青岛地铁安全表格参考.docx
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青岛地铁安全表格参考
注：
本套表格还在编制过程中，如有欠缺请指出，且安全表格单独复制时版面有所变化，还请谅解，最后将对版面进行统一调整。
第四节安全管理用表
D-a1
青岛市地铁一期工程（3号线）
施工总包单位资格报审表
工程名称编号
致（监理单位）
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。
如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
项目经理姓名
专职安全生产
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
附：
①建设工程施工中标通知书□
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
⑤其他：
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：
相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a2
青岛市地铁一期工程（3号线）
施工分包单位资格报审表
工程名称编号
致（监理单位）
经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
附：
①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：
每一个分包单位填报一份。
相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a3
青岛市地铁一期工程（3号线）
施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
青岛市地铁一期工程（3号线）土建工程06标段编号：
致：
山东济铁工程建设监理有限责任公司青岛市地铁一期工程（3号线）03标监理部（监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
张春军
电工
0415********
中铁九局集团有限公司
闫立全
电焊工
37010701081980
2016.09.22
中铁九局集团有限公司
赵登辉
电焊工
37010701081978
2016.09.22
中铁九局集团有限公司
附：
①特种作业操作证3份
②特种作业人员身份证3份
施工单位：
中铁九局济铁有限公司青岛
市地铁一期工程（3号线）土建
06标项目经理部
项目经理：
日期：
审核意见：
项目监理机构:
：
安全监理人员：
总监理工程师：
日期：
说明：
工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
D-a4
青岛市地铁一期工程（3号线）
施工组织设计（方案）报审表
工程名称编号
致（监理单位）
我单位已完成了工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。
附：
①施工组织设计（质量计划）审批表□
施工组织设计修改审批表□
②施工组织设计中的安全技术措施□
专项施工方案□
应急救援预案□
③专家组论证审查报告□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：
本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。
D-a5
青岛市地铁一期工程（3号线）
危险性较大工程确认报审表
工程名称编号
致（监理单位）
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。
如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。
危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工日期
是否需要专家组论证审查
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a6
青岛市地铁一期工程（3号线）
大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称编号
致（监理单位）
根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。
