精神障碍病例分析要求.docx
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精神障碍病例分析要求
1.病例分析要求:
注明病例中的精神症状(请在精神检查中用划线的方法具体注明),说明疾病诊断,4条护理诊断与相关因素,主要护理措施。
六、45.
(1)精神症状:
①意志活动缺乏。
②情感淡漠。
③思维破裂。
④意向倒错。
⑤情感活动不协调。
⑥思维破裂。
⑦思维松弛。
-
(2)疾病诊断:
精神分裂症青春型。
(3)护理诊断:
①有暴力行为的危险对自己或他人。
相关因素:
精神活动处于兴奋状态,行为控制能力下降。
②不合作拒绝治疗护理。
相关因素:
认知障碍——幻觉、妄想。
③思维过程改变相关因素:
认知过程和活动受到干扰。
④部分自理能力缺陷沐浴/卫生、穿着/修饰。
相关因素:
a.思维过程改变,不修边幅;b.行为紊乱、兴奋不合作。
(4)护理措施:
①基础护理:
a.做好人院评估。
b.提供安全和安静的环境。
C.维持正常的营养代谢。
d.帮助病人建立自理模式。
e.创造良好的睡眠环境。
£做好排泄护理。
②症状护理:
青春型病人临床以不协调性精神运动性兴奋为主要表现,如冲动、伤人、毁物,生活不能自理等。
护士要掌握病情变化,不激惹病人,运用良好的语言有效地阻止病人伤人及破坏性行为,必要时采取约束方法,帮助病人控制冲动行为,同时协助病人做好基础护理。
二.病例分析要求:
注明病历中的精神症状(请在精神检查中用画线的方法划出、编号,并
在答卷上按你的编号顺序逐条列出所划症状的名称),说明疾病诊断,四条护理诊断与相关因
素,并提出护理措施中的症状护理及安全护理内容。
病历:
王XX男38岁已婚大专文化职员·
患者于2002年5月可能因工作中与领导发生一些小矛盾,之后渐精神异常,主要表现上
班注意力不集中、晚上失眠,还多次说领导和同事说话是在议论他,关门重了是故意摔给他看,
走在街上认为有人戴着墨镜是在监视跟踪自己,为此恐惧紧张.但—直未诊治.病情逐渐加重。
04年还能断断续续上班,05年初起不仅不能上班,甚至不敢出门,病人说自己能听到男女讲话的-
声音,有时像广播,说要杀他,有时还能看见有人藏在自家窗下,病人还认为家里被安了摄像机,
电话也被人窃听了,甚至称吃妻子做的饭菜有怪味,妻子和单位勾结也要害自己,病后病人一直
不承认有病,且拒绝就诊,因病人症状明显,又不配合治疗,遂被家人及单位骗来医院住院治疗。
家族史:
(一)。
个人史:
行二,上有一姐姐,已工作15年,发病前工作表现好,平素性格内向,否认烟酒史,
结婚10年,夫妻关系好,有一子,否认其他重大精神刺激。
既往史:
(一),无药物过敏史。
人院躯体检查及常规实验室检查无异常。
精神检查:
神志清楚,接触被动,定向力正常,追问下称
(1)近半年耳边总能听到男女说
话的声音,主要内容是说自己这样做不对或那样做不对,有时又说(5)要杀自己,.
