首都卫生发展科研专项项目.docx
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首都卫生发展科研专项项目
首都卫生发展科研专项项目
申报书
（试行）
项目名称：
专业类别：
中医（）西医（）
项目类型：
重点攻关（）自主创新（）普及应用（）青年项目（）
滚动项目：
是（）否（）
转化项目:
是（）否（）
申报单位：
申请人：
联系人：
联系电话：
起止年限：
20年月至20年月
北京市卫生和计划生育委员会
二0一五年三月
填写说明
1．本申报书由项目申报单位依据《首都卫生发展科研专项管理办法》组织填写。
2．本申报书各项内容应符合本次《申报指南》要求，实事求是地填写。
3.项目经费预算应当按照《首都卫生发展科研专项资金管理办法》进行编写。
4.本申报书中所有栏目均需填写，凡无内容填写的栏目，请用“无”表示。
第一次出现外文名词时，请注明中文全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写。
5.本申报书中的“投入人月数”指：
项目满月度工作量人员数。
（例如：
有5人参加该项目，其中2人工作量为10个月，3人工作量为15个月，则投入人月数为：
2×10+3×15=65）
6.本申报书需进行网上填报和书面报送。
网上填报：
项目申请人需按照单位提供的用户名和密码登陆“首都卫生发展科研专项项目负责人申报系统”（网址：
）填写本申报书，对所填内容确认完整无误后，提交至单位科研管理部门进行审核；单位科研管理部门审核同意后提交至北京市卫生和计划生育委员会。
书面报送：
申报单位统一将完成网上填报的申报书进行在线打印并上报。
书面材料字体统一使用宋体小四，A4纸打印并装订成册（白色纸质封面），正本一式一份。
正本内容应与网上填报的申报书内容一致。
项目信息表
项目中文名称
项目英文名称
m
申报指南代码
项目申报单位
名称
通讯地址
邮编
单位类别
医疗机构
□中央所属□军队所属
□企业所属□区县所属
□其他
组织机构代码
卫生机构
□市属卫生机构
□区县所属卫生机构
组织机构代码
研究机构
□市属科研院所
组织机构代码
单位性质
全额拨款单位（）差额拨款单位（）民营单位（）
单位上级主管部门
合作
单位
序号
单位名称
1
2
3
项目
申请人
姓名
董杰昌
性别
□√男□女
出生年月
1968年10月
学历
医学博士
职称
主任医师
联系电话
13910556956
E-mail
donfjc68@
项目组成员
总人数
18人
高级
职称
10人
中级
职称
3人
初级
职称
3人
其他
2人
投入人月数
人月（本课题满月度工作量人员数）
起始时间
20年月
终止时间
20年月
项目活动类型
□应用基础研究□应用研究
□技术开发与推广研究□其它
预期成果
□新技术□新产品□√新方法□技术标准□专利□√论文
□专著包□计算机软件□其他
经费预算
专项经费
匹配经费
其他经费
万元
项目摘要
（400字以内）
关键词：
（5个以内）
一、立题依据（限2000-3000字，附主要参考文献目录）
1.研究目的与意义
2.国内外研究现状
3.本研究团队与本项目直接相关的前期研究基础
二、研究目标与内容
1.研究目标
2.研究内容（要解决的主要技术难点和问题）
3.特色与创新点
三、研究方案
1.研究对象
2.研究方法
3.技术路线
4.统计方法
5.质量控制措施
四、工作基础与条件
1.申请人近五年研究经历及成果（请填写下表）
作为负责人
承担项目（课题）情况
项目名称
项目批准部门
批准经费（万元）
科研成果
获奖情况
获奖名称
批准部门
获奖等级
完成人排名
作为第一作者或通讯作者
发表论文情况
论文题目
期刊名称
期刊类型
（如SCI，EI，国内统计源期刊等）
发表时间
影响因子
（无影响因子的不需填写）
专利授权情况
专利名称
专利类型
专利授权时间
获得高层次人才项目情况
称号
（如院士、长江学者、杰出青年、北京学者、科技领军、215领军等）
授与单位
授与时间
其他（请注明）
2.项目组成员近五年研究经历及成果
3.单位科研条件及保障措施
五、研究进度与考核指标
年度
时间（年、月）
研究内容
预期目标
考核指标（量化）
第一年
第二年
第三年
六、预期成果与评价指标
