术前讨论制度落实情况的自查持续改进.docx
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术前讨论制度落实情况的自查持续改进
术前讨论制度落实情况的
自查管理与持续改进工作
手册
记录科室：
心血管内科
记录年度：
2013年-2015年
表二
科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2013年6月11日
自查与讨论项目
术前讨论制度落实情况的自查
存在问
题
部分PCI患者未实行术前讨论。
原因分
析
1、PCI大部分医院未进行术前讨论
2、科室对PCI术前讨论未引起足够重视
改进措
施
1、建议PCI行术前讨论
2、落实模板的建立
持续改
进成效
开始建立PCI术前讨论
签名
记录人签名：
2013年6月11日
科主任签名：
2013年6月11日
表二
科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2013年11月13日
自查与讨论项目
术前讨论制度落实情况的自查
存在问
题
夏雪卿（80669）未写术前讨论；
原因分
析
1制度落实未到位2部分出现漏写
改进措
施
1《术前讨论制度》的再学习和再领会
2强调加强工作责任心
3、加强术前讨论质控，查出问题与奖金挂钩
持续改
进成效
评估记录工作有所改进，术前讨论在病例中的记录有所完善
签名
记录人签名：
2013年12月23日
科主任签名：
2013年12月23日
表二
科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2014年2月19日
自查与讨论项目
术前讨论制度落实情况的自查
存在问
题
1格式不规范
2内容空泛，流于形式
3冯霞（114026）术前讨论不规范
原因分
析
1、对术前讨论格式不熟悉
2、术前讨论制度不够重视
改进措
施
1《术前讨论制度》的再学习和再领会
2强调加强工作责任心
持续改
进成效
术前讨论在病例中有所改进
签名
记录人签名：
2014年2月19日
科主任签名：
2014年2月19日
表二
科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2014年5月28日
自查与讨论项目
术前讨论制度落实情况的自查
存在问
题
参加讨论人员与讨论记录中不符合
原因分
析
1没有将术前讨论落实到位
2可能存在杜撰术前讨论情况
改进措
施
加强术前讨论质控，查出问题与奖金挂钩
持续改
进成效
签名
记录人签名：
2014年5月28日
科主任签名：
2014年5月28日
表二
科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2014年9月2日
自查与讨论项目
术前讨论制度落实情况的自查
存在问
题
1格式不规范
2缺少参与讨论人员签名
原因分
析
对术前讨论制度不熟悉
改进措
施
1再次强调医院核心制度，学习术前讨论制度2强调加强工作责任心
3、加强术前讨论质控，查出问题与奖金挂钩
持续改
进成效
签名
记录人签名：
2014年9月2日
科主任签名：
2014年9月2日
科室医疗质量持续改进记录表
自查与讨论项目
术前讨论制度落实情况的自查
存在问
题
1曾友媚116799两次手术，第二次手术无术前讨论
2陈钊琴95088术前讨论不规范
原因分
析
个别患者术前讨论不规范
改进措
施
个别患者术前讨论做示范，对不规范术前讨论重点学习及批评指导。
持续改
进成效
签名
记录人签名：
2014年12月10日
科主任签名：
2014年12月10日
表二
科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2015年3月20日
自查与讨论项目
术前讨论制度落实情况的自查
存在问
题
全员合格，未发现问题
原因分
析
落实到位，情况良好，制度得到重视
改进措
施
继续保持，发扬优点
持续改
进成效
签名
记录人签名：
科主任签名：
2015年3月29日2015年3月29日
表二
科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2015年6月11日
自查与讨论项目
术前讨论制度落实情况的自查
存在问
题
李桂珍（111016）冠状动脉造影术，属3级手术，可以不需要术前讨论
原因分
析
部分可以不需要术前讨论
科主任签名：
2015年
6月11日
表二
科室医疗质量持续改进记录表
科室
心内科
讨论时间
2015年9月29日
自查与讨论项目
术前讨论制度落实情况的自查
存在问
题
临时起搏器、IABP均未写术前讨论
原因分
析
1
1
2
PCI大部分医院未进行术前讨论
既往医院对临时起搏器、IABP无术前讨论要求科室对术前讨论未引起足够重视
科主任签名：
2015年
9月29日
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