最实用的口腔住院病历.docx
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最实用的口腔住院病历
最实用的口腔住院病历
住院病历
姓名王凤职业：
居民
性别女住址山西大同市
年龄48岁入院日期2012-5-7
婚否已婚病史采取日期2012-5-7
籍贯山西大同市病史记录日期2012-5-7
民族汉病情陈述者患者本人
主诉 左下磨牙区肿痛5天
现病史患者5天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。
今日求治我院。
门诊以“口腔内脓肿”收住。
患者自发病以来。
睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。
既往史 平时体质一般。
无肝炎及结核病史。
既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。
否认输血史。
无中毒及药物过敏史。
2001年在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。
个人史 出生并成长于本籍。
未到疫区，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经史：
16----3-4/28,45岁已绝经。
婚育史：
22岁结婚，生育二男。
夫健。
家族史 家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。
体格检查
一般情况 体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20/min，BP110/70mmHg，发育正常，营养中等。
神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。
皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
毛发分布正常。
淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部
头颅：
无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
眼部：
眉毛无脱落，睫毛无倒生。
双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。
结膜无充血，无水肿。
巩膜无黄染，有老年环。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
耳部：
耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
鼻部：
无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：
口唇无紫绀、无疱疹。
牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。
舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。
左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。
扁桃体不肿大，无脓性分泌物。
软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部 柔软，对称，颈静脉无怒张，动脉搏动异常。
无规律。
气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，胸壁无静脉曲张及压痛。
双侧乳头对称。
肺脏视诊：
呼吸运动两侧一致，呼吸动度对称。
触诊：
两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩诊：
呈清音。
听诊：
呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：
心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，搏动正常。
心前区无隆起。
触诊：
心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，无抬举性搏动，无震颤。
无心包摩擦感。
叩诊：
心浊音界正常，大小如下表。
锁骨中线距离中线9cm。
右（cm）肋间左（cm）
2Ⅱ2
3Ⅲ4
3Ⅳ6
Ⅴ9
听诊：
心率84次/min，心律欠规整，偶发早搏，无附加音，无杂音，无亢进或分裂。
无心包摩擦音。
周围血管未见异常。
腹部
视诊：
腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸正常。
未见肠型、蠕动波及异常搏动。
触诊：
腹柔软，腹壁无水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。
肝、脾肋下未及。
叩诊：
肝区无叩击痛。
腹部无移动性浊音。
听诊：
肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门 未检。
脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。
肋脊角无叩击痛，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。
关节无红肿，运动自如。
神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。
肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
检验及其他检查暂未报。
入院诊断：
口腔内脓肿
出院诊断：
病历记录者：
日期
病程记录
2012年5月7日16:
30
王凤，女性，48岁，已婚，居民，左下磨牙区肿痛5天，于2012年5月7日门诊拟“口腔内脓肿”入院。
患者5天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。
今日求治我院。
门诊以“口腔内脓肿”收住。
体检检查 T36.7℃，P84次/min,R20/min,BP110/70mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,自动体位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管痔及肝掌。
全身浅表淋巴结未触及。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大同圆，双瞳径3.5mm,对光反应良好。
耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。
无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。
