妇产科疾病超声诊断.docx
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妇产科疾病超声诊断
一、妇产科疾病超声诊断
1.女性内生殖器官的应用解剖特点是什么?
女性内生殖器官是超声检查的主要盆腔脏器,包括子宫、部分阴道、输卵管和卵巢。
(1)子宫:
子宫为一中空的厚肌性器官,呈前后略扁的倒置梨形。
子宫可分三部分,上端向上穹突的部分称为宫底,它位于两侧输卵管子宫口的上方;下端狭窄部分为子宫体;子宫颈为与子宫体相接的圆柱形,被阴道分为上下两部。
突入阴道内的部分为子宫颈阴道部,约占宫颈的1/3,子宫颈在阴道以上的部分为子宫颈阴道上部,子宫颈阴道上部与子宫体相接的狭细部分为子宫峡部,非妊娠期该部分不明显,长约1cm。
子宫的内脏狭小,称子宫腔,可分上、下两部。
上部位于子宫底与子宫体内,称为真正的宫腔,呈三角形,底向上,尖朝下。
下部在子宫颈内,称子宫颈管。
子宫颈管有两个开口,开口于宫腔者为宫颈内口,开口于阴道者为宫颈外口。
子宫位于盆腔中央,前为膀胱,后为直肠。
子宫与膀胱间形成子宫膀胱凹,子宫与直肠间形成子宫直肠凹。
正常子宫被四对韧带固定,多数呈前倾前屈位,也可为中间位或后倾后屈位。
子宫壁由外向内为浆膜层、肌层和粘膜层。
浆膜层又称为子宫外膜,为包在子宫表面的腹膜。
肌层由纵横交错的子宫平滑肌构成,平均厚约0.8cm。
粘膜层又称子宫内膜,分功能层和基底层两层,功能层随月经周期和妊娠期变化。
子宫随年龄的增长和内分泌的影响。
其大小、形态、宫体与宫颈的比例均有明显的变化。
小儿幼稚子宫长约2—3cm,宫体与宫颈之比约为1∶2;成人未产型子宫长约5.5—8m,宫体与宫颈之比为1∶1;经产妇子宫长约9—9.5cm,宫体与宫颈之比为2∶1;绝经期妇女子宫逐渐萎缩,在60岁后恢复回复到幼稚子宫形态。
(2)输卵管:
输卵管为成对细长弯曲的管状结构,近端与子宫角相通,远端游离,长约12cm。
输卵管为卵子与精子相遇场所。
输卵管分为4个部分:
①间质部:
亦称子宫角部,此处管腔甚细,为输卵管子宫壁内部分;③峡部:
与间质部相连,管腔略变大;③壶腹部:
为管腔最大部分为异位妊娠最好发部位;④伞部:
开口于腹腔,呈喇叭状。
(3)卵巢:
为一对扁椭圆体,表面凹凸不平,大小随年龄而异。
儿童与老年期卵巢较小;成人期卵巢较大。
为了便于记忆,正常成年妇女卵巢体积约为(长×宽×厚×0.523)。
育龄妇女排卵前约5.1±3.1(cm3),排卵后约3.2±1.7(cm3),绝经后约1.3±0.6(cm3),体积高限约为10cm3。
卵巢实质由皮质与髓质构成。
皮质内含有大小不等数以万计的卵泡,被结缔组织分隔。
髓质占中心部,主要由结缔组织、丰富的血管、淋巴管和神经组成。
髓质内无卵泡。
卵巢门位于阔韧带背后,其血管与神经由此进入卵巢。
卵巢游离于腹腔内,由卵巢系膜附着于阔韧带。
卵巢位置变化大。
2.正常子宫、附件的彩色多普勒声像图表现如何?
