最新科质量检查评分标准医技科室.docx
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最新科质量检查评分标准医技科室
疼痛科质量检查评分标准（2012年第2版）
检查部门：
质量控制办公室启用日期：
2012年7月
质量标准
评分
评估方法及标准
得
分
1、检查资料保管完好，各种登记齐全；
10
查登记本和抽查原始资料，无登
每月自查质量，建立质控持续改进记录
记扣3分，原始资料不全扣2分
本，有自查结果、改进措施、改进效果、
对质量责任人的奖惩
2、由具备专业资质的医师、操作人员、
8
上岗证一人过期扣2分；一人无
维护人员授权持证上岗，有继教培训的监
上岗证扣2分；无记录扣2分
管记录
3、为患者提供知情同意和个性化的疼痛
8
随机抽查病历及相关记录，无记
知识的教育并有相关记录
录扣3分，记录不完善扣2分
4、建立疼痛的评估、再评估制度与程序，
10
随机抽查病历及相关记录，无制
记录评估结果。
相关人员知晓岗位要求，
度及记录各扣3分，记录不完整
有评价监管改进记录
扣2分
5、有疼痛治疗常见并发症的预防规范，
8
无防范措施或抢救流程扣5分，
有紧急处理预案演练及记录，有科室的监
导致不良后果扣8分；无记录扣3
管记录
分，
记录不完整扣2分
6、有疼痛治疗风险防范程序文件，相关
8
无防范措施或抢救流程扣5分，
人员知晓岗位职责，有监管及持续改进记
导致不良后果扣8分；无记录扣3
录
分，
记录不完整扣2分
7、规范书写疼痛诊疗的病历，规范地评
12
随机抽查病历及相关记录，无记
估疼痛的疗效，有监管记录
录扣4分，执行不完善扣2分
8、对疼痛治疗相关员工进行培训教育，
6
随机抽查病历及相关记录，无记
并有相应记录，相关人员知晓冈位职责
录扣3分，执行不完善扣2分
9、由具备资质的质控人员组成质控小组，
6
随机抽查质控小组成员不知晓其
知晓岗位职责，有工作记录
职责扣3分，无记录扣2分
10、有保证医疗服务质量的相关文件，有
6
随机抽查病历及相关记录，无制
诊疗规范与质量安全指标，并有相关人员
度扣5分，无记录扣3分，执行
的培训教育记录
不完善扣2分
11、疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评
6
随机抽查相关人员不知晓质量与
价疼痛诊疗质量，有落实持续改进措施的
安全指标扣3分；无记录扣3分，
记录
执行不完善扣2分
12、临床科室医务人员满意度》90%
8
满意度每降低5%扣1分
13、医疗废物分类，收集等管理符合流程
4
发现一处不合格扣0.5分
总分
100
检查时间:
科室签名:
药剂科质量检查评分标准（2012年第2版）
检查部门：
质量控制办公室启用日期：
2012年7月
质量标准
评分
评估方法及标准
得
分
1、药剂人员需持证上岗；每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩
10
抽查原始资料，无登记扣3分，无内容扣
3分，原始资料不全扣2分，发现无证扣
2分
2、严格执行各类药品管理法规和处方管理办法。
4
查制度文件并抽查执行情况，无制度或未执行制度扣4分
3、建立药品质量监控体系，定期对药品质量进行抽检并记录，每月对临床科室备用药管理与使用进行检查并记录，有监管及持续改进措施记录
10
查制度文件并抽查执行情况，无制度或未执行制度各扣5分；无记录扣3分，记录不及时扣2分
4、坚持查对制度，调配处方时审核处方情况，出门差错率w1/10,000
6
根据临床医师的发现数和处方总量推算，每高1/10000扣1分,处方调剂错误导致不良后果扣6分
5、药师发药交代情况，交代用法、用量、注意事项等
8
发现1例未交待扣2分
6、建立药品不良反应与药害事件监测报告管理制度和有效的调查处理程序，持续改进措施并有监管记录，按时上报有关部门
10
查制度文件并抽查执行情况，无制度或未执行制度各扣5分；查记录，无记录扣3分，记录不完整扣2分
7、设备管理程序全面并严格执行，设备完好率＞95%
5
查记录，无操作流程规范扣5分，无专人维修保养记录扣2分，完好率每低1%扣
2分
8、处方及各种资料保管完好，各种登记齐全
10
查登记本和抽查原始资料，无登记扣5分，原始资料不全扣1分
9、开展临床药学工作，建立临床药师制
15
临床约师数量合理，负责临床约物遴选、处方审核、参与查房、会诊、用药教育、用药指导等，1项不达标扣5分
10、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉、精神药品，使用与安全保管
10
一项不达标扣3分
11、临床医务人员满意度》90%
8
满意度每降低5%扣1分
12、医疗废物分类，收集等管理符合流程
4
发现一处不合格扣0.5分
总分
100
检查时间:
科室签名:
病理科质量检查评分标准（2012年第2版）
检查部门：
质量控制办公室启用日期：
2012年7月
质量标准
评分
评估方法及标准
得分
1、病理资料保管完好，资料登记齐全；建立质控持续改进记录本。
10
查登记本和抽查原始资料，无登记扣2分，原始资料不全扣1分。
2、常规病理诊断报告应在3-5个工作
日内发出，疑难和特殊病例除外。
6
抽查报告单，发现常规报告延时1
例扣1分；依次增加扣分
3、病理报告诊断准确，书写规范，建立常规病理诊断报告质控记录，病理报告准确率大于97%。
8
检查病理诊断质控记录本，无病理诊断报告质控记录扣2分，记
录不全扣1分
4、严格执行标本接收核对制度，建立标本接收记录。
8