1.主要技术指标：
包括新技术（含预防、诊断或治疗等）、新产品（含药品、医疗器械、院内制剂等）、计算机软件、新方法、技术标准（含临床路径、技术规范或操作指南等）、专利（含授权或受理）、论文、专著等。
2.人才队伍建设
3.社会效益和经济效益及项目推广前景
4．其他应考核的指标
七、知识产权归属与管理
八、医学伦理管理与风险分析
1.研究中的伦理问题及对策
2.研究中的技术、政策、管理等风险分析及对策
九、项目组成员
项目申请人
姓名
性别
年龄
职务/
职称
业务专业
任务分工
为本项目
工作时间（月）
所在单位
身份证号
签字
主要研究人员
姓名
性别
年龄
职务/
职称
业务专业
任务分工
为本项目
工作时间（月）
所在单位
身份证号
签字
十、经费预算（单位：
万元）
年度预算
20年
20年
20年
合计
经费总额
1课题经费来源：
年度预算
20年
20年
20年
合计
市财政专项经费
匹配经费
单位匹配
其他来源
合计
2课题经费支出：
科目
来源
20年
20年
20年
合计
设备费
市财政专项经费
匹配经费
材料费
市财政专项经费
匹配经费
测试化验加工费
市财政专项经费
匹配经费
燃料动力费
市财政专项经费
匹配经费
国际合作与交流费
市财政专项经费
匹配经费
差旅费
市财政专项经费
匹配经费
会议费
市财政专项经费
匹配经费
档案出版、文献信息传播、知识产权事务费
市财政专项经费
匹配经费
劳务费
市财政专项经费
匹配经费
咨询费
市财政专项经费
匹配经费
管理费
市财政专项经费
匹配经费
其他费用
市财政专项经费
匹配经费
合计
首都卫生发展科研专项经费总合计
其他来源总合计
2.设备购置费用明细：
（财政经费10%以下，含10%）
名称
型号
数量
金额
资金来源
购买时间
主要用途
“
5
十一、合作单位任务分工及经费分配
（如无合作单位，可不填写，如有合作单位，还需提供合作意向书作为附件）
十二、签署意见
1.单位学术委员会对项目的科学性、创新性及可行性意见（至少200字）
经学术委员会讨论,该课题首次提出建立市、区、镇、村一体化中医医疗服务体系，实行体系内医疗机构管理一体化，探索体系内将全额拨款收支两条线管理单位调整为差额拨款单位进行管理，调动职工积极性，提高基层中医药服务能力，在体制突破上具有创新性。
科研主管部门盖章：
年月日
2.单位伦理委员会意见（涉及伦理问题须单位伦理委员会讨论并出据审查意见复印件）
3.单位意见
主管院长（签章）：
单位公章：
年月日
十三、承诺：
1.申请人承诺：
我保证申请书内容的真实性。
如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守《首都卫生发展科研专项管理办法》及其配套文件的规定，切实保证研究工作时间，认真组织项目实施，完成研究任务目标，并配合做好全程监督检查。
若填报失实、项目执行中出现违约行为，本人将承担违约责任。
申请人：
（签字）
年月日
2.申报单位承诺：
我单位已按此次《申报指南》的要求，对本申报书的各项内容进行了认真审核，情况属实并同意申报。
申请项目如获资助，我单位将根据《首都卫生发展科研专项管理办法》及其配套文件的规定，按照本申报书和正式立项通知签署项目任务书，并严格履行相应义务。
如果信息失实、项目执行中出现违约行为，我单位将承担违约责任。
申报单位法人（签章）：
申报单位（公章）
年月日
十四、申报书附件：
1．合作意向书（包括合作内容、合作人员、合作时间、经费分配依据和比例、支付形式与时间等）。
2．重点攻关项目须提供指定机构出具的方法学评价意见；自主创新项目须提供2名流行病学和/或卫生统计学专家出具的方法学评价意见。
3．重点攻关项目须提供查新报告。
4．伦理委员会审查文件复印件。
5．重点攻关项目申请人为国家临床重点专科的学科带头人、北京市卫生系统“215”高层次卫生技术人才队伍建设工程领军人才或学科带头人，承担过省部级及以上科技项目（含首发专项及原首发基金）以及获得过省部级以上科技奖励项目者，须提供证书、文件、任务书、获奖证书等相关证明材料复印件。
6.项目申请人近五年研究经历及成果的相关证明材料。
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