正常子宫和附件的血管供应主要来自子宫动脉和卵巢动脉。
子宫动脉是骼内动脉前干的重要分支,在腹膜后沿盆腔侧壁向下向前,经过阔韧带的基底部,子宫旁组织到达子宫外侧,距子宫颈内口水平2cm处横跨输尿管而达子宫侧缘。
子宫动脉内径约0.42±0.06cm。
经产妇子宫动脉内径比未产妇大。
使用彩色多普勒在宫旁作二维斜行、纵行扫查,可辨认出子宫动脉。
根据彩色多普勒显示的颜色不同,来区分出升支(上支)呈红色,降支(下支)呈蓝色。
子宫肌壁内的弓形动脉分布是均匀的,靠近周边要比中央血流显示明显,靠近浆膜层为多。
螺旋动脉在妊娠早期彩色多普勒也能显示,在非妊娠期彩色多普勒较难显示。
应用彩色多普勒能量图或彩色多普勒速度能量图可以显示。
子宫动脉为收缩期单峰,上升支陡直,速度较快,下降支稍缓,舒张期呈持续低速血流。
子宫动脉的阻力指数随月经周期而变化,内膜增殖期子宫动脉阻力大,PI>2.0,RI>0.80,A/B>6.0,黄体期RI为0.84±0.06。
卵巢动脉起于肾动脉水平下方腹主动脉的两侧壁稍偏前,经卵巢悬韧带进入卵巢,在漏斗韧带和卵巢门处可测得血流信号,为低阻血流。
超声经阴道探头扫查对卵巢动脉显示率更高。
卵巢动脉也随月经周期变化。
有优势卵泡的卵巢血流阻力较对侧偏低,血流量相对较多。
卵巢排卵后产生黄体血流,为低阻血流,健康妇女RI约0.42,早孕妇女RI约为0.53。
3.子宫内膜的周期性变化分为哪几期?
各期的声像图表现有哪些?
子宫内膜随着月经周期变化而变化,声像图可将其分为5期,即增生早期、增生晚期、分泌早期、分泌晚期、月经期。
各期的声像图表现如下:
1.增生早期:
又称为卵泡期。
由于子宫内膜基底层的子宫腺上皮细胞分裂增生,破溃的创面逐渐修复,形成新的上皮层,在雌激素的作用下,子宫内膜逐渐增厚达0.2cm左右,内膜呈高回声线。
2.增生晚期:
月经来潮后12—14天,子宫粘膜腺增多,腺体增大。
上皮细胞柱下有糖原颗粒聚集,螺旋动脉增生,结缔组织也增生,在线性高回声周围形成一低回声窄带。
3.分泌早期:
月经周期第15—19天,又称黄体期。
此时已排卵,黄体形成,在黄体分泌的孕激素作用下,子宫内膜继续增厚可达0.5cm,由于腺体血管的增多,组织细胞的增大,宫腔粘膜呈梭形高回声带。
4.分泌晚期:
月经后20天以后到增生晚期高回声增厚更加明显,约1cm左右,由于血管的扩张充血,结缔组织内液体增多,呈水肿状态,内膜腺体增生分泌粘液使子宫内膜周围产生低回声晕。
5.月经期:
由于排卵后未受精,黄体退化,停止分泌孕激素及雌激素。
这两种激素浓度下降,导致子宫内膜浅层缺血坏死,内膜萎缩、脱落,子宫出血,使内膜模糊不清。
若有血液逐渐积聚在子宫内,可呈不规则低回声区,宫腔回声消失。
宫腔内有时可见液性暗区,是由于宫腔内积血。
4.超声如何监测卵泡发育和排卵?
