最实用的口腔住院病历.docx

1、最实用的口腔住院病历最实用的口腔住院病历住 院 病 历姓名 王凤 职业：居民性别 女 住址 山西大同市年龄 48岁 入院日期 2012-5-7婚否 已婚 病史采取日期2012-5-7籍贯 山西大同市 病史记录日期2012-5-7 民族 汉 病情陈述者 患者本人 主诉左下磨牙区肿痛5天现病史 患者5天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔内脓肿”收住。患者自发病以来。睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。既往史平时体质一般。无肝炎及结核病史。既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。否认输血史。无中毒及药物过敏

2、史。2001年在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。个人史出生并成长于本籍。未到疫区，无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。月经史：16-3-4/28,45岁已绝经。婚育史：22岁结婚，生育二男。夫健。家族史家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。体 格 检 查一般情况体温36.7，脉搏84次/min，呼吸20/min，BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等。神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，无突眼，运动

3、自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，有老年环。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口腔：口唇无紫绀、无疱疹。牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。扁桃体不肿大，无脓性分

4、泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部柔软，对称，颈静脉无怒张，动脉搏动异常。无规律。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度对称。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音。听诊：呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，搏动正常。心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，无抬举性搏动，无震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常，大小如下表。锁骨中线距离中线9cm。右(cm) 肋间 左(cm) 2 23

5、 43 6 9听诊：心率84次/min，心律欠规整，偶发早搏，无附加音，无杂音，无亢进或分裂。无心包摩擦音。周围血管未见异常。腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸正常。未见肠型、蠕动波及异常搏动。触诊：腹柔软，腹壁无水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾肋下未及。叩诊：肝区无叩击痛。腹部无移动性浊音。听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门未检。脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性

6、。检验及其他检查暂未报。入院诊断：口腔内脓肿出院诊断： 病历记录者： 日期 病 程 记 录2012年5月7日16:30王凤，女性，48岁，已婚，居民，左下磨牙区肿痛5天，于2012年5月7日门诊拟“口腔内脓肿”入院。患者5天前自觉左下磨牙区胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔内脓肿”收住。体检检查T 36.7，P 84次/min, R 20/min,BP 110/70mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,自动体位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管痔及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，

7、双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大同圆，双瞳径3.5mm,对光反应良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角无发绀，伸舌居中，舌肌无震颤。左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛。咽部充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，

8、呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界正常，心率84次/分。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。Murphys征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音正常。肝脾区、双肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。生理反射存在，病理征未引出。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。初步诊断： 口腔内脓肿诊断依据：1、左下第三磨牙智齿冠周炎病史2、压龈袋有脓液流出 3、下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，4、 翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛。 治疗计划：1、完

9、善入院相关检查。2、消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力。3、局部冲洗上药，拔出病灶牙。 签字： 2012年5月8日 9:00 孟宝琴主任医师查房记录今日查房，仍感疲乏，夜间跳痛难睡眠，饮食由于张口受限缓解只能进流食，二便正常。查体：T 36.2 P 72次/分,R 18次/分,BP135/85mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。咽部充血，双扁桃体轻度肿大。左下颌智齿牙龈袋压之溢脓，翼下颌皱襞处波动明显，张口受限，1.8cm，左颊部肿胀，疼痛剧烈，下颌支及下颌角区压痛明显，经穿刺有脓液。颈软不抗，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相

10、等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界正常，心率72次/分，心律欠规整，时有早搏。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。治疗方式为：1.用2%的过氧化氢，生理盐水反复冲洗左下智齿冠周牙龈袋，至溢出液清凉为止。擦干牙龈袋，用探针蘸碘甘油滴入牙龈袋，每日1-3次。 2.静滴抗菌消炎药，从口内翼下颌皱襞作口腔颌面软组织清创。孟宝琴主任医师查房后根据患者病史体征及体格检查，同意目前诊断及治疗，建议及早切开引流，防止下颌升支部的边缘性骨髓炎，遵上级医师指示并执行，用药暂如前，继观疗效。签字：2012年5月9日 9:00 今日查房，患者诉疼痛缓解，张口度

11、两指，仍感疲乏，夜间睡眠尚可，饮食好转，二便正常。查体：T 36.5 P 70次/分,R 18次/分,BP130/80mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈软不抗，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界正常，心率70次/分，腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。用药暂如前，局部冠周炎治疗，清创术后换药，继观疗效。 签字： 2012年5月日 10:00 今日查房，患者诉胸闷，心悸、疲乏缓解，精神好转，夜间睡眠好，饮食好转

12、，二便正常。查体：T 36.7 P 70次/分,R 18次/分,BP120/80mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。咽部充血，双扁桃体无肿大。颈软不抗，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音清，未可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界正常，心率70次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。实验室复查未见明显异常，患者自觉症状明显缓解，予以好转出院。嘱患者避风寒，注意休息，院外继续服用扩管活血类药物保护心功能，不适随诊。签字： 2012年5月日

13、10:00 今日查房，患者诉胸闷，心悸、疲乏缓解，精神好转，夜间睡眠好，饮食好转，二便正常。查体：T 36.7 P 70次/分,R 18次/分,BP120/80mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。咽部充血，双扁桃体无肿大。颈软不抗，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音清，未可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界正常，心率70次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。实验室复查未见明显异常，患者自觉症状明显缓解，予以好转出院。嘱患者避风寒，注意

14、休息，院外继续服用扩管活血类药物保护心功能，不适随诊。签字： 2012年5月日 10:00 今日查房，患者诉胸闷，心悸、疲乏缓解，精神好转，夜间睡眠好，饮食好转，二便正常。查体：T 36.7 P 70次/分,R 18次/分,BP120/80mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。咽部充血，双扁桃体无肿大。颈软不抗，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音清，未可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界正常，心率70次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛

15、。实验室复查未见明显异常，患者自觉症状明显缓解，予以好转出院。嘱患者避风寒，注意休息，院外继续服用扩管活血类药物保护心功能，不适随诊。签字：出 院 记 录王凤，女性，48岁，已婚，农民，主因反复发作胸闷、心悸、眩晕、疲乏四五年加重4天，于2012年3月30日门诊拟“冠心病（心绞痛）”入院。2012年4月7日临床治愈出院，共住院7天。病人入院时劳累后胸闷、心悸伴疲乏，心电图示心悸缺血表现。入院后给予果糖二磷酸钠，灯盏花素和脉络宁，营养心肌及活血化瘀保护心脏，改善微循环等治疗7天，目前病人胸闷、心悸、疲乏明显好转，予以好转出院。出院诊断：1.冠心病（心绞痛）.出院医嘱：1、避风寒，注意休息。 2、按时服药，不适随诊。 签字：