呼吸科常见操作技术流程.docx

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呼吸科常见操作技术流程

呼吸科常见操作技术流程

胸腔穿刺技术

适应症：

1.诊断性穿刺

（1）胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者

（2）胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。

2.治疗性穿刺

（1）大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时

（2）气胸影响呼吸功能者。

（3）脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。

禁忌症：

病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。

术前准备：

术前患者应进行胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。

器械与药物准备

穿刺部位选择：

（1）胸腔积液-叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间，也可在腋中线第6～7肋间穿刺，现多作B型超声检查确定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。

包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。

（2）气胸-参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取第2～3肋间锁骨中线处，或第4～5肋间腋前线处。

如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。

操作方法：

（1）术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。

按无菌操作常规消毒铺巾，以2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，预计接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。

（2）检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。

（3）术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。

助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。

（4）脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。

而后可注入适当的抗生素。

（5）抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。

嘱患者卧床休息。

（6）抽出的胸液，根据病情需要分别送检。

注意事项：

（1）术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。

对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。

（2）严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

（3）穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。

（4）不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。

（5）穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。

（6）局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。

夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。

（7）穿刺抽液量抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。

以诊断为目的者，一般为50～100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。

创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。

（8）穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。

术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。

让患者平卧，必要时皮下注射1：

1000肾上腺素0.3～O.5m1。

胸腔闭式引流术

适应症：

（1）开放性气胸，张力性气胸，影响呼吸、循环功能者

（2）胸腔穿刺术治疗肺无法复张者

（3）需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸

（4）拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者

（5）剖胸手术

禁忌症：

结核性脓胸

◆引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管

◆引流液体选在腋中线和腋后线之间的第6—8肋间插管

◆排脓在脓腔最低点

操作方法：

◆局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。

◆沿肋间做2—3CM的切口，依次切开皮肤及皮下组织

◆用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出。

◆立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔;

◆侧孔位于胸腔2~3CM.

◆切口间断缝合1—2针，并结扎固定引流管;

◆引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防漏气;

术后护理观察：

◆严格灭菌

◆妥善固定,管道密封

◆保持引流通畅

◆注意观察玻璃管水柱随呼吸波动的幅度，并记录引流液量，颜色，性状

◆发生意外，及时处理：

水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管钳夹闭软质的引流管。

用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装置。

鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。

拔管：

◆24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出．

病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好．

◆拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。

病人屏气时拔管，拔管后立即用凡士林纱布覆盖伤口。

◆拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。

检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。

注意事项：

引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。

过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。

过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。

固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。

胸腔穿刺置管术（中心静脉导管行胸腔穿刺术）

适应症：

肿瘤、心衰等原因所致的反复持续出现的大量胸水患者且没有明显的粘连、包裹或分隔，胸水一两次根本抽不净，而且会持续生成或者需要反复穿刺冲洗注药的患者，可以减少穿刺次数从而减轻患者的痛苦。

