实验室见证单样板.docx

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实验室见证单样板

见证取样记录

工程名称

巴彦淖尔市河套平原区废弃砖瓦粘土矿农垦分局地质环境治理项目第一标段

施工单位

包钢勘察测绘研究院

建设单位

巴彦淖尔市国土资源局农垦分局

生产厂家

青山

见证单位

内蒙古融力达水利工程建设监理有限责任公司

使用部位

砼预制

样品名称

碎石

取样数量

——

规格型号

16-31.5mm

代表数量

400m3

取样地点

——

取样日期

2013.5.11

见证记录：

监理及施工单位共同见证取样

签

字

栏

见证取样送检印章

取样人

见证人

见证取样记录

工程名称

巴彦淖尔市西部铜业基建工程

施工单位

巴彦淖尔市西部铜业砼加工车间

建设单位

巴彦淖尔市西部铜业有限公司

生产厂家

-----

见证单位

甘肃蓝野建设工程监理公司

使用部位

井巷喷浆

样品名称

混凝土试块

取样数量

4组

规格型号

100×100×100

代表数量

100m³

取样地点

取样日期

2013.

见证记录：

监理及施工单位共同见证取样

签

字

栏

见证取样送检印章

取样人

见证人

见证取样记录

工程名称

巴彦淖尔市西部铜业基建工程

施工单位

巴彦淖尔市西部铜业砼加工车间

建设单位

巴彦淖尔市西部铜业有限公司

生产厂家

-----

见证单位

甘肃蓝野建设工程监理公司

使用部位

井巷喷浆

样品名称

混凝土试块

取样数量

4组

规格型号

100×100×100

代表数量

100m³

取样地点

取样日期

2013.

见证记录：

监理及施工单位共同见证取样

签

字

栏

见证取样送检印章

取样人

见证人

见证取样记录

工程名称

巴彦淖尔市西部铜业基建工程

施工单位

巴彦淖尔市西部铜业砼加工车间

建设单位

巴彦淖尔市西部铜业有限公司

生产厂家

-----

见证单位

甘肃蓝野建设工程监理公司

使用部位

井巷喷浆

样品名称

混凝土试块

取样数量

4组

规格型号

100×100×100

代表数量

100m³

取样地点

取样日期

2013.

见证记录：

监理及施工单位共同见证取样

签

字

栏

见证取样送检印章

取样人

见证人

见证取样记录

工程名称

巴彦淖尔市西部铜业基建工程

施工单位

巴彦淖尔市西部铜业砼加工车间

建设单位

巴彦淖尔市西部铜业有限公司

生产厂家

-----

见证单位

甘肃蓝野建设工程监理公司

使用部位

井巷喷浆

样品名称

混凝土试块

取样数量

4组

规格型号

150×150

代表数量

100m³

取样地点

取样日期

2013.

见证记录：

监理及施工单位共同见证取样

签

字

栏

见证取样送检印章

取样人

见证人

见证取样记录

工程名称

巴彦淖尔市西部铜业基建工程

施工单位

巴彦淖尔市西部铜业砼加工车间

建设单位

巴彦淖尔市西部铜业有限公司

生产厂家

-----

见证单位

甘肃蓝野建设工程监理公司

使用部位

井巷喷浆

样品名称

混凝土试块

取样数量

4组

规格型号

150×150

代表数量

100m³

取样地点

取样日期

2013.

见证记录：

监理及施工单位共同见证取样

签

字

栏

见证取样送检印章

取样人

见证人

见证取样记录

工程名称

巴彦淖尔市西部铜业基建工程

施工单位

巴彦淖尔市西部铜业砼加工车间

建设单位

巴彦淖尔市西部铜业有限公司

生产厂家

-----

见证单位

甘肃蓝野建设工程监理公司

使用部位

井巷喷浆

样品名称

混凝土试块

取样数量

4组

规格型号

150×150

代表数量

100m³

取样地点

取样日期

2013.

见证记录：

监理及施工单位共同见证取样

签

字

栏

见证取样送检印章

取样人

见证人

见证取样记录

工程名称

巴彦淖尔市西部铜业基建工程

施工单位

巴彦淖尔市西部铜业砼加工车间

建设单位

巴彦淖尔市西部铜业有限公司

生产厂家

-----

见证单位

甘肃蓝野建设工程监理公司

使用部位

井巷喷浆

样品名称

碎石

取样数量

规格型号

5-10mm

代表数量

400m³

取样地点

取样日期

2013.

见证记录：

监理及施工单位共同见证取样

签

字

栏

见证取样送检印章

取样人

见证人

见证取样记录

工程名称

巴彦淖尔市西部铜业基建工程

施工单位

巴彦淖尔市西部铜业砼加工车间

建设单位

巴彦淖尔市西部铜业有限公司

生产厂家

-----

见证单位

甘肃蓝野建设工程监理公司

使用部位

井巷喷浆

样品名称

碎石

取样数量

4组

规格型号

5-31.5mm

代表数量

100m³

取样地点

取样日期

2013.

见证记录：

监理及施工单位共同见证取样

签

字

栏

见证取样送检印章

取样人

见证人