目前超声可直观的观察到卵泡的整个发育过程,正常卵巢声像图为椭圆形,周边皮质回声低于中间髓质回声,纵切面上位于充盈膀胱后外侧,横切面位于子宫外上方,因卵巢活动度较大,位置变异大,双侧卵巢不一定在同一平面上,中间髓质因不含卵泡,回声强,周边皮质含卵泡,回声偏低。
成熟卵泡呈球形无回声囊,突向卵巢表面,中间可见一强回声点为卵丘。
卵泡的发育一般分为3阶段:
原始卵泡、生长卵泡和成熟卵泡。
青春期开始卵巢中可见到大小不等的各期卵泡,呈蜂窝状无回声区。
利用超声可以方便地动态观察卵泡的形态变化,监测排卵。
一般月经周期28—30天,排卵在14天左右。
那么就从月经周期的第8天开始,卵巢内即可扫及多数大小约0.3—0.5cm的无回声区,为原始卵泡。
月经后第10天再作B超,监测到卵巢内有一较大的无回声区,称为优势卵泡。
第13天优势卵泡逐渐长大到直径约1.5—2cm,此时的卵泡即将排卵,应要求患者每天来监测一次,直至增大卵泡(无回声区)突然皱缩或消失,即说明排卵。
超声表现除了增大的无回声区皱缩外,尚可见卵泡囊壁变厚,子宫直肠窝内有液性暗区。
这些都是正常排卵的征象。
5.胚胎发育和胎儿各阶段的变化及相应的声像图表现有哪些?
人体胚胎是由精子、卵子相结合成为一个受精卵,再通过细胞的分裂、分化、生长发育的一系列过程形成的。
从卵子受精到胎儿娩出可分3期:
1.孕卵期:
自卵子受精至孕卵着床称为孕卵期,约经历2周时间。
卵子受精后,不断分裂,约3—4天形成桑椹胚,大约在第5天进入宫腔。
接着,桑椹胚中间出现空腔,含少量液体而形成囊胚。
空腔称胚外体腔。
囊胚的外层为滋养层,是胎盘形成的前身。
囊胚在宫内游离约3—4天,开始着床。
这一过程超声无法显示。
2.胚胎期:
受精卵着床后称胚胎期,为器官发育期,此期约经历5周。
此期胚胎各器官开始分化发育,易发生各种畸形。
着床处的子宫内膜略呈局限性增厚,高灵敏度CDFI可以显示着床部位的血流信号。
卵子受精后2周,滋养层内面细胞群迅速分裂、分化,形成2个囊腔,一个为羊膜囊;另一个为卵黄囊,其中充满液体。
两囊相贴处的细胞层为胚盘,此为胎体发生的始基。
两囊与胚盘悬于囊胚液中。
此后卵黄囊萎缩而羊膜囊扩大,充满干胚外体腔内。
胚胎则悬于羊水中,此时二维可显示孕囊回声。
3.胎儿期:
孕9周至分娩,称为胎儿期,此期的二维超声显示宫
腔内的胎头、胎体等胎儿结构。
6.多胎妊娠的类型及并发症有哪些?
多胎妊娠是指多于一个胚胎,以双胎多见。
双胎妊娠发生率为单胎的0.5%—1%,而三胎以上只有0.01%。
双胎妊娠又分为:
(1)单卵双胎:
约占20%左右,它是由一个受精卵分裂而成。
单卵双胎可有两种情况:
一为单绒毛膜囊内含有两个羊膜囊,囊间隔为两层融合的羊膜构成,无绒毛膜。
每个羊膜囊内各有一个胎儿;另一情况为单绒毛膜囊,单羊膜囊双胎,囊内无分隔,二个胎儿在一个羊膜囊内。
单卵双胎有一个大胎盘,两条脐带。
两个胎儿的性别相同。
(2)双卵双胎;由两个卵子分别受精而成,也就是在一次排卵期,同时有两个成熟卵排出,分别受精而成。
两个胎儿各自有其遗传基因,所以胎儿性别、血型可以不同。
