河北省基本医疗保险定点医药机构.docx

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河北省基本医疗保险定点医药机构

河北省基本医疗保险定点医药机构

协议管理办法（试行）

冀人社规【2016】13号

第一章总则

第一条为促进医药机构平等有序地竞争发展，加强和规范基本医疗保险定点医药机构协议管理，确保医疗保险事业可持续发展，根据《社会保险法》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社厅发〔2015〕98号）、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办办法的通知》（人社厅发〔2016〕139号）、《河北省基本医疗保险服务监督管理办法》（河北省人民政府令〔2015〕第12号）等法律法规及政策规定，制定本办法。

第二条本办法所称定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。

定点医疗机构是指与医疗（社会）保险经办机构（以下称“经办机构”）签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。

定点零售药店是指与经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药等零售服务的药店。

医疗保险定点医药机构服务协议（以下称“服务协议”）是指经办机构与定点医药机构依据国家和省有关法律法规签订的，用于规范双方责任、权利、义务及违约处理等办法的专门合约。

第三条本省行政区域内依法成立的各类医药机构有权申请为基本医疗保险定点医药机构。

鼓励符合条件的医药机构在平等、自愿基础上申请成为医疗保险定点医药机构。

第四条本省行政区域内基本医疗保险定点医药机构的申请、受理、评估、谈判、签订服务协议以及管理、考核和解除协议，适用本办法。

第五条省级人力资源社会保障部门要加强对全省定点医药机构协议管理的指导。

社会保险行政部门负责对本统筹区定点医药机构协议管理工作进行监督和指导。

经办机构按照属地管理原则和定点医药机构规划布局要求，负责定点医药机构协议管理工作，同时对下级经办机构进行指导。

第六条鼓励各种所有制性质的医药机构在质量、价格、费用等方面公平竞争。

经办机构可依据国家和省有关规定与医药机构就医疗服务、药品、医用耗材价格等进行谈判。

定点医药机构须按医保支付标准或协议价格收费。

无医保支付标准和协议价格的医保支付范围内的药品和诊疗项目按照省物价、人社部门相关规定执行。

第二章申请条件

第七条申请基本医疗保险定点的医疗机构应具备的基本条件：

（一）依法经主管部门批准取得执业资格且从事经营活动3个月以上；

（二）自愿履行经办机构向社会公布的服务协议内容。

执行国家、省、本统筹地区规定的医疗服务、药品、医用耗材价格政策，自愿接受医保支付标准或价格谈判；

（三）有稳定的执业场所，配备必要的管理人员和信息系统；

（四）有与医疗保险管理相适应的内部管理制度，其中包括收支项目、账目记录及入、出库和财务管理制度等；

（五）工作人员具备相应的从业资质；

（六）单位及其从业人员按规定全部参加社会保险；

（七）遵守国家及本省有关法律、法规、政策和标准。

第八条申请基本医疗保险定点的零售药店应具备的基本条件：

（一）依法经主管部门批准取得经营资格且从事经营活动3个月以上；

（二）自愿履行经办机构向社会公布的服务协议内容。

其经营种类执行国家、省、本统筹地区规定的价格政策，自愿接受医保支付标准或价格谈判；

（三）有稳定的执业场所，配备必要的医保管理人员和信息系统，具备及时供应基本医疗保险用药的能力，能提供24小时购药服务；

（四）有符合医疗保险管理规定的内部管理制度，其中包括收支项目、账目记录及“进、销、存”台账等；

（五）经营范围为各类药品、医疗器械（器具）（食药监械、管械准字号）、计划生育用品、保健品（国家卫生部、国家食品药品监督管理局健字号）、消杀用品（卫消字号）、中草药个具（原枝、原具）等与治疗保健、辅助治疗有关的商品；

