基坑支护和模板验收表.docx
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基坑支护和模板验收表
基坑支护安全技术要求和验收表
施工单位：
工程名称：
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
临边防护
基坑深度不超过2米的可采用1.2高栏杆防护，深度超过2米的基坑施工必须采用密目式安全网做封闭围护；临边防护栏杆离基坑边口的距离不得小于50厘米。
防护栏杆安全网封闭围护；离坑边距离大于50cm。
2
坑壁支护
坑槽开挖时设置的边坡应符合安全要求；坑壁支护做法及地下管线的加固措施必须符合施工方案要求；支护设施产生变形应有加固措施。
边坡符合安全要求；地下管线加固措施符合方案要求。
3
排水措施
基坑施工应按方案设置有效的排水措施，深基坑施工采用坑外降水的，必须有防止临近建筑物沉降的措施。
基坑施工排水措施有效；按方案设置。
4
坑边荷载
基坑边堆土，料具堆放数量和距基坑边距离等应符合施工方案要求。
机械设备施工及基坑边距离不符合安全要求时，应有具体措施。
坑边堆土，坑边堆放距离等均符合施工方案要求。
5
上下通道
基坑施工必须设专用上下通道，通道的设置必须满足安全施工要求。
通道设置满足安全要求。
6
土方开挖
应按施工方案和规程挖土，不得超挖。
机械作业位置应稳定、安全，挖土机作业半径范围内严禁人员进出。
按方案挖土；无超挖；位置稳定、安全。
7
基坑支护变形监测
基坑支护结构应按方案进行变形监测；对毗邻建筑物和重要管线、道路应进行沉降观测，并有记录。
有变形监测；对毗邻建筑物有沉降记录。
8
作业环境
作业人员应有稳定、安全的立足处；垂直、交叉作业时应设置安全隔离防护措施，夜间施工应设置足够的照明灯具。
立足处稳定安全；有足够的照明灯具。
验收结论意见
验收人员
项目经理：
技术负责人：
施工员：
安全员：
验收日期：
2001年月日
模板工程安全技术要求和验收表
施工单位：
耀江建设集团工程名称：
下沙高教园东A区Ⅱ标4#～8#楼学生公寓
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
支撑系统
支撑系统材料的规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均应符合施工方案要求。
规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均符合方案要求。
2
立杆稳定
立杆底部应有垫板，立杆间距不大于2米；按高度不超过2米设置纵横水平支撑，支撑系统两端应设置剪刀撑。
立杆间距小于2米；每1.8米设置纵横水平支撑，有剪刀撑。
3
施工荷载
模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定。
材料堆放均匀，荷载无超过方案的规定。
4
模板存放
各种模板堆放整齐、安全，高度不超过2米，大模板存放要有防倾斜措施。
模板堆放整齐、安全；高度无超过2米。
5
支拆模板
支拆模板时，2米以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施；拆除模板时应设置临时警戒线并有专人监护，不得留有未拆除的悬空模板。
立足点可靠；有防护措施；拆模区有专人监护；无留未拆除的悬空模板。
6
混凝土
强度
模板拆除前必须有混凝土强度报告，强度达到规定要求后方可进行拆模审批。
模板拆除前砼强度达到要求；有拆模审批。
7
运输道路
在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道应平整牢固。
有专用运输通道；通道平整牢固。
8
作业环境
模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施。
预留孔洞临边有安全防护，垂直作业有上下隔离措施。
验收结论意见
验收人员
项目经理：
技术负责人：
施工员：
安全员：
验收日期：
2003年月日
模板拆除申请审批表
编号：
施工单位
华泰剑桥二期#楼
工程名称
宁波鸿坚建筑装饰工程有限公司
拆除部位
层结构梁板
拆除日期
2003年月日
拆除部位砼设计强度等级
C
拆除部位砼试块实际强度（Mpa）
拆除理由
砼已到拆模强度，材料需周转。
审批意见
申请人：
批准人：
说明：
模板支撑系统拆除时，混凝土强度必须符合《混凝土结构工程施工及验收规范》（GB50204—92）第2.4.1条或第2.4.2条规定后，才能进行。
模板工程安全技术要求和验收表
施工单位：
耀江建设集团工程名称：
下沙高教园东A区Ⅱ标4#～8#楼学生公寓
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
支撑系统
支撑系统材料的规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均应符合施工方案要求。
规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均符合方案要求。
2
立杆稳定
立杆底部应有垫板，立杆间距不大于2米；按高度不超过2米设置纵横水平支撑，支撑系统两端应设置剪刀撑。
立杆间距小于2米；每1.8米设置纵横水平支撑，无剪刀撑。
3
施工荷载
模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定。
材料堆放均匀，荷载无超过方案的规定。
4
模板存放
各种模板堆放整齐、安全，高度不超过2米，大模板存放要有防倾斜措施。
模板堆放整齐、安全；高度无超过2米。