它有两个绒毛膜囊和羊膜囊,间隔为四层:
即两层羊膜、两层绒毛膜、两个胎盘、两条脐带或一个胎盘、两条脐带。
多胎妊娠对于产妇本人或胎儿都可出现一些并发症,可分为:
(1)妊娠期并发症:
①流产:
由于胎盘发育异常,胎盘血液循环障碍及宫腔容积相对狭窄引起。
②早产:
由于子宫过度伸展引起子宫过早收缩致早产。
单卵双胎合并羊水过多更易发生早产。
一般来说,胎儿数目越多发生早产的机率越高。
③羊水过多症:
可能是由于胎盘之间血液循环互相交通所致。
④妊娠高血压:
发生高血压较早,发生率较高,主要由于子宫过大,子宫、胎盘循环受阻,营养不足造成胎盘缺血所致。
⑤前置胎盘:
由于胎盘过大可延伸到宫颈内口。
(2)分娩期并发症:
产程延长、胎位异常、胎盘早剥、双胎胎头交锁、产后出血、产褥感染等。
(3)对胎儿的影响:
①单卵双胎比双卵双胎发生畸形更为多见,胎儿可因共同胎盘,血液循环互相沟通,供血儿产生贫血、小心脏、低血压、羊水少,宫内发育迟缓;受血儿发生大心脏、高血压、羊水过多,胎儿在宫内发育过大,即所谓“双胎间输血综合征”,使两个胎儿出现发育不平衡,还可出现连体双胎等。
②单卵双胎中可出现神经、消化、泌尿系畸形及正常胎儿与葡萄胎共存。
③单羊膜囊双胎可出现脐带缠绕。
因两个胎儿在一个羊膜内,胎儿活动致使脐带互相缠绕。
7.如何用超声判定胎产式、胎先露、胎方位?
正常胎儿在羊水中胎头略前屈,脊柱略向前弯曲,下颌抵胸骨,上下肢弯曲于胸腹前,脐带位于四肢之间。
胎产式是指胎体纵轴与产妇纵轴的关系。
它可分为纵、横、斜轴位。
横轴位与斜轴位为胎儿纵轴与产妇纵轴垂直或成锐角交叉。
斜轴位多为暂时性,最终转变为纵轴位或横轴位。
纵轴位为胎儿纵轴与产妇纵轴平行,声像图确定胎产式一般以胎儿脊柱为标志,胎儿脊柱与母体长轴平行为纵产式,胎儿脊柱与母体长轴垂直为横产式。
胎先露是指胎儿最先进入骨盆的部分。
先露部位有头、臀、肩、脚等。
纵轴位一般为头或臀先露,横轴一般为肩先露。
头先露又分为顶先露、前顶先露、额先露、面先露,以顶先露为例,超声扫查显示胎头位于骨盆内,胎头呈俯曲状,前囱部与宫颈内口相贴。
胎方位是指先露部位于产妇骨盆的关系。
头先露以胎儿枕部为标志,如胎儿枕骨朝向母体左前方,则胎方位为左枕前位,朝向左后方为左枕后位,以此类推。
臀先露以胎儿骶骨为标志,肩先露以肩胛骨为标志。
由此类推有22种胎方位的可能。
但是常见的是枕先露。
8.胎盘成熟度的分级及声像图表现有哪些?
胎盘的发育,一般到孕4—5个月基本结束,以后随着妊娠月份的增加逐渐成熟。
根据声像图表现,妊娠胎盘大致可分为四级。
0级胎盘:
发生在妊娠28周以前。
胎盘的轮廓清晰。
厚度2—3cm。
绒毛板呈一直线性高回声带。
实质较均匀,呈细颗粒状,中等水平回声。
胎盘与宫壁间可见较窄的无回声区,彩色多普勒可见其内为静脉血流信号,为静脉血窦。
Ⅰ级胎盘:
多出现在妊娠29—36周。
胎盘轮廓清楚,厚度略增厚,约4—5cm,绒毛板可略呈波浪形线状高回声带,实质回声略增强,粗糙。
Ⅱ级胎盘:
多出现在孕36周至40周左右。
绒毛板呈明显波浪式改变,出现大的切迹,并延伸到实质内,内部回声明显粗糙,并可见