如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。
大型起重机械和自升式架设设施名称/型号
工程规模/数量
使用号房/部位
计划施工日期
自管或租赁
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
D-a7
青岛市地铁一期工程（3号线）
大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
工程名称编号
致（监理单位）
根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。
附：
①产品合格证□
②建设工程施工现场机械安装验收合格证□
③建筑机械安装质量检测报告□
④建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料□
⑤其他：
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-a8
青岛市地铁一期工程（3号线）
安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
工程名称编号
致（监理单位）
现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。
附：
安全防护、文明施工措施费用使用计划□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
D-a9
青岛市地铁一期工程（3号线）
安全防护、文明施工措施费用使用记录
工程名称：
青岛市地铁一期工程（3号线）土建施工06标段编号：
致：
山东济铁工程建设监理有限责任公司青岛市地铁一期工程（3号线）03标监理部（监理单位）
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了2010年7月—2011年8月安全防护、文明施工措施费使用统计汇总表，请予以审查。
附：
①安全文明施工措施费用使用汇总表□
②安全文明施工措施费用支付、使用和管理记录□
施工单位：
中铁九局集团有限公司
青岛市地铁一期工程（3号线）土
建06标项目经理部
项目经理：
日期：
审查意见：
安全监理人员：
专业工程师：
日期：
审核意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
D-a10
青岛市地铁一期工程（3号线）
备案登记表
工程名称编号
致（监理单位）
现将报送，请予以备案。
附：
①安全生产管理制度□
②安保体系认证证书□
③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□
④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书□
⑤其他：
施工单位
项目经理
日期
备案意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
青岛轨道交通工程建设安全施工
管理资料
（现场施工管理台帐）
工程名称：
总包单位：
建设单位：
监理单位：
青岛地铁公司编制
说明
本安全监理资料根据GB50319-2000《建设工程监理规范》，DGJ08-903-2003《施工现场安全生产保证体系》，青岛市有关安全监理文件及青岛市建设工程咨询行业标准。
青岛地铁一期工程（3号线）
（项目施工安全管理台帐）
编号
名称
备注
地铁安1
地铁安1-1
★各级管理人员安全生产岗位责任制
地铁安1-2
工程项目管理人员花名册
地铁安1-3
★各部门安全生产责任制
地铁安1-4
★各级各部门及人员安全生产责任制考核办法
地铁安1-5
★各级各部门及人员安全生产责任制执行情况考核记录
地铁安1-6
★经济承包合同、安全生产协议
地铁安1-7/T
工程项目分包方名录
地铁安1-8
★总包对分包方编制的专项施工组织设计（方案）、安全技术措施审批记录表
地铁安1-9
提供给分包的安全物资、工具、设施设备移交验收记录表
地铁安1-10
★对分包方的分部（分项）安全技术交底记录表
地铁安1-11
★对分包方的安全交底记录
地铁安1-12/T
对分包方的安全监督、检查记录
地铁安1-13/T
分包方安全业绩评定表
地铁安1-14/T
合格供应商名录
地铁安1-15
★安全物资采购、租赁计划或协议书
地铁安1-16
安全物资验收汇总表
地铁安1-17
★各工种安全技术操作规程及安全作业指导书
地铁安1-18
★安全员资格
地铁安1-19
★安全值班（安全值班制定、安全值班表、安全值班记录）
地铁安1-20
★项目经理安全资格