5
支拆模板
支拆模板时，2米以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施；拆除模板时应设置临时警戒线并有专人监护，不得留有未拆除的悬空模板。
立足点可靠；有防护措施。
6
混凝土
强度
模板拆除前必须有混凝土强度报告，强度达到规定要求后方可进行拆模审批。
7
运输道路
在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道应平整牢固。
无专用运输通道。
8
作业环境
模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施。
预留孔洞临边有安全防护，垂直作业有上下隔离措施。
验收结论意见
无剪刀撑；无专用运输通道。
以上要求在3月1日前整改完毕。
验收人员
项目经理：
技术负责人：
施工员：
安全员：
验收日期：
2003年2月22日
模板工程安全技术要求和验收表
施工单位：
耀江建设集团工程名称：
下沙高教园东A区Ⅱ标4#～8#楼学生公寓
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
支撑系统
支撑系统材料的规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均应符合施工方案要求。
规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均符合方案要求。
2
立杆稳定
立杆底部应有垫板，立杆间距不大于2米；按高度不超过2米设置纵横水平支撑，支撑系统两端应设置剪刀撑。
立杆间距小于2米；每1.8米设置纵横水平支撑，有剪刀撑。
3
施工荷载
模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定。
材料堆放均匀，荷载无超过方案的规定。
4
模板存放
各种模板堆放整齐、安全，高度不超过2米，大模板存放要有防倾斜措施。
模板堆放混乱、不安全；高度无超过2米。
5
支拆模板
支拆模板时，2米以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施；拆除模板时应设置临时警戒线并有专人监护，不得留有未拆除的悬空模板。
立足点可靠；有防护措施。
6
混凝土
强度
模板拆除前必须有混凝土强度报告，强度达到规定要求后方可进行拆模审批。
7
运输道路
在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道应平整牢固。
有专用运输通道；通道平整牢固。
8
作业环境
模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施。
预留孔洞临边有安全防护，垂直作业有上下隔离措施。
验收结论意见
模板堆放混乱、不安全；高度无超过2米。
以上问题要求在3月1日前整改完毕。
验收人员
项目经理：
技术负责人：
施工员：
安全员：
验收日期：
2003年3月1日
模板工程安全技术要求和验收表
施工单位：
耀江建设集团工程名称：
下沙高教园东A区Ⅱ标4#～8#楼学生公寓
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
支撑系统
支撑系统材料的规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均应符合施工方案要求。
规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均符合方案要求。
2
立杆稳定
立杆底部应有垫板，立杆间距不大于2米；按高度不超过2米设置纵横水平支撑，支撑系统两端应设置剪刀撑。
立杆间距小于2米；每1.8米设置纵横水平支撑，有剪刀撑。
3
施工荷载
模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定。
材料堆放均匀，荷载无超过方案的规定。
4
模板存放
各种模板堆放整齐、安全，高度不超过2米，大模板存放要有防倾斜措施。
模板堆放整齐、安全；高度无超过2米。
5
支拆模板
支拆模板时，2米以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施；拆除模板时应设置临时警戒线并有专人监护，不得留有未拆除的悬空模板。
立足点可靠；有防护措施。
6
混凝土
强度
模板拆除前必须有混凝土强度报告，强度达到规定要求后方可进行拆模审批。
7
运输道路
在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道应平整牢固。
有专用运输通道；通道平整牢固。
8
作业环境
模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施。
预留孔洞临边有安全防护，垂直作业有上下隔离措施。
验收结论意见
符合要求。
验收人员
项目经理：
技术负责人：
施工员：
安全员：
验收日期：
2003年3月15日
模板工程安全技术要求和验收表
施工单位：
耀江建设集团工程名称：
下沙高教园东A区Ⅱ标4#～8#楼学生公寓
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
支撑系统
支撑系统材料的规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均应符合施工方案要求。
规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均符合方案要求。
2
立杆稳定