不得经营食品、日用百货、健身器材、化妆品、小家电、工艺美术等商品；

（六）实际营业面积（不含办公、仓库等附属用房）在地市级城区的不低于100平方米，在县（市）城区的不低于80平方米，在乡镇及以下的60平方米左右；

（七）单位及其工作人员需具备相应的从业资质且按规定全部参加社会保险；

（八）遵守国家及本省有关法律、法规、政策和标准。

第九条医药机构有下列情形的不得申请基本医疗保险定点医药机构：

（一）违法违规情节严重的；

（二）医药机构、法定代表人或主要负责人被人民法院、工商管理和金融管理等部门纳入不诚信记录的；

（三）采取瞒报、虚构、篡改申请资料等不正当手段申请定点医药机构，被查实未满1年的；

（四）发生重大医疗质量安全事件，未满2年的；

（五）同一法人或投资主体的相关医药机构因违规被经办机构给予解除协议处理未满2年的；

（六）医药机构及其职工未按社会保险政策规定参加社会保险，或未及时足额缴纳社会保险费用的。

第三章协议签署

第十条经办机构应当按照定点医药机构申请流程（附件1），定期开展本统筹地区医疗保险定点医药机构的申请受理工作,将符合条件的医药机构纳入定点医药机构范围。

受理工作开始前向社会发布公告，公告应包括接受申请的申请条件、所需材料、受理时间、受理地点、受理时限等基本情况。

第十一条医疗机构需提供以下材料：

（一）申请书：

主要包括医疗机构简介、前3个月业务收支情况和门诊、住院诊疗服务情况，医疗服务能力说明等；

（二）《河北省医疗保险定点住院医疗机构申请表》（附件2）、《河北省医疗保险定点门诊医疗机构申请表》（附件3）；

（三）医疗机构执业许可证副本、医疗机构等级证书及其复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》；

（四）信息系统建设情况材料，与开发商签订的服务协议；

（五）科室设置一览表（附件4）及平面图；

（六）大型医疗设备清单、收费标准及有关证书复印件，药品经营品种价格清单；

（七）卫生技术人员名册（附件5），资格证书、执业证书及其复印件；

（八）医疗机构所处地理方位图及住所地使用证明（提供房产证或3年以上的房屋租赁合同）。

第十二条零售药店需提供以下材料：

（一）申请书：

主要包括零售药店简介、药品经营品种价格清单及前3个月业务收支情况；

（二）填写《河北省医疗保险定点零售药店申请表》（附件6）；

（三）《药品经营企业许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP）及其复印件；

（四）药师资格证书及注册证复印件；

（五）工作人员从业资质及参加社会保险证明；

（六）药店所处地理方位图及住所地使用证明（提供房产证或3年以上的房屋租赁合同）。

第十三条经办机构工作人员应按公告的规定，接收医药机构递交的申请材料，并及时登记。

对申请材料齐全的，下达受理通知书，纳入集中评估；申请材料不齐全的，应当一次性告知医药机构需要补正的材料及时限；不符合条件的，不予受理。

经办机构可通过资料审查、社会保险信息系统核查、函询相关行政部门意见等形式对医药机构申报材料和信息进行审核。

第十四条经办机构组织由医疗保险和医药卫生专家等组成的评估小组对纳入本统筹地区集中评估范围的医药机构进行评估。

评估工作按以下程序开展：

（一）现场验收。

主要对医药机构申请材料中涉及医疗保险相关的软硬件情况进行核实，核查后的信息由医药机构确认。

（二）集中评估。

评估小组应当按照本规定附件7、8、9所列评估标准，根据验收情况为每个医药机构打分。

（三）评估结果确定。

评估结果根据医药机构得分情况确定，得分80分以上的为合格。

（四）结果公示。

经办机构应当将经评估纳入定点范围的医药机构名单向社会公示，公示期为7天。

公示期间接到相关举报投诉的，经调查核实不符合定点医药机构要求的，取消纳入定点医药机构资格，不予签订服务协议。

第十五条经办机构与评估通过的医药机构应当在约定时间内签订医保定点服务协议。

约定时间一般为20日，医药机构有特殊情况可以申请延长。

因医药机构原因未能在约定时间签订医疗保险定点服务协议的，视作自动放弃。

经办机构将签订的服务协议报同级社会保险行政部门备案。

第十六条经办机构应当及时将新增定点医药机构基本信息在统筹地区社会（医疗）保险门户网站上向社会公告。

各定点医药机构按统一格式制作标识并悬挂在显著位置。

第四章协议履行

第十七条经办机构应督促定点医药机构共同遵守协议条款，加强自身内部管理，为参保人员提供优质的医疗保险服务。

第十八条经办机构应根据协议约定，加强对定点医药机构的宣传、教育、培训，随时接受咨询。

第十九条经办机构应加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向定点医药机构拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用。