地铁安1-21
★施工企业安全资格
地铁安1-22
★市政工程安全监督登记手续
地铁安1-23
★施工现场安全生产保证计划
地铁安1-24
★事故的应急救援预案
地铁安2
地铁安2-1
★安全管理目标
地铁安2-2
★安全管理目标分解
地铁安2-3
★安全管理目标考核及奖惩规定
地铁安2-4
★安全管理目标考核及奖惩记录
地铁安2-5
★内部审核
地铁安2-6
安全评估报告
地铁安2-7
危险作业的监控记录表
地铁安2-8/T
重大/一般危险源及控制措施清单
地铁安2-9/T
重大危险源控制目标和管理方案
地铁安2-10/T
重大/一般环境因素控制措施清单
地铁安2-11/T
重大环境因素控制目标、指标和管理方案
地铁安2-12/T
文件收发记录表
地铁安2-13
★法规文件清单
地铁安2-14
★安全记录清单
地铁安3
地铁安3-1
施工组织设计（方案）审批表
地铁安3-2
★安全施工组织设计（方案）
地铁安3-3
★文明施工方案
地铁安3-4
★专业性胶强项目安全施工组织设计（方案）
地铁安3-5
★临时用电工程（方案）
地铁安3-6
★脚手架工程（方案）
地铁安3-7
★基坑支护工程（方案）
地铁安3-8
★模版工程及其支护系统（方案）
地铁安3-9
★起重吊装工程（方案）
地铁安3-10
★降水工程（方案）
地铁安3-11
★明、暗挖工程（方案）
地铁安3-12
★钻爆施工（方案）
地铁安3-13
★工程（方案）
地铁安3-14
★大型机械（装拆）施工方案
地铁安3-15
★大型机械（装拆）的安全交底
地铁安3-16
★临时施工用电组织设计
地铁安3-17
★临时用电安全技术交底资料
地铁安4
地铁安4-1
★根据施工组织设计所划分的分部分项工程，逐一进行安全技术交底
地铁安4-2
★各工种安全技术交底
地铁安4-3
★分部工程安全技术交底记录
地铁安4-4
★分项工程安全技术交底记录
地铁安4-5
★基础验收资料
地铁安4-6
★隐蔽工程验收单
地铁安5
地铁安5-1
★每日安全巡视日记
地铁安5-2
★安全检查制度
地铁安5-3
★安全检查记录表
地铁安5-4
★纠正措施和预防措施（事故隐患处理）
地铁安5-5
★责令停止违法行为通知书
地铁安5-6
★市政工程施工安全检查评分表
地铁安6
地铁安6-1
★安全教育与培训制度
地铁安6-2
★职工安全教育培训花名册
地铁安6-3
★职工安全教育档案
地铁安6-4
★施工管理人员年度安全培训考核记录
地铁安6-5
职工劳动保护教育卡汇总表
地铁安6-6
新工人三级安全教育卡
地铁安6-7
各类安全教育记录表
地铁安7
地铁安7-1
★班前安全活动制度
地铁安7-2
★班前安全活动记录
地铁安7-3
班前安全活动及周讲评记录表
地铁安8
地铁安8-1
★特种作业人员管理制度
地铁安8-2
特种作业人员花名册
地铁安8-3
★特种作业人员证件管理
地铁安9
地铁安9-1
★工伤事故报告、调查处理和统计制度
地铁安9-2
工伤事故（月）报表
地铁安9-3
★死亡事故及重大未遂事故记录
地铁安9-4
★因工伤亡事故调查处理结案审批表
地铁安9-5
★职工意外伤害保险
地铁安10
地铁安10-1
★安全标志台帐
地铁安10-2
★施工现场安全标志布置总平面图
地铁安11
地铁安11-1
★安全防护、临时设施费与准用证管理制度
地铁安11-2
★安全防护、临时设施费统计表
地铁安11-3
★安全防护用品合格证明、台帐以及发放记录
地铁安11-4
★机械设备备案管理
地铁安11-5
机械检测中心的检测报告
地铁安11-6
机械检测中心的检测合格证书
地铁安11-7
★大型机械的出厂合格证书使用说明书等原始资料
地铁安11-8
★大型机械运行及例保记录
地铁安11-9T
施工机具检查验收记录表
地铁安11-10
安全监护、大、中、小型机械作业人员名册
地铁安12
地铁安12-1
安全防护搭设验收记录表
地铁安12-2
落地式脚手架验收记录表
地铁安12-3
挂脚手架验收记录表
地铁安12-4
悬挑式脚手架验收记录表
地铁安12-5
吊篮脚手架验收记录表
地铁安12-6
门型脚手架验收记录表
地铁安12-7
附着式升降脚手架（升、降）验收记录表
地铁安12-8
井架与龙门架的验收记录表
地铁安12-9
模板支撑系统验收记录表
地铁安12-10
设施拆除申请表
地铁安12-11
模板拆除（安全）令
地铁安12-12
上回转塔式起重机安装（加节）验收记录表
地铁安12-13
（续）下回转塔式起重机安装验收记录表
地铁安12-14
（续）施工升降机安装（加节）验收记录表
地铁安12-15
落地操作平台验收记录表
地铁安12-16
悬挂式钢平台验收记录表
地铁安12-17
隧道不良地质地段安全检查记录表
地铁安12-18