立杆底部应有垫板，立杆间距不大于2米；按高度不超过2米设置纵横水平支撑，支撑系统两端应设置剪刀撑。
立杆间距小于2米；每1.8米设置纵横水平支撑，有剪刀撑。
3
施工荷载
模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定。
材料堆放均匀，荷载无超过方案的规定。
4
模板存放
各种模板堆放整齐、安全，高度不超过2米，大模板存放要有防倾斜措施。
模板堆放整齐、安全；高度无超过2米。
5
支拆模板
支拆模板时，2米以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施；拆除模板时应设置临时警戒线并有专人监护，不得留有未拆除的悬空模板。
立足点可靠；有防护措施。
6
混凝土
强度
模板拆除前必须有混凝土强度报告，强度达到规定要求后方可进行拆模审批。
7
运输道路
在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道应平整牢固。
有专用运输通道；通道平整牢固。
8
作业环境
模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施。
预留孔洞临边有安全防护，垂直作业有上下隔离措施。
验收结论意见
符合要求。
验收人员
项目经理：
技术负责人：
施工员：
安全员：
验收日期：
2003年3月8日
模板工程安全技术要求和验收表
施工单位：
耀江建设集团工程名称：
下沙高教园东A区Ⅱ标4#～8#楼学生公寓
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
支撑系统
支撑系统材料的规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均应符合施工方案要求。
规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均符合方案要求。
2
立杆稳定
立杆底部应有垫板，立杆间距不大于2米；按高度不超过2米设置纵横水平支撑，支撑系统两端应设置剪刀撑。
立杆间距小于2米；每1.8米设置纵横水平支撑，有剪刀撑。
3
施工荷载
模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定。
材料堆放均匀，荷载无超过方案的规定。
4
模板存放
各种模板堆放整齐、安全，高度不超过2米，大模板存放要有防倾斜措施。
模板堆放整齐、安全；高度无超过2米。
5
支拆模板
支拆模板时，2米以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施；拆除模板时应设置临时警戒线并有专人监护，不得留有未拆除的悬空模板。
立足点可靠；有防护措施；拆模区有专人监护；无留未拆除的悬空模板。
6
混凝土
强度
模板拆除前必须有混凝土强度报告，强度达到规定要求后方可进行拆模审批。
模板拆除前砼强度达到要求；有拆模审批。
7
运输道路
在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道应平整牢固。
有专用运输通道；通道平整牢固。
8
作业环境
模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施。
预留孔洞临边有安全防护，垂直作业有上下隔离措施。
验收结论意见
验收人员
项目经理：
技术负责人：
施工员：
安全员：
验收日期：
2003年月日
模板工程安全技术要求和验收表
施工单位：
耀江建设集团工程名称：
下沙高教园东A区Ⅱ标4#～8#楼学生公寓
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
支撑系统
支撑系统材料的规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均应符合施工方案要求。
规格、尺寸、接头方法、间距及剪刀撑设置均符合方案要求。
2
立杆稳定
立杆底部应有垫板，立杆间距不大于2米；按高度不超过2米设置纵横水平支撑，支撑系统两端应设置剪刀撑。
立杆间距小于2米；每1.8米设置纵横水平支撑，有剪刀撑。
3
施工荷载
模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定。
材料堆放均匀，荷载无超过方案的规定。
4
模板存放
各种模板堆放整齐、安全，高度不超过2米，大模板存放要有防倾斜措施。
模板堆放整齐、安全；高度无超过2米。
5
支拆模板
支拆模板时，2米以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施；拆除模板时应设置临时警戒线并有专人监护，不得留有未拆除的悬空模板。
立足点可靠；有防护措施；拆模区有专人监护；无留未拆除的悬空模板。
6
混凝土
强度
模板拆除前必须有混凝土强度报告，强度达到规定要求后方可进行拆模审批。
模板拆除前砼强度达到要求；有拆模审批。
7
运输道路
在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道应平整牢固。
有专用运输通道；通道平整牢固。
8
作业环境
模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施。
预留孔洞临边有安全防护，垂直作业有上下隔离措施。
验收结论意见
验收人员
项目经理：
技术负责人：
施工员：
安全员：
验收日期：
2003年月日
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