胡蜂蜇伤诊疗手册范本.docx

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胡蜂蜇伤诊疗手册范本

胡蜂蜇伤诊疗手册

（试用）

一、胡蜂蜇伤的机理

胡蜂（Vespoidea）属昆虫纲膜翅目细腰亚目针尾组。

亦名马蜂、黄蜂、草蜂等，目前全世界已知约5000多种。

我省秦巴山区生长的主要为金环胡峰（又名大胡峰、黄边胡峰、黑盾胡蜂、基胡蜂）等。

胡蜂所产毒素中包括全蜂毒及其肽类组分（如组胺、激肽、肥大细胞脱粒多肽、神经毒蛋白、磷脂酶A2、透明质酸酶等多种成分）。

被胡蜂蜇伤后局部伤口可出现疼痛、红肿、丘疹及红斑，或黑钉头似的坏死性病灶，可出现伴有循环系统、神经系统、泌尿系统等全身多系统的损害，严重中毒者可死亡。

二、胡蜂蜇伤临床表现

（一）蜇伤部位的表现：

蜇伤后出现疼痛、肿胀，12-48小时加重，波及范围扩大，可溃破形成大小不等的溃疡面。

（二）过敏反应：

出现在蜇伤后数分钟到数小时，表现为迅速扩大的风团样皮疹、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐，部分患者可出现腹泻。

