职业健康监护档案一人一档.docx
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职业健康监护档案一人一档
附件5档案编号：
用人单位职业健康监护管理档案
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
1．职业健康检查机构资质证书
2．职业健康检查结果汇总表（表5-1）
3.职业健康检查异常结果登记表（表5-2）
（附：
职业健康监护结果评价报告）
4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）
（附：
职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）
5．职业病和疑似职业病人的报告
（注：
在接到体检结果、诊断结果5日内报告）
6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）
7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）
表5-1职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检
种类
应检
人数
实检
人数
检查结果（人数）
备注
未见异常
复查
疑似
禁忌症
其他疾患
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年月日
表5-2职业健康检查异常结果登记表
车间：
体检类别：
体检日期：
年月日-年月日
序号
姓名
性别
年龄
岗位
接触职业病
危害因素
可能导致的职业病
体检结论与处理意见
落实
情况
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年月日
表5-3职业病患者一览表
序号
姓名
性
别
出生日期
（年月日）
接害
工龄
车间、岗位
职业病名
诊断机构
诊断日期
（年月日）
处理情况
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年月日
表5-4疑似职业病患者一览表
序号
姓名
性别
年龄
车间、岗位
接害
工龄
疑似职业
病名
体检机构
体检日期
处理情况
编制：
审核（签名）：
编制日期：
年月日
职业病和疑似职业病人报告
___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：
疑似职业病人___人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：
1.疑似职业病人名单及处理情况
2.职业病人名单及处理情况
单位盖章
年月日
表5-5职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称
法定代表人
事故报告人
联系电话
基本情况:
1．发生时间：
年月日时;
2．发生场所（车间名称）：
岗位及工作内容;
3．发病情况：
接触人数发病人数;
送医院治疗人数死亡人数;
4．可能产生职业病的有害因素名称：
。
事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
对事故原因和性质的初步认定意见：
事件报告
情况
1．报告时间年月日时
2．报告单位：
负责人（签名）：
日期：
年月日
表5-6职业健康监护档案汇总表
部门/
车间
档案编号
姓名
性别
建档时间
人员调离情况
备注
调离时间
是否提供档案复印件
劳动者
签字
附件6档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）
3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5．其他职业健康监护资料
表6-1劳动者个人信息卡
档案号：
姓名
性别
照片
籍贯
婚姻
文化程度
嗜好
参加工作
时间
身份证号
职业史及职业病危害接触史
起止时间
工作单位
工种
接触职业病危害因素
防护措施
年月日至
年月日
年月日至
年月 日
年月日至
年月 日
年月日至
年月 日
既往病史
疾病名称
诊断时间
诊断医院
治疗结果
备注
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
职业病诊断
职业病名称
诊断时间
诊断医院
诊断级别
备注
年 月 日
年 月 日
年 月 日
表6-2工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：
档案号：
岗位
检测时间
检测机构
职业病危害因素名称
职业病危害
因素检测结果
防护措施
备注
表6-3历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：
档案号：
检查
日期
检查种类
检查
结论
检查机构
岗位
人员处理情况
本人
签字
现场处理情况
注：
1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
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