隧道开挖作业安全检查记录表
地铁安12-19
隧道开挖断面检验表
地铁安12-20
“一炮三检”制度确认检查表
地铁安12-21
爆破效果检验表
地铁安12-22
隧道支护作业安全检查记录表
地铁安12-23
隧道衬砌施工安全检查记录表
地铁安12-24
隧道出渣作业安全检查记录表
地铁安12-25
隧道辅助作业安全检查记录表
地铁安12-26
爆破振动检测表
地铁安12-27
临时用电验收记录表
地铁安12-28
临时用电专项安全检查记录表（每月必须组织一次，可用安4-2表式）
地铁安12-29
电工巡视（维修）工作记录表
地铁安12-30
接地电阻测定记录表
地铁安12-31
绝缘电阻测定记录表
地铁安12-32
装配式彩钢活动房屋安装验收记录
地铁安13
地铁安13-1
★文明施工管理制度
地铁安13-2
★门卫制度、交接班记录及外来人员登记簿
地铁安13-3
★宿舍管理制度
地铁安13-4
★消防制度
地铁安13-5
★动火审批手续
地铁安13-6
★防火管理责任制
地铁安13-7
★防火重点部位和消防器材平面布置图
地铁安13-8
★消防器材明细表
地铁安13-9
★义务消防员名单
地铁安13-10
动火许可证
地铁安13-11
★治安保卫制度及责任分解
地铁安13-12
★七牌二图
地铁安13-13
★施工现场排水平面图
地铁安13-14
★卫生责任制
地铁安13-15
★食堂人员健康证
地铁安13-16
★急救措施及急救人员上岗证
地铁安13-17
★卫生防病宣传教育材料
地铁安13-18
★夜间施工手续
地铁安13-19
★施工防尘噪音及不扰民措施
资料填写说明：
施工现场地铁安保体系管理资料（项目施工安全管理台帐）共分为十三部分，其中提供记录的各种表式张。
本填写说明仅对难以理解的作解释。
一、在资料目录中，名称前打★号的地铁安全资料，如：
责任制、各项制度、地铁安全交底资料均由施工企业或工程项目部自行设计、收集、编制。
反之没有打★号的地铁安全记录是提供的记录表式。
二、表式和资料分三种
1、固定表式：
一般情况下项目部就按表填写，不得更改；
2、可部分变更表式：
资料中提供的记录表式的标识后加上“/”和字母“T”的，表式作为推荐性的表式。
项目部可根据工程实际情况变更填写栏目和内容；
3、自行设计表式：
为深化、细化管理要求自行编制设计记录表式。
三、管理资料填写的具体要求
本套管理控制资料在具体的表式上都标明了填写要求，过去沿用下来的老的表式按原来规定要求填写即可。
青岛地铁一期工程（3号线）
工程项目部管理人员名册
单位：
工程名称：
安1-2
序号
姓名
性别
职务
职称
受过何种培训
证号
主管：
复核：
制表人：
青岛地铁一期工程（3号线）
工程项目合格分包名录
工程名称：
安1-7/T
序号
企业名称
类别
资质等级
承包性质
负责人
人数
发布单位：
青岛地铁一期工程（3号线）
提供分包安全物资、工具、设施设备验收记录
安1-9
工程名称
总包单位
提供单位
分包接受单位
提供安全物资或其他名称
提供单位意见：
分包接受单位意见：
提供单位安全员
分包接受单位安全员
提供单位负责人
分包接受单位负责人
提供日期
分包接受日期
总包单位意见：
负责人：
日期：
注：
1、凡施工中甲单位的安全防护设施或设备，由乙单位在职工中使用时，或由乙单位委托甲单位搭设的安全防护设施及提供的设备时，必须办理交接验收记录。
2、提供分包单位的工具、设施或设备，防护的标准必须符合规定要求。
接受单位在验收其合格后，施工中必须保持经常性的完好。
青岛地铁一期工程（3号线）
对分包方安全监督、检查记录表
检查日期：
年月日
安1-12/T
单位名称
工程名称
检查单位
分包项目
被查分包单位
施工部位
参加检查人员
安全检查记录
文明施工检查记录：
检查结论及复查记录：
检查负责人：
填表人：
青岛地铁一期工程（3号线）
分包方安全业绩评定表
安1-13/T
单位名称
工程名称
分包方名称
负责人
分包内容
分包形式
进场日期
退场日期
评定内容：
1、组织机构
2、安全管理员
3、人员安全培训情况
4、人员安全操作素质情况
5、事故情况
6、遵章遵章守纪情况
健全（）基本健全（）
持证上岗（）人数无证（）人数
全部经培训上岗（）大部分经培训上岗（）
强（）一般（）弱（）
重大伤亡事故（）起/数
一般事故（）起/数
良好（）较好（）一般（）差（）
评定部门
（岗位）
评定意见
评定人/日期
项目部
安全
施工
综合
评定结果：
项目经理：
年月日
青岛地铁一期工程（3号线）
合格供应商名录
安1-14/T
序号
供应商名称
企业性质
起始日期
产品种类
联系人
电话
青岛地铁一期工程（3号线）
安全物资验收汇总记录表
安1-16
用品名称
升级会员 