若发生过敏性休克，很难有机会抢救，是早期致死的主要原因。

（三）溶血：

尿呈茶色到酱油色，伴有腰痛、肾功能改变，后期可表现不同程度贫血。

（四）肾脏损伤：

可因毒素直接作用于肾小管或因急性溶血造成，表现为全身水肿、少尿、肾功能改变。

（五）肝损伤：

多因毒素对肝细胞的直接作用，或由于免疫复合物沉积致肝细胞坏死，表现为肝损伤相关的血清酶升高。

（六）神经系统和心血管系统影响：

也因毒素直接作用所致，但不同毒素所致的改变不同。

三、胡蜂蜇伤诊断

（一）临床病例诊断

1、在胡蜂活动地区；

2、7-10月胡蜂活动活跃期；

3、有1天内被胡蜂蜇伤的病史；

4、具有相应的临床症状及实验室检验结果；

5、依据临床表现和实验室检验进行严重程度分级；

（二）临床分类

1、轻度胡蜂蜇伤

（1）蜂蜇伤皮肤损害≤10处；

（2）无明显皮肤红肿及荨麻疹等改变；

（3）无其他全身不适症状；

（4）血、尿常规连续3天监测无异常。

2、中度胡蜂蜇伤

（1）蜂蜇伤皮肤损害＞10处；

（2）具有以下临床表现之一：

皮肤出现红肿、疼痛，或出现瘀点和皮肤坏死；眼睛疼痛剧烈、流泪、红肿，甚至发生角膜溃疡；出现头晕、头痛、烦躁；有荨麻疹；或有呕吐、腹痛、腹泻等全身症状。

（3）实验室检查：

每日检测血常规、尿常规、肾功、肝功、肌酶系列、凝血功能等。

连续观察至少3天，常规检查和生化检查指标正常或轻微损害，无进行性恶化。

3、重度（症）胡蜂蜇伤

（1）出现严重全身症状：

嗜睡、全身水肿、血压降低、少尿、酱油色尿等；

（2）出现器官功能损害表现：

1）生命体征不稳定：

患者出现呼吸加快、体温升高（也可不升高，或出现低体温）、脉搏增快、血压升高或降低等

2）神经系统：

意识障碍程度加重

3）急性溶血：

出现血红蛋白尿（酱油色），血压进行性下降

4）急性肾脏损伤：

尿量减少，血清肌酐进行性上升

5）急性心肌损伤：

各项心肌酶进行性升高，心电图出现各种类型心律失常（尤其是室颤、多源/频发室早等恶性心律失常）

6）急性肝脏损伤：

出现黄疸，转氨酶进行性上升，严重者出现胆酶分离，胆固醇下降

7）凝血功能障碍：

自发出血，各凝血项异常并进行性加重

8）急性呼吸功能不全：

呼吸增快，血气分析显示低氧血症和/或二氧化碳潴留，一般鼻导管吸氧治疗不能纠正

9）严重水电解质及酸碱平衡紊乱：

出现相应生化指标改变

10）应激性溃疡及消化道出血：

出现呕血等

11）急性横纹肌溶解：

各肌酶指标迅速上升

（3）实验室检查：

每日检测血常规、尿常规、肾功、肝功、肌酶系列、凝血功能等，若有以下实验室指标之一即为重度患者：

血红蛋白及血小板进行性下降；出现血红蛋白尿；血肌酐进行性上升；转氨酶进行性上升，或合并胆红素上升；凝血项出现异常；肌酶系列进行性恶化。

四、重度（症）蜂蜇伤各脏器系统功能状态评价内容与标准

（一）循环系统功能障碍

1、血压：

收缩压低于90mmHg和/或舒张压低于60mmHg，或与平素血压相比下降30%以上；

2、平均动脉压（MAP）＜70mmHg；

3、心电图：

显示心肌损伤表现和/或发生各种类型心律失常表现（除外既往基础疾病所致的心律失常）；

4、心肌酶谱：

CK、AST、LDH升高大于2倍，或TnI（或TnT）升高；

5、脑钠肽：

显著升高，达正常8倍以上，即＞1000pg/mL；

6、血乳酸：

＞2mmol/L；

7、尿量：

＜20ml/h；

（二）呼吸系统功能障碍

1、呼吸频率：

＞30次/分；

2、血气分析：

氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＜35mmHg或＞50mmHg；

3、肺部查体：

闻及广泛湿性啰音或湿性啰音增多；

4、胸片：

双肺出现弥漫性渗出性改变；

（三）中枢神经功能障碍

1、出现各种类型与程度的意识障碍：

淡漠、嗜睡、昏迷、躁动、谵妄；

2、病理反射及脑干反射改变；

3、抽搐；

（四）凝血系统功能障碍

1、血红蛋白或/和血小板计数进行性下降：

血红蛋白下降至110g/L以下并进行性降低；血小板下降至100×109/L并进行性下降，当小于30×109/L，将随时有自发性出血可能；

2、凝血时间（TT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）延长（可根据本院正常值范围判断）：

TT≥21s，APTT延长≥53s，PT延长≥16s；

3、纤维蛋白原进行性下降：

FIB≤2g/L并进行性下降；

4、DIC检测阳性：

3P试验阳性；

5、皮肤粘膜（尤其为穿刺部位）有出血点或瘀斑；

6、血尿、血红蛋白尿（酱油色尿）；

7、消化道出血；

（五）肝脏功能障碍

1、转氨酶进行性升高：

ALT及AST升高，大于正常值3倍以上；

2、胆红素（总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）进行性升高：

总胆＞20.5umol/L，直胆＞6.0umol/L，间胆＞13.7umol/L；

3、血清白蛋白急剧下降，≤28g/L且持续保持较低水平；

4、血清胆固醇＜2.4mmol/L且进行性下降；

5、皮肤黏膜及巩膜黄染、恶心、呕吐、腹泻；

（六）肾脏功能障碍

1、尿量减少：

＜20ml/h；

2、血肌酐（SCr）：

＞正常值的1.6倍以上；

（七）胃肠功能障碍

1、肠鸣音减弱或消失；

2、胃引流液、大便潜血阳性或出现黑便、呕血；

3、呕吐、腹胀；

4、胃内有潴留（＞200ml/24h）；

（八）骨骼肌损害（横纹肌溶解）

1、酱油色尿；

2、CK、LDH等肌酶急剧升高：

CK＞200U/L；LDH＞245U/L；

五、鉴别诊断

胡蜂蜇伤应与蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬相鉴别：

1、胡蜂蜇伤：

①生活在胡蜂活动的地区，能见到胡蜂蜂巢（俗称葫芦包）；②具有胡蜂蜇伤的典型皮损：

蜇伤处疼痛，皮肤呈局部瘀斑，溃疡性凹陷形成，全身可伴发荨麻疹样改变；③胡蜂蜂毒为碱性，局部需要以酸性液清洗。

2、蜜蜂蜇伤或其他蚊虫叮咬：

①局部皮肤一般肿胀、充血，疼痛或瘙痒，没有溃疡性凹陷；②一般不会造成全身多脏器功能损害；③蜜蜂蜂毒为酸性，局部处理需用碱性液体，这是与胡蜂蜇伤最大的区别点。

六、胡蜂蜇伤的临床治疗

（一）轻度胡蜂蜇伤

一般进行局部处理即可。

可拔除蜂蜇伤皮损处的螫针（毒针）并用食醋清洗局部

（二）中度胡蜂蜇伤

1、局部处理：

可拔除蜂蜇伤皮损处的螫针（毒针），并用食醋清洗局部。

2、全身治疗：

（1）全身水化及碱化治疗：

为防止溶血或/和横纹肌溶解造成肾脏损伤，需要给予患者充分的补液及适度碱化血液，以降低或避免急性肾衰的发生，具体方案为：

水化治疗：

可选用5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液输注，其容量比例为1:

3，每日给液体总量为4000ml-6000ml。

碱化治疗：

可选用4-5%碳酸氢钠注射液，每日400-600ml。

以上两类液体必须同步输注，特别要注意的是碳酸氢钠不能单独使用！

水化及碱化充分的标准为：

患者尿pH值维持在7-9之间，尿量保持150-250ml/h，HCT维持在30-35%。

（2）使用糖皮质激素：

若患者皮肤红肿、有荨麻疹或严重过敏征象者应使用氢化考的松100-200mg/d，一般3-5天。

若皮肤改变消失或不明显，也可不用激素。

（3）抗组胺药物：

皮肤过敏性改变明显者，可选择如苯海拉明等抗组胺药物治疗，使用疗程以患者的皮肤病变为依据，病变消失即可停止用药。

在3-5日内，中度蜂蜇伤病例有可能发展为重度病例，所以必须密切观察患者的病情变化，有针对性地做好救治工作。

（三）重度（症）蜂蜇伤

1、血液净化治疗

（1）基本血液净化治疗：

方式：

血液灌流

灌流器选择：

HA330-Ⅱ,或者HA-330及YTS-180（或具有吸附大分子能力的吸附柱）

（2）出现以下情况需要进行血浆置换或/和血浆分离吸附：

1）急性溶血

2）肝功明显损害

3）急性骨骼肌损害（横纹肌溶解）

（3）出现以下情况需要进行CRRT或CRRT联合其他血液净化方式治疗：

1）明显循环功能障碍

2）肾功损害和/或轻、中度肝功损害

3）明显酸碱电解质平衡紊乱

（4）若患者生命体征平稳，仅存肾功能损害时可进行血液透析。

（5）血液净化停止的参考标准：

1）对于行血浆置换、血浆分离吸附、全血灌流治疗的患者，若达到以下情况，可停止上述血液净化治疗：

溶血停止：

Hb、PLT稳定不下降；血及尿中游离血红蛋消失

肝损好转：

肝脏损害的各项指标稳定下降，小于正常值上限2倍以内

肌溶解停止：

横纹肌损害的各项指标稳定下降，小于正常值上限2倍

2）对于能保持以下状态的患者，可停止CRRT治疗：

循环功能稳定；或电解质及酸碱平衡等内环境稳定；或通过主动进食能满足机体营养补给无需肠外营养支持；或对于持续无尿及肾功能损害患者，按慢性肾脏病治疗标准，进行透析治疗。

2、循环功能支持

（1）出现以下情况需进行液体复苏：

1）全身及球结膜水肿明显

2）血压下降或不下降

3）红细胞压积＜30%或≥45%

4）血清白蛋白＜28g/L

5）血清乳酸＞4mmol/L

（2）液体复苏的液体选择原则：

1）红细胞压积＜30%合并低蛋白血症首先选择人血白蛋白

2）红细胞压积≥45%首先选择晶体液扩容（生理盐水或林格氏液500-1000ml）

3）在使用上述液体的基础上同时给予乌司他丁20-100万IU静推抑制炎症因子，后序贯给予前列地尔10-20ug静推，保护内皮细胞并改善循环（血小板计数＜30×109/L前列地尔慎用）