第二十条经办机构可通过举报投诉、日常检查、监控分析等多种渠道获取检查线索来源，采取电话询问、实地检查、网络监控和专项检查等方式，对定点医药机构的协议履行情况进行检查。

检查的工作流程包括：

事先告知（必要时可进行突击检查）、准备检查材料、实施检查、结果确认等主要环节。

第二十一条经办机构应对定点医药机构的信息进行管理。

定点医药机构的合并及名称、法定代表人、级别、地址信息和服务范围应当依法变更，并及时向经办机构申报（附件10、11、12），经办机构对定点医药机构的变更内容进行核实。

必要时应先暂停协议并组织重新评估，根据评估结果决定是否继续履行协议。

经办机构将新增和变更信息的定点医药机构资料及时向同级行政部门备案。

第五章协议违规处理

第二十二条经办机构应根据定点医药机构违约情况，依据协议采取约谈、限期整改、通报批评、暂停拨付、扣除违规费用、暂停联网结算、扣除保证金、暂停协议、解除协议等措施进行处理。

第二十三条经办机构查实定点医药机构存在违约行为，需要暂停医疗保险服务的，应书面通知对方，并自书面通知之日起暂停协议。

暂停期满，经办机构应对其整改情况进行检查，验收通过后可恢复协议。

第二十四条经办机构应建立定点医药机构违规处理机制，对定点医药机构实行积分管理。

每个结算年度初始分值为12分，出现违规行为的，扣除相应的分值并予以相应处理。

扣分在结算年度内累加计算，每年度末扣分清零。

二级以上医疗机构，如违规行为不涉及医疗机构其他科室的，可实行以科室为单位的积分管理制度，违规人员按协议约定处理。

第二十五条扣分由经办机构按以下标准执行：

（一）有下列情形之一的，一次扣12分

1、确认该医药机构有骗取医疗保险基金行为的，如经核实存在冒名顶替、挂床住院等情况的。

2、为未取得医疗保险定点资格的医药机构提供医疗保险社会保障卡划卡服务的。

3、出租转让给其他单位经营未到经办机构办理相关手续的。

4、抗拒社会保险医保部门的监督检查或拒不改正违法违规行为情节恶劣的。

（二）有下列情形之一的，一次扣6分

5、不执行医疗保险政策和医保目录规定，将目录或政策外药品、诊疗项目、服务设施和病种等列入医疗保险基金支付范围的。

6、经核实存在降低入院标准、变通住院、分解住院等情况的。

7、药店违规使用社保卡或经营医保政策范围外物品的。

（三）有下列情形之一的，一次扣3分

8、不能及时、真实上传对参保人提供的就医服务数据和信息且未向社保医保经办机构说明情况的。

9、未履行自费项目、药品知情同意制度，故意曲解或编造医保政策、拒收或推诿参保病人、住院期间要求参保人院外购药或拒不提供外配处方等情况或参保人员投诉经核实的。

10、名称、法定代表人、级别、地址信息和服务范围等发生变更未到经办机构办理相关手续的。

（四）有下列情形之一的，一次扣2分；不满足2分标准的，一次扣1分。

11、超出核准的科室或诊疗科目等范围开展诊疗活动，累计不合理费用达2000元及以上的。

12、以各种借口致使参保人员提前或延迟出院的。

13、未按规定及时准确书写门（急）诊病历、医嘱、住院病程记录或记录不真实、不完整、不规范的。

14、病历记录、医嘱等与发生的医疗费