检查标本接收记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分
5、标本取材规范，操作熟练，大体描述准确、详细，建立取材质控记录。
8
检查标本取材质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分
6、严格执行病理制片操作技术规范，技术人员操作熟练，常规切片优良率＞85%，建立石蜡切片质控记录。
8
抽查病理制片质量，检查石蜡切片质控记录本，无记录扣2分，
记录不全扣1分
7、冰冻切片诊断与常规切片诊断的符合率〉95%;术中冰冻病理自接收到出具结果时间w30分钟，建立术中冰冻质控记录。
对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与
8
检查冰冻记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分，检查冰冻质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分；无追踪与讨论扣3分
讨论。
&严格执行免疫组化及特殊染色操作规程，熟练操作过程，记录免疫组化和特殊染色质控记录。
8
抽查制片质量，检查免疫组化和特殊染色质控记录本，无记录扣2分，记录不全扣1分
9、细胞学制片严格按照操作规程进行操作，样本的制备、固定、染色、外观均符合要求，细胞学诊断报告在2个工作日内发出，疑难和特殊病例除外，建立细胞学质控记录。
8
抽查细胞学制片质量，检查细胞学质控记录本，无记录扣2分，
记录不全扣1分
10有设备管理与安全防护制度并严格
5
查记录，无操作流程扣2分，无
执行，设备完好率〉95%,有使用、保
专人维修保养记录扣1分
养、维修记录。
11坚持会诊制度和疑难病例讨论制
5
缺一项制度扣2分，缺一项记录
度，并有记录。
扣1分
12医疗废物分类、收集等管理符合流
10
检查医疗废物登记本，无记录扣
程并做好相关记录。
扣1分
13、临床科室医务人员满意度》90%
8
满意度每降低5%扣1分
总分
100
科室签名：
检查时间:
检验科质量检查评分标准
2012年第2版）
检查部门：
质量控制办公室启用日期：
2012年7月
质量标准
评分
评估方法及标准
得分
1、检查资料保管完好，各种登记齐全；每月自查质量，建立质控持续改进登记薄，记录自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩
10
查登记本和抽查原始资料，无登记扣3
分，原始资料不全扣2分
2、有明确的检验报告时限，检查报告时间及时正确，临检急诊检验报告时间v30
分，生化急诊检验报告时间v60分。
6
查阅报告单，普通报告延时1例扣2分，急诊报告延时1例扣2分。
3、报告单与临床符合率〉95%
6
查报告10份，结合病案，每降低一个百分点扣1分
4、坚持化验报告审核制度，保证报告单正确无误
6
查无制度扣1分，发现错误或矛盾报告每份扣1分，发现非签字报告单及导致不良后果者不得分
5、技术操作规范，妥善保存和处理标本和检验试剂
6
有技术操作规范及流程，抽查1-2名
人员考核操作，一人不及格扣4分
6、危急值报告制度的执行情况
6
一次缺陷扣2分，导致不良后果不得分
7、临床科室医务人员满意度》90%
6
满意度每降低5%扣1分
8、开展项目和仪器、试剂管理
6
项目无违规收费，仪器、试剂三证均在效期内
9、实验室生物安全分区及工作流程
6
生物安全分区合理，等级标志清楚，无交叉污染
10、消毒措施、消毒记录、消毒用品有效性监控
6
制定针对不冋情况的消毒措施并实施、记录完整
11、实验室废弃物、废水处置符合要求
6
废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生
12、微生物菌种、毒株的管理规定与流程
6
实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生
13、化学危险品管理
6
有化学危险品管理制度、清单，安全数据表，专人管理并有详细记录
14、不同实验室人员上岗、轮岗、定期培训与考核、授权
6
培训与考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作
15、检验报告单
6
格式规范，有双签字
16、标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制制度
6
标本采集运输规范，交接记录完整，标本保存符合规范
总分
100
检查时间:
科室签名:
超声科质量检查评分标准（2012年第2版）
检查部门：
质量控制办公室启用日期：
2012年7月
质量标准
分值
考核标准
得分
1、检查资料保管完好，各种登记齐全。
10
1、抽查原始资料无登记扣3分，无内容扣3
2、每月自查质量，建立质控持续改进记录本，有自查
分。
结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩
2、原始资料不全扣2分。
技术操作：
15
1、检查前准备告知不准确每次扣2分。
1、详细阅读申请单的内容，了解检查目的，详细、准
2、检查部位错误或范围不准确每次扣5分。
确告知检查准备要求。
3、设备调节不当母次扣1分。
2、熟悉操作面板各键功能，设备调节正确。
4、检查不全面、有遗漏每次扣5分。
3、超声检查切面显示完整、全面、连续，手法流畅、
5、正常值掌握不准确扣2分。
无跳跃，检查有条理、无遗漏。
4、熟
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