禁忌症：

病情垂危者；有严重出血倾向者；顽固性咳嗽；

（操作前应查血常规、止凝血时间、术前标志物、心电图）

操作步骤：

1.胸水超声定位明确穿刺部位以及局部有无包裹粘连分隔等；

2.常规皮肤消毒，带无菌手套，铺巾；

3.2％利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜腔；

4.持蓝空针（y型）沿麻醉点进针至回吸有胸水流出；

5.通过蓝空针针芯置入导引钢丝（弯头朝前）深度弯头超过蓝空针针尖即可，不要过深以免导丝打折，固定导丝不动拔出蓝空针；

6.沿导引钢丝置入扩皮器扩皮，注意力度适当，不要采取暴力，拔出扩皮器；

7.沿导丝置入静脉留置软管，深度10－15厘米均可，宁深勿浅，因为可以逐渐往外拔管以利于引流，胶贴固定；

8.注意每次放液或注药完毕后一定要用肝素封管（肝素液配制：

普通肝素12500U加入125－250毫升生理盐水中每次2－3毫升即可。

9.胸穿前要和患者沟通，尽量不要咳嗽，即使咳嗽也要先告知。

术后护理：

1.每日更换引流管，盐水冲洗，避免堵管

2.隔日消毒，更换敷贴

3.记录引流量，颜色性状等

注意事项：

1、术前最好能完善胸部X线及胸腔B超定位，胸穿前一定要在床边核对胸片和病人的定位点，这样可以避免定位错位时造成的严重后果。

2、消毒、铺巾、戴手套后，局麻前要再次触摸肋骨的位置，确定穿刺点。

反复定位，明确穿刺点是穿刺成功很重要的一点。

3、下一肋上缘进针很重要；但肋间隙中间也是可以的。

4、“垂直进针”是相对的，病人往往倒座在木椅上并不是笔直的，需要把针尾抬高一点才是真正的垂真进针。

5当手下感觉穿刺受阻，穿刺针可能刺到骨头，此时可退针至皮下，微微调整穿刺方向后再继续进针。

6、穿刺时一定要谨慎，进针深度不可太深；如抽不出胸腔积液，需及时请上级医师接手。

7、局麻进针及穿刺进针时，均应边进针边回抽。

CT引导下经皮肺穿刺术

适应症：

1.肺内实质性病变,尤其位于周边用其它方法不能确诊者；

2.双侧病变或不能手术的恶性病变,需要病理类型诊断指导放疗或化疗者；

3.为了确定肺内转移性病变的性质。

主要禁忌证：

1.病变附近有严重肺气肿、肺大泡者；

2.怀疑有血管病变如血管瘤、肺动静脉瘘；

3.怀疑肺内囊性病变如肺包虫病；

4.病人系出血素质,有凝血机制障碍或正在抗凝治疗中；

5.病人不合作,不能控制咳嗽,有严重心肺功能不全,肺动脉高压者。

操作方法：

1.常规术前准备，训练病人配合呼吸。

2.先用自制导管栅条定位尺（回形针也可以）贴于拟穿刺部位行CT扫描，确定最佳穿刺点，进针角度及达到靶点的深度，在CT光标指示下，以记号笔（或者龙胆紫）标记出穿刺点。

3.常规消毒、铺巾，顺穿刺方向用2%普鲁卡因行穿刺点、局部皮下及穿刺道胸壁麻醉，皮下保留麻醉用注射器针头行CT扫描，直观地确定进针角度及呼吸对穿刺的影响，顺针头方向，在病人平静呼吸下进行穿刺，当穿刺接近胸膜时，嘱病人平静呼吸后屏气进针穿破胸膜，按预定的进针角度和深度穿刺进针至靶点，行靶层面CT扫描，证实针尖位于病灶内或病灶边缘后，即可行扇形抽吸活检或自动活检枪击发取材。

