外科病历书写.docx

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外科病历书写

外科病历书写范文

一般外科病历一、一般外科病历、手术记录及麻醉记录书写要

求

（一）一般外科病历书写要求1．病史详见一般病历内容及书

写要求，但在体格检查后部应加“外科状况”一项。

如外科状况在腹

部，则在腹部检查后边注明“见外科状况”。

外科状况的记录，要求

详尽、正确、实在。

如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、

色彩、分泌物性状、肉芽组织、上皮及四周皮肤情况；描记肿块应

记明部位、大小、形状、硬度、挪动度与四周组织的关系；如为肿

瘤，注意有无转移及引流淋奉承肿大等；描记腹膜炎时应记明视、触、

叩、听、直肠指诊等各样物理检查所见，必需时画图说明。

须行紧

急手术者，术前应详尽病程记录，术后补写病历。

2．查验血、

尿惯例检查须在住院后24小时内达成，急症应实时达成，手术前

的发热或病程中有特别变化者，应随进检查。

并按需要术前作出血时

间、血凝时间及血型判定等。

若有可疑，应作梅毒、艾滋病血清学

检查。

粪便于住院后检查1次，需要时间再复查。

脏器功能的测

定及特别检查等按需要进行。

创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等，

需要时送细菌涂片与培育（包含一般培育与厌氧培育）、抗菌药物敏

感测定和涂片细胞学检查。

（二）手术记录书系写要求1．手术记录凡行手术的病例均应

书写手术记录。

手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复

核署名），内容包含患者姓名、住院号（或门诊号）、手术日期、手

术前及手术后诊疗、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻

醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。

敌手术经过，应系统、详尽地

记录，如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单）铺盖，切口部位，

方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其办理方法（必需时

可画图说明），切口缝合方法、缝线种类，引流物地点、数目，创口

包扎方法，术中及毕业时患者状况，以及敷料、器材的盘点，术中

用药、输液、输血等治疗，麻醉成效等，均应逐项记录。

病理标本

应描绘眼观所见状况，并注明已否送往病理检查。

2．手术后记录包

括手术的主要状况、手术后病情的变化及主要办理举措。

（三）麻醉记录书写要求1．凡施麻醉均须填写麻醉记录单。

2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对患者

和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。

3．填写麻醉记录的要求：

（1）麻醉前应记录①体格检查、查验结果及各样特别检查中所见

重要状况，术前的特别治疗及其结果。

②麻醉前用药的药名、剂量、

用法及疗程。

③患者抵达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必需时包

括体温、心电图等。

（2）麻醉过程中应记录①麻醉引诱能否安稳，

不安稳时须记录其原由。

②按要求记录血压、脉搏及呼吸。

③麻醉

及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。

④椎管内阻滞时的穿刺

部位和麻醉范围。

⑤患者体位和术中改变体位状况。

⑥麻醉过程中

的重要治疗，包含输液、输血及各样药物等，正确记录取量实时间，

药物记录全名或经公认的简名。

⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开

腹，其余特别事项，以及术中不测事件，如大批失血、呼吸骤停、

发绀、呕吐等。

（3）手术完成时的记录①手术名称与术后诊疗、

手术、麻醉与护士组人员姓名。

②输液、输血、麻醉药总用量，术

终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸状况。

（刘瀚）

二、一般外科病历举例住院记录张素玉，女58岁，已婚，

江苏阜宁县人，汉族，供销社营业员。

因右上腹胀痛1月伴黄疸半

月，于1991年4月5日住院，当天志录。

患者自3月初起，感

右上腹连续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。

半月后出现巩膜

及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不

振，饭量由每餐150g减至50g，乏力、消瘦，体重自觉病到现在减少

5kg。

在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加

重，来我院门诊以“堵塞性黄疸原由待查”住院。

患者过去无上腹痛苦

发生史。

无肝炎、血吸虫病史，无呕血及黑便史。

向来身体健康3

岁时曾患麻疹关发肺炎，5周康复。

4岁曾患白喉并发咽肌麻木，9

发病后1个月康复。

岁时患菌痢，便脓血，服中药后康复。

否定

其余传得病史。

幼年曾接种痘苗。

前年春曾接种五联制剂3针，

此后每年5月注射三联菌苗1针。