4）液体复苏过程中，密切观察上述血压等指标变化

5）上述液体复苏结束后复查观察上述各项指标，若2小时无好转，可再重复进行液体复苏

6）液体复苏过程中，严格记录每小时出入量

3、呼吸功能支持

1）常规鼻导管或面罩吸氧，维持指脉氧饱和度＞95%，氧分压＞60mmHg

2）若氧流量＞5L/min，监测2小时以上，指脉氧饱和度还不能维持在95%及以上、氧分压＜60mmHg，需积极评估插管，进行机械通气

3）机械通气过程中，需认真进行与使用呼吸机相关的监测与评定，如胸片明确插管位置、依据血气结果调整呼吸机模式及参数等

4）严格进行插管的护理，加强气道管理、监测套囊压力、口腔护理、吸痰、气道湿化、床头抬高，预防VAP的发生。

4、营养支持：

1）不能正常进食的患者，均需要进行营养支持

2）选择恰当的营养支持方式，尽早进行肠内营养支持

5、严格血糖管理

1）血糖管理的目标为8-10mmol/L

2）给予胰岛素50IU+0.9%NS50ml，微量泵泵入控制血糖水平，1-2小时监测血糖变化，根据血糖调整泵速

6、心脏保护

1）营养心肌：

可使用如果糖二磷酸钠、左卡尼汀等

2）出现心律失常，按临床常规方法进行相应的处理

7、胃肠道粘膜保护

1）常规进行消化道应激性溃疡的预防

2）严密观察胃潴留情况（4-6小时回抽一次，判断是否存在胃潴留）

3）胃肠道蠕动功能减弱者可给予大黄5g灌肠，每日两次（消化道出血者禁忌）

8、抗感染

1）有明显感染征象者，根据临床选用相应级别的抗生素

2）血液净化者可使用二代头孢及以下类别抗生素

9、血液系统支持

（1）根据患者血常规及凝血结果，配输相应的血液成分

（2）如果观察到血小板急剧降低，首先应确定为非骨髓原因所导致，可考虑进行以下处理：

1）选择恰当的血液净化方式和频度,以减少血小板的机械性损失

2）抗炎治疗：

使用较大剂量乌司他丁（40-60万u，q4-6h）

3）集落细胞刺激因子:

使用巨和粒1.5mg，qd，ih

4）丙种球蛋白（血小板急剧/致命性下降时）：

15-20g/d,共3-5天

5）输注血小板:

以上处理无效，自发严重出血时

10、重症患者每日应监测的指标

（1）必须监测的指标（根据患者病情确定监测频率）

1）血常规、尿常规

2）凝血功能

3）肝肾功、电解质

4）肌酶系列

5）血气分析

6）心电图

7）APACHEⅡ评分

（2）根据患者脏器损害情况，可选择相应的评价指标监测脏器功能变化

（3）影像学检查及B超检查：

可根据患者情况及时进行

七、出院标准

满足以下条件并在医院观察3天无特殊变化的患者可考虑出院：

1、生命体征恢复正常，且保持稳定

2、本次中毒损害停止

3、受损的脏器功能恢复，不需要人工支持干预

4、若肾脏功能永久损害或趋势，只要生命体征稳定就可出院，但务必嘱咐患者进行门诊治疗与随访

5、本次治愈出院的患者应门诊随访至少一年

八、胡蜂蜇伤的主要预防方法

夏秋季是胡蜂活动较多的季节，多分布在野外植物茂盛的区域。

到郊外游玩或去野外工作，要穿长袖衣裤。

如与蜂群相遇应尽快躲避，不要主动拍打和驱赶。

一旦招惹蜂群，要马上采取保护措施，如躲进建筑内关好门窗、就地趴下减少暴露面积，用衣物或其他膜状物覆盖身体，尤其做好头面部、手等暴露部位的保护。

如被蜂蜇，检查有无皮肤内的毒刺，发现毒刺应拔除，并用食醋等酸性液冲洗伤口，没有时也可用清水冲洗，但不能使用肥皂水等碱性液。

非专业人员不要触动马蜂巢。

1.若不给自己设限，则人生中就没有限制你发挥的藩篱。

2.若不是心宽似海，哪有人生风平浪静。

在纷杂的尘世里，为自己留下一片纯静的心灵空间，不管是潮起潮落，也不管是阴晴圆缺，你都可以免去浮躁，义无反顾，勇往直前，轻松自如地走好人生路上的每一步3.花一些时间，总会看清一些事。

用一些事情，总会看清一些人。

有时候觉得自己像个神经病。

既纠结了自己，又打扰了别人。

努力过后，才知道许多事情，坚持坚持，就过来了。

4.岁月是无情的，假如你丢给它的是一片空白，它还给你的也是一片空白。

岁月是有情的，假如你奉献给她的是一些色彩，它奉献给你的也是一些色彩。

你必须努力，当有一天蓦然回首时，你的回忆里才会多一些色彩斑斓，少一些苍白无力。

只有你自己才能把岁月描画成一幅难以忘怀的人生画卷。