(2)有时自己
想什么就能听到声音说什么,(3》有时还能看见有人藏在自家窗下,出去看又跑掉了,但“肯定
是冲自己来的”。
病人又称(4)从03年起就觉周围人说话是在议论自己,咳嗽吐痰关门都是冲
自己来的。
(5)走到街上觉有人监视跟踪自己,有戴墨镜的,有戴鸭舌帽的,后来回到家里也不
痛快,总觉家里安了摄像机,电话也被窃听了,(6)吃妻子做的饭还能吃出一股怪味,(5)这些都
暗示有人要害自己,什么人说不清。
病人称》自己成了“透明人”,脑子里的隐私别人都能知
道,(8)有时又变成了“机器人”,自己的一言一行都被一种电波控制。
(9)交谈时病人表情多无变化,有时还冷冷一笑,病人称:
(10)分明是事实,我有什么病。
精神症状:
(5分,每一症状0.5分)
(1)评论性幻听;
(2)思维鸣响;(3)幻视;《4》关系妄想;(5)被害妄想;(6)幻味;(7)被洞悉
妄想(内心揭露感);(8)物理影响妄想;(9)情感不协调;(10)无自知力。
·
疾病学诊断:
(2分)
精神分裂症(1分)偏执型。
(1分)
护理诊断与相关因素:
(2分)
(1)有暴力行为的危险,对自己或他人。
《:
.三分》
相关因素:
①幻听;②妄想。
(2)不合作:
拒绝治疗护理。
(0.5分》
相关因素:
①认知障碍——幻觉、妄想;三无自知力。
(3)思维过程改变。
(0.5分)
相关因素:
①思维障碍——妄想;2自知力缺乏。
(4)社交孤立。
(0.5分)
相关因素:
①行为退缩不易进行沟通;2.幻觉妄想,影响沟通。
护理措施(提出护理措施中的症状护理及安全护理内容):
(6分)
(1)症状护理:
(3分)
①建立良好的治疗性护患关系,运用沟通技巧了解病人幻听和妄想的种类及内容。
(1分)
②耐心倾听、不与病人争辩,不过早指明病态表现,防止病人隐瞒病情。
(1分)
③观察病人的语言表情动作及非言语行为是否受幻听妄想支配,及时处理异常情况,防止
发生意外。
(1分)
(2)安全护理:
(3分)
①掌握病情:
做到重点病人心中有数,了解病情变化特点,严密观察病人幻觉妄想的内容
及相应的情感表现,防止发生意外。
(1分)
②加强巡视:
每10分钟巡视1次,定时清点病人数目,确保病人安全。
(o.5分)极度兴
奋、冲动毁物的病人要隔离,必要时采取保护性约束。
严重自杀病人,设专人护理,24小时监
护。
不合作病人要适当限制其活动范围,防止病人出现逃跑。
(o.5分)
③安全管理:
加强病区环境检查,做到及时维修,(o.5分)加强病人物品管理及安全检查、
加强病人床单位检查,防止发生安全意外。
(o.5分)
3.病历分析:
要求:
请直接在病历中将精神症状用线划出、编号,并在答卷上按你的编号顺序逐条列出所划症状的名称、提出疾病诊断、结合病历至少写出四条最佳的护理诊断及相关因素,并写出主要的护理措施。
王某男30岁大专文化、干部
家族史:
二系三代无阳性精神病家族史。
个人史:
行二,上有一姐,某单位干部,内向,朋友很少,无烟酒嗜好,未交女友,否认重大精神刺激。
既往史:
(一),无药敏史。
现病史:
2000年7月起,无明显原因渐表现工作时注意力不集中,有时发呆发愣,并出现失眠,但未引起家人注意,2001年1月某日,病人去朋友家,朋友将其让进屋,并倒茶闲聊,病人突然眼露凶光,将水果刀架在朋友脖子上,僵持半小时才将刀放下,事后称朋友是孙悟空,有金箍棒放在耳朵里,认为朋友卑鄙,有法术害自己,认为周围人包括单位同事在议论他,因而不愿上班,病人不承认有病,治疗困难,加之有伤人行为,故于今日骗其入院治疗。
躯体及神经系统检查:
正常。
实验室血、尿、便常规检查:
正常;肝功能正常;心电图检查正常。
四.病例分析题(本大题共15分)
45.病例分析要求:
(1)注明病历中的精神症状(请在精神检查中用画线的方法划出、
编号,并在答卷上按你的编号顺序逐条列出所划症状的名称),
(2)说明疾病诊断,(3)写出至少八条护理诊断,(4)提出相应的药物治疗护理,(5)提出相应的家属健康教育。
病历:
王某,男21岁,大学3年级学生。
现病史:
患者发病半年,现休学在家。
