 村属 其他 （ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （ ）机构地址分支机构名称 地址电话 传真邮政编码 法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 张建筑面积业务用房面积备注医疗保健机构科室设置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 妇女保健科01.01 青春期保健01.02 围产期保健01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为01.05 妇女营养01.06 女职工职业保健0

3、1.07 其他02. 儿童保健科02.01 集体儿童保健02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健02.06 儿童康复02.07 其他03. 婚检专科03.01 男性婚检03.02 女性婚检04. 妇产科04.01 妇科专业04.02 产科专业04.03 计划生育专业04.04 优生学专业04.05 生殖健康与不孕专业04.06 其他05. 儿科05.01 新生儿急救05.02 小儿传染病05.03 小儿消化05.04 小儿呼吸05.05 小儿心脏病05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病05.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌05.1

4、0 小儿遗传病05.11 小儿免疫05.12 小儿营养不良性疾病防治05.13 其它06. 内科07. 外科08. 眼科09. 耳鼻咽喉科10. 口腔科11. 皮肤科12. 精神科13. 传染科14. 麻醉科（手术室）15. 医学检验科15.01 临床体液、血液专业15.02 临床微生物学专业15.03 临床化学检验专业15.04 临床免疫、血清学专业15.05 临床细胞分子遗传学专业 15.06 其它16. 病理科17. 医学影像科17.01 X线诊断专业17.02 超声诊断专业17.03 心电诊断专业17.04 脑电及脑血流图诊断专业17.05 神经肌肉电图专业17.06 其它18. 中医

5、科19. 其它人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇 女保 健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士儿 童保 健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚 检专 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗 传科 室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士沁 尿专 科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医 技科 室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员护 理专 业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员母

6、婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称:仪器设备名称数量仪器设备名称数量 *参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称上级行政主管部门签署意见年 月 日 （章） 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日核准登记事项登记号：医疗保健机构类别： 名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）： 所有制形式：服务对象：服务方式： 申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领

7、证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字： 年 月 日备注填表要求法律依据：（1）中华人民共和国母婴保健法。（二）中华人民共和国母婴保健法实施办法。（三）海南省实施中华人民共和国母婴保健法办法。申报条件：医疗保健机构依照中华人民共和国母婴保健法规定开展婚前医学检查的，必须符合国务院卫生行政部门规定的条件和技术标准，并经市级地方人民政府卫生行政部门许可。审批程序：1、向市政务大厅卫生计生委窗口提交申请；2、市卫生计生委政务大厅受理；3、申请材料存在可以当场更正的错误，

8、允许申请人当场更正。4、申请材料不齐全或不符合法定形式，在接收资料后五个工作日内一次告知申请者需要补正的全部内容。资料符合要求的即可受理。5、市卫计委政务大厅窗口将申报资料转市卫计委科技科，自受理之日起三十个工作日内，组织市级专家按照母婴保健专项技术服务基本标准对申请项目实地考核（包括科室设置、房屋、人员、设备条件），专家组提出评估意见，交科技科；科技科会同市妇幼保健院按照有关标准进行审核，对符合标准的提出同意意见，报局分管领导审定；科技科根据分管领导签署意见，评估合格的提交最终评审报告给政务大厅，颁发证件；对不予发证或不允许开展的申请项目的医疗保健机构要以书面形式说明理由。三十个工作日内不能

9、作出决定的，经批准可以延长十个工作日，但需将理由告知申请者，法律、法规另有规定的按照其规定执行，依法需要检验、检测、检疫、鉴定和专家评审的，所需时间不计算在规定的期限内。对不符合法定条件和标准或者申请人隐瞒有关情况、提供虚假材料，决定不予受理的应当当场告知理由或出具行政许可申请不予受理决定书。所需材料：(1)拟开展婚前医学检查申请书； （现场领取，指导填写）(2) 母婴保健技术服务执业许可证申请登记书；(3) 医疗保健机构法定代表人（负责人）资格证明书、法人代表身份证（复印件）；(4) 医疗保健机构简况（包括科室设置情况，人员情况等）；(5) 从事婚前医学检查人员名单及其资格证明，包括执业证书、职称证书、母婴保健技术考核合格证书（复印件）；(6) 开展婚前医学检查的仪器设备名单及数量；(7) 业务用房平面图；(8) 规章制度和技术操作规程；(9) 医疗机构执业许可证副本（复印件）；（10）市卫生计生委组织的专家审评报告；(11)市卫生计生委规定应当提交的其它资料。