4.抽吸活检时抽吸针保持负压拨出，将内容物推到玻片上；

5.组织针取出有形组织条送入10%福尔马林液内固定。

6.病人术后留观2～4h，常规胸部CT扫描，观察有无气胸等并发症发生。

技术要点及注意事项：

1.首先要确定好穿刺层面和进针点，以及进针深度、角度和呼吸对穿刺的影响。

2.最佳穿刺入路为：

①穿刺点到病变距离最短，以垂直方向或水平方向为佳。

②组织损伤轻。

尽量避开叶间胸膜、肋间神经、肺大疱及CT下能显示的粗大血管影或肺纹理等，有胸膜粘连时，选择有粘连处进针，减少气胸发生。

③深度达到病变实质区，避开坏死区。

3.麻醉时不宜穿刺太深，若刺破胸膜，有发生气胸之可能。

4.在定点定层面和穿刺时，令病人保持相同的呼吸状态，一般以平静呼吸后屏气即可。

穿刺前需训练病人，以求良好配合。

5.保留麻醉针头CT扫描，是观察呼吸对穿刺影响最直观方法。

6.穿刺胸膜时，病人应在平静呼吸后屏气状态下进行，动作迅速地刺入靶点，尽量缩短穿刺时间。

应避免多次穿破胸膜，如一次未刺中靶目标，穿刺针只应退至胸膜下，调整方向后再穿刺，不可完全拔出后多次穿刺。

7.正确选择取材部位。

较大肿瘤活检，应从肿瘤边缘有强化部位取材，若从肿瘤中心取材，常为坏死区。

空洞病变应在内、外边缘活检。

炎性病变应从病变内部有强化部位取材并做细菌学检查。

胸腔积液、胸膜肥厚伴肺内实变时，选择软组织密度区穿刺。

肺癌合并肺不张时，穿刺中心须在肿块区，即强化区。

8.根据活检的部位、肿块邻近组织结构和病变的特性，正确选择穿刺针的型号。

粗口径针和切割针不宜用于多血管病变或可疑血管病变。

抽吸针不宜用于硬癌或组织结构致密的病变。

穿刺针进入病变，一般应控制在3～4次内。

粗于20G的针，穿刺次数宜少，细于20G的针，则较安全。

胸膜穿刺活检术

适应症:

1.各种原因不明的胸膜病变合并胸腔积液患者为此项检查的适应症。

2.原因未明的渗出性胸腔积液。

3.原因未明的胸膜病变伴胸腔积液。

4.胸膜增厚明显而病因不明时，即使无胸腔积液，也可考虑。

禁忌症:

1.出凝血机制障碍。

应用抗凝剂、出血时间及凝血酶原时间延长或凝血机制障碍，且不能用常规治疗方法纠正者（血小板<50×109/L，PT>25秒）。

2.脓胸或胸部皮肤有化脓性感染者。

3.可疑血管病变者。

4.严重心律失常、新近发生心肌梗死的患者。

5.不合作或精神病患者。

6.呼吸功能不全、肺动脉高压及心肺功能储备低下者为相对禁忌症。

操作前准备：

1.常规检查血常规、血型、出凝血时、凝血三项，行X线、肺CT检查。

2.做ECG及动脉血气分析

3.监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命指标

4.胸腔B超定位，确定穿刺部位

5.准备常规消毒物品、麻醉药、无菌穿刺包等。

6.必要的抢救措施，如输液物品、止血药、吸氧、胸穿包等。

操作方法：

1.一般以肩胛线或腋后线第7-8肋间为穿刺点，包裹性积液或胸膜病变可结合X线、CT或超声检查确定穿刺点。

皮肤常规消毒，利多卡因局麻。

在逐层麻醉过程中，测出并标记抽出胸液时的进针深度。

2.将套管连同穿刺针刺入胸膜腔后，拔出穿刺针，迅速接上50ml注射器，并留取胸液。

3.保持套管位置不变，移开注射器，迅速插入钝头钩针，将整个针从垂直位变成与胸壁成45°位置。

将套管连同钝头钩针缓慢后退，遇阻力，将钩针紧紧钩住胸膜并固定，然后将套管推入1cm左右后将钩针拉出，即可获得活检标本。

4.分别在3、6、9点处各重复操作1-2次，以获得足够的标本送检。

5.拔出套管及钩针，常规消毒，无菌纱布敷盖，加压包扎或延长压迫时间（尤其胸腔积液量大，胸腔压力高者）。

注意事项：

1.患者生命指标是否平衡

2.B超定位标志有无脱落

3.注意病灶大小/胸膜肥厚程度，确定进针深度

4.术后有无呼吸困难加重，有无紫绀、大汗、咯血及发热等。

5.注意肺部听诊变化情况

6.注意穿刺局部有无胸液外渗、出血、感染等

并发症及其防治：

1.气胸治疗措施：

（1）紧急拍胸片确定肺组织压缩范围，必要时胸穿排气；

（2）间断高流量吸氧；（3）若症状持续加重，行胸腔闭式引流。

2.出血治疗措施：

（1）应用止血药物；

（2）若为血胸，可考虑行胸腔穿刺放液；（3）补液对症。

3.胸液外渗、胸壁感染治疗措施：

（1）加压包扎或延长压迫时间；

（2）积极抗感染。

4.肿瘤沿针刺通道种植播散治疗措施：

局部放疗。