发病时无明显原因,先是夜里不睡,在宿舍楼道里来回走动,时而比比划划,时而愤怒生气,上课注意力不集中,学习成绩明显下降,在宿舍里还多次和同学发生冲突,认为同学合伙挤兑他,2个月前干脆不去上课,回到家不吃家人做的饭,自己做饭吃,买矿泉水喝,总说哪都不安全,想跑五台山躲起来,因病情加重,治疗护理不配合,遂由家人骗来住院治疗。
家族史:
(一)。
个人史:
独子,现上大学三年级,从小一直比较顺利,学习成绩好,平素性格:
敏感,好面子,偶尔吸烟,喝啤酒,量不多,无其它特殊爱好嗜好,未正式交女友,否认重大精神刺激。
既往史:
(一)。
否认药物过敏史。
入院躯体检查:
未见异常。
实验室常规检查:
未见异常。
.精神检查:
神志清楚,衣着尚整,接触一般,定向力可,对医生的检查较警觉,病人对医
生反复强调,①我精神没问题,你们得让我出去,否则有什么后果你们是要负责任的。
经劝说
后,病人简单回答了医生的问题,病人称近半年来一到晚上②耳边就能听到几个人的说话声,
男女都有,自己干什么就说对或不对,有时还骂自己,承认比比划划,生气愤怒都与声音有关;
病人还称回家后③吃的饭喝的水都有一种怪味,④有时还能嗅到一股怪味,⑤“是有人给我下
毒了”,但什么人说不清,病人还⑥坚持认为同学老师在背后议论自己,没点名,但肯定是指桑
骂槐讽刺自己;这种情况是最早出现的,半年前一次进教室⑦突然觉气氛不对,以后就觉不对
头了,病人还称,近日还觉⑧有什么力量控制自己,交谈期间⑨病人表情多无变化,但曾有两次
突然表现十分愤怒,问其怎么了,病人称,你们没听见,⑩他们不准我说了,说我是个大傻瓜,你
们也是大傻瓜,⑨之后哈哈大笑。
(1)精神症状:
(答对2条1分,共5分)
①无自知力;②评论性幻听;③幻味;④幻嗅;⑤被害妄想;⑥关系妄想;⑦原发妄想;⑧被
控制感;⑨情感不协调;⑩命令性幻听。
(2)疾病学诊断:
精神分裂症(1分)偏执型。
(1分)
(3)护理诊断:
(答对4条1分,共2分)
①有暴力行为的危险;②不合作;②思维过程改变;①部分自理能力缺陷;⑤进食障碍;
⑥睡眠形态紊乱;⑦有受伤的危险;⑧排尿异常;②社交孤立。
(4)药物治疗护理:
①口服用药:
为防止病人藏药.服药后检查病人口腔,观察用药后不良反应,如出现锥体外
系症状,心血管反应,皮肤过敏等应与医生取得联系并对症处理。
(1分)
②注射用药:
长效注射针剂应按医瞩准确执行,遇有不合作病人需耐心解释劝慰,争取病
人做配合。
对常规治疗的病人,护理严格按护理常规实施,以保证病人治疗。
(1分)
③对无自知力不能配合治疗、护理的重病人,在解释劝说无效情况下,可采取强制性治疗
方法,保证病人有效治疗。
(1分)
(5)家属健康教育:
·
①指导家属学习有关疾病知识及如何预防疾病复发的常识。
(1分)
②教会家属为病人创造良好的家庭护理环境,改善病人与人际沟通的方法,给病人提供与
家人、社会接触的机会。
·(1分)
③指导家属学会简单观察、识别、判断症状复发的方法,同时向家属宣教,督促病人服药,
监护病人行为变化的意义。
(1分)
五.病历分析要求:
注明病历中的精神症状(请在精神检查中用画线的方法划出,编
号,并在答卷上按你的编号顺序逐条列出所划症状的名称),说明疾病诊断、护理
诊断及相关因素、并写出护理评估中主观资料评估内容。
赵XX男25岁技术员未婚
现病史:
患者l4岁时晚上出现遗精,比较紧张,不敢看电视里的亲密镜头,
以后写作业特别认真,写不好要反复抄几遍,但总的还可以,未影响学习和生活。
2002年大学毕业,并工作。
近2年可能因工作压力大,不由自主反复想初中遗精
的事.担心会影响自己的性功能,另外还出现“怕脏”,总觉手不干净,控制不
住,反复洗手,回家就要脱衣服,洗澡,洗衣服,经常要洗l小时左右,不仅如
此,还反复关门,关煤气,明知没必要,想摆脱摆脱不了,病后一直坚持工作,时
有头发胀,睡眠不好,有时情绪不好,心烦,饮食,大小便尚可,近2周由于重复
动作多,动作慢,工作效率下降,特别痛苦,要求住院治疗。
家族史:
(一)。
个人史:
独子,大学文化,平素性格:
做事认真仔细,追求完美,否认烟酒
史,无特殊爱好嗜好,曾交2次女友,因担心遗精问题”主动分手,有一定。
理压力.暂时不愿再交女友。
既往史:
(一),否认药敏史。
入院躯体检查:
双手皮肤有轻度破损,余未见异常。
实验室常规检查:
未见异常。