顶岗实习表格原表.docx
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顶岗实习表格原表
说明：
因学校至今没有有关顶岗实习所要填写的表格，为了做好材料的收集，我们选用了本科生实习的表格，（其中有教育实习表格以及实习表格）。
请大家按表格内容填写。
在学校实习的可选用教育实习表格，不在学校实习的填写实习表格即可。
教育实习表格中听课记录填写至少5份，上课教案至少3份。
表格填写完整盖上实习学校的印章后，上交带队教师。
学号:
武夷学院
本科生教育实习手册
院（系）：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
专业：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
年级：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
姓名：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
指导教师：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
实习学校
指导教师：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
实习学校：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
实习时间：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
年 月 日
教育实习听课记录表
科目
课题
授课教师
班级
听课时间
年月日第节
成绩
教学内容
评价及建议
听课人：
教育实习教案
院（系） 专业 实习生
本校指导教师 实习学校指导教师 原任课教师
年月日（星期）第节课（本人本次实习第个教案）
实习学校
实习班级
实习科目
教学课题
所用教材
教材名称：
第 册，第 章 节，第 课时
自用
参考书
课时安排
教学用具
教学目标
教学重点
教学难点
教学方法
板书设计
教学过程及内容
课后总结与评议纪录
自我分析和同学评议意见
实习学校指导教师意见
系
指导教师意见
班主任工作计划
实习班级
学生人数
男生 ,女生
共 人
学院指
导教师
原班
主任
班级基本情况，工作目标，具体措施，工作安排。
班主任指导教师对计划的意见
签名：
（团）队活动主题班会记录
活动日期
活动地点
参加对象
主题
形式
参加人数
活动目的
活动内容
准备工作
活动情况
活动后记
重点了解学生情况记载
学生姓名
性别
出生年月
政治状况
担任工作
班级
组别
家庭住址
家长姓名
工作单位
职业
学习情况
平时表现
家庭情况
其它
品德评定
家访提纲和记录
家访对象
访问目的
访问方法
访问记录
效果分析
教育实习成绩鉴定表
院系
年级
专业
姓名
学号
实习学校
教育调查
报告题目
实习起止时间
实习生自我总结：
本校指导教师评语
（包括思想政治表现、教学工作、班主任工作、教育调查与研究等）
指导教师签名：
年月日
教学工作实习评语 与
成绩
实习成绩（百分制）
实习学校指导教师签名：
年月日
班主任工作实习评语与成绩
实习成绩（百分制）
实习学校班主任签名：
年月日
教育调查与研究报告评语及成绩
成绩（百分制）
本校指导教师签名：
年月日
实习学校领导小组审核意见
实习学校负责人签字（公章）
年月日
院系综合评定成绩
教学工作实习成绩
（百分制）
班主任工作实习成绩
（百分制）
教育调查与研究报告
（百分制）
实习综合评定成绩
（百分制）
实习综合评定成绩
（五级制）
备注：
实习综合评定成绩=教学工作实习成绩*50%＋班主任工作实习成绩*30%＋教育调查与研究报告成绩*20%，百分制折合成五级制记分。
院（系）负责人签字（公章）
年月日
本表一式二份，一份学院（系）存档，一份存入学生档案。
教育调查与研究报告
学号:
武夷学院
本科学生实习手册
院（系）：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
专业：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
年级：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
姓名：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
指导教师：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
实习单位：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
实习时间：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
年 月 日
实习计划
指导教师意见：
指导教师签名：
年月日
武夷学院本科生毕业实习单位联系表
大学生毕业实习是实现本科专业教学培养目标的重要教学环节，是全面贯彻党的教育方针，实现理论教学与社会实践相结合的重要方式。
感谢贵单位对我校学生实习教育的支持。
务请您在百忙之中，抽时间填写表内各项，以便加强联系与合作。
学生姓名
性别
学号
联系电话
院
系
专业
实习单位
（全称）
联系电话
详细地址
邮编
单位负责人
部门负责人
联系人
指导教师情况
姓名
性别
年龄
学历
职务
职称
从事专业 时间
备 注
实习单位简介：
接收单位意见：
单位公章：
年月日
注：
实习学生落实实习单位后，应将本表寄送学校指导教师，实习结束后由学校指导教师注粘贴于学生毕业实习手册。
实习记录
实习记录要求记载每天的实习内容、心得体会和存在的问题
时 间：
年月日
实习记录
时间：
年月日
实习作业
题目：
实习作业可以是案例分析、方案设计、调查报告、实习论文、实习的主要业务等（形式由各院系根据专业要求进行确定）。
实习总结
学生实习成绩评定表
院系
年级
专业
姓名
学号
实习
单位
实习报
告题目
实习起
止时间
实习单位鉴定：
（实习期间表现、主要完成任务、工作态度、专业水平、工作能力等方面评价）
指导教师评语：
各项
成绩
两次
打分
解决实际问题能力
（百分制）
尊敬师长团结协作
（百分制）
出勤情况
纪律表现
（百分制）
实习日记作业总结（百分制）
实习报告
（百分制）
实习综合评定成绩
（百分制）
实习综合评定成绩
（五级制）
初评成绩
复评成绩
单位指导教师（签名）
实习单位（盖章）
年月日
本校指导教师（签名）
院系（盖章）
年月日
备注:
1.实习综合评定成绩=解决实际问题能力成绩*40%＋尊敬师长、团结协作成绩*10%＋出勤情况、纪律表现成绩*10%＋实习日记、作业、总结成绩*20%＋实习报告成绩*20%，总成绩按五级制记分。
百分制换算成五级制：
优（90～100分，一般不超过实习生总人数的20%），良（80～89分），中（70～79分），及格（60～69分），不及格（59分以下）。
。
2.本表一式二份，一份学院存档，一份存入学生档案
实习报告
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