口角无发绀，伸舌居中，舌肌无震颤。
左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛。
咽部充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心界正常，心率84次/分。
腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。
Murphy’s征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音正常。
肝脾区、双肾区无叩击痛。
脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。
生理反射存在，病理征未引出。
巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
初步诊断：
口腔内脓肿
诊断依据：
1、左下第三磨牙智齿冠周炎病史
2、压龈袋有脓液流出
3、下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，4、翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛。
治疗计划：
1、完善入院相关检查。
2、消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力。
3、局部冲洗上药，拔出病灶牙。
签字：
2012年5月8日9:
00孟宝琴主任医师查房记录
今日查房，仍感疲乏，夜间跳痛难睡眠，饮食由于张口受限缓解只能进流食，二便正常。
查体：
T36.2℃P72次/分,R18次/分,BP135/85mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。
咽部充血，双扁桃体轻度肿大。
左下颌智齿牙龈袋压之溢脓，翼下颌皱襞处波动明显，张口受限，1.8cm，左颊部肿胀，疼痛剧烈，下颌支及下颌角区压痛明显，经穿刺有脓液。
颈软不抗，气管居中。
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心界正常，心率72次/分，心律欠规整，时有早搏。
腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。
治疗方式为：
1.用2%的过氧化氢，生理盐水反复冲洗左下智齿冠周牙龈袋，至溢出液清凉为止。
擦干牙龈袋，用探针蘸碘甘油滴入牙龈袋，每日1-3次。
2.静滴抗菌消炎药，从口内翼下颌皱襞作口腔颌面软组织清创。
孟宝琴主任医师查房后根据患者病史体征及体格检查，同意目前诊断及治疗，建议及早切开引流，防止下颌升支部的边缘性骨髓炎，遵上级医师指示并执行，用药暂如前，继观疗效。
签字：
2012年5月9日9:
00
今日查房，患者诉疼痛缓解，张口度两指，仍感疲乏，夜间睡眠尚可，饮食好转，二便正常。
查体：
T36.5℃P70次/分,R18次/分,BP130/80mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。
咽部无充血，双扁桃体无肿大。
颈软不抗，气管居中。
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心界正常，心率70次/分，腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。
用药暂如前，局部冠周炎治疗，清创术后换药，继观疗效。
签字：
2012年5月日10:
00
今日查房，患者诉胸闷，心悸、疲乏缓解，精神好转，夜间睡眠好，饮食好转，二便正常。
查体：
T36.7℃P70次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。
咽部充血，双扁桃体无肿大。
颈软不抗，气管居中。
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，呼吸音清，未可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心界正常，心率70次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。
实验室复查未见明显异常，患者自觉症状明显缓解，予以好转出院。
嘱患者避风寒，注意休息，院外继续服用扩管活血类药物保护心功能，不适随诊。
签字：
2012年5月日10:
00
今日查房，患者诉胸闷，心悸、疲乏缓解，精神好转，夜间睡眠好，饮食好转，二便正常。
查体：
T36.7℃P70次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。
咽部充血，双扁桃体无肿大。
颈软不抗，气管居中。
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，呼吸音清，未可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心界正常，心率70次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。
实验室复查未见明显异常，患者自觉症状明显缓解，予以好转出院。
嘱患者避风寒，注意休息，院外继续服用扩管活血类药物保护心功能，不适随诊。
签字：
2012年5月日10:
00
今日查房，患者诉胸闷，心悸、疲乏缓解，精神好转，夜间睡眠好，饮食好转，二便正常。
查体：
T36.7℃P70次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。
咽部充血，双扁桃体无肿大。
颈软不抗，气管居中。
胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。
叩诊呈清音，呼吸音清，未可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心界正常，心率70次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。
实验室复查未见明显异常，患者自觉症状明显缓解，予以好转出院。
嘱患者避风寒，注意休息，院外继续服用扩管活血类药物保护心功能，不适随诊。
签字：
出院记录
王凤，女性，48岁，已婚，农民，主因反复发作胸闷、心悸、眩晕、疲乏四五年加重4天，，于2012年3月30日门诊拟“冠心病（心绞痛）”入院。
2012年4月7日临床治愈出院，共住院7天。
病人入院时劳累后胸闷、心悸伴疲乏，心电图示心悸缺血表现。
入院后给予果糖二磷酸钠，灯盏花素和脉络宁，营养心肌及活血化瘀保护心脏，改善微循环等治疗7天，目前病人胸闷、心悸、疲乏明显好转，予以好转出院。
出院诊断：
1.冠心病（心绞痛）.
出院医嘱：
1、避风寒，注意休息。
2、按时服药，不适随诊。
签字：
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