生于江苏阜宁县，未去过外处，

无血吸虫疫水接触史，无烟酒喜好。

无食生肉史。

做县城供销社营

业职工作已30年，无毒物、放射性物质接触史。

否定肝炎、结核、

麻风接触史。

月经163～548，已绝经10年。

1950年成婚，1959

年生1女。

丈夫健在。

28～30父80岁，向来健康，母78岁，

有慢性咳嗽。

有兄妹及女儿各一人，均健康。

体格检查体温36.2℃

脉搏80/min呼吸18/min。

血压16.0/10.6kpa120/80mmHg.发育正常

营养优秀，平卧位，慢性难过病容，神志清，检查合作。

浑身皮肤

黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜显然黄染，瞳孔同大等圆，对光反

射存在。

耳无溢液，听力正常。

鼻翼无扇动，鼻通气好。

鼻窦无压痛。

口腔粘膜正常，牙齿全，正常。

咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓

性分泌物。

颈软，气管居中。

双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，

颈部未闻及血管杂音。

胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相当，

双肺部叩诊无异样，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不显然，心前

区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举

性激动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率90/min，各瓣

音区心音正常，未闻及杂音，腹部见外科状况。

外阴、肛门正常。

脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动阻碍，神经系统无

异样。

外科状况腹部稍隆起，腹式呼吸，腹壁未见浅静脉曲张，

未见肠型及蠕动波，肝、脾未涉及。

右上腹有深压痛，无肌紧张及

反跳痛。

莫菲征阴性。

肝浊音上界右第5肋间，肝区无叩击痛，腹

无挪动性浊音。

肠鸣音正常。

查验及其余检查血像RBC4×1012/L

（400万/μ）l，血红蛋白120g/L，WBC16.×5109/L16500/μlN90。

尿

胆红素强阳性。

血清胆红素188.1μmol/L11mg/dl直接胆红素

140.2μmol/L8.2mg/d总l蛋白58.3g/L5.83g/dl白蛋白44g/L4.4g/dl，球

蛋白14.3g/L（14.3g/dl）ALT92UAKP23.5U。

AFP阴性。

肾功正常，

HbsAg阴性。

B超声示：

胆总管占位性病变。

最后诊疗（1991-4-16）

初步诊疗胆总管癌堵塞性黄疸，原由待查胆管癌壶腹部四周癌

住院病历姓名张素玉工作单位职别江苏阜宁县供销社营业员

性别女地址江苏阜宁县河畔路10号年纪58岁住院日期

1991-4-5婚否已婚病史收集日期1991-4-5籍贯江苏阜宁县病

史记录日期1991-4-5民族汉病情陈说者自己主诉右上腹胀痛

1月，伴黄疸半月。

现病史患者于今年3月初起，感右上腹连续

性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。

半月后出现巩膜、皮肤黄染及

瘙痒，大便呈陶土色。

无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g

减至50g。

乏力、消瘦，体重自觉病到现在减少5kg。

在当地医院疑诊

肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻

塞性黄疸原由待查”收治。

患者过去无上腹痛苦发生史，亦无呕血及

黑便史。

过去史3向来身体健康。

岁时曾患麻疹并发肺炎，发病

后5周康复。

4岁曾患白喉并发咽肌麻木，1月康复。

9岁患菌痢、

便脓血，服中药治愈。

否定肝炎、血吸虫病及其余传得病史。

幼年

曾接种牛痘苗。

前年春曾接种五联制剂3针，此后每年5月注射

三联菌苗1针。

无重要皮肤病史。

系统回首五官器：

头部无疮疖

及外伤史。

双眼视力好。

无耳痛、流脓。

无慢性鼻堵塞及流脓性分

泌物史。

无牙痛。

前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素

治愈。

呼吸系：

无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。

循环系：

没心悸、气短、发绀、呼吸困难。

没心前区痛苦及血压增高史。

消

化系：

1975年以来，饮食不妥时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、

呕吐，服胃舒平治疗后症状消逝。

无腹泻及黑便史。

血液系：

皮

肤、粘膜无频频出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。

泌尿生殖系：

无

尿频、尿急、尿痛、排尿异样，无颜面浮肿、腰痛史。

神经精神系：

无头痛、眩晕、抽搐、意识阻碍、精神错杂史。

运动系：

无运动障

碍，没关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：

无。

中毒及药物过敏

史：

无。

个人史生于江苏阜宁，未去过外处，无烟酒喜好，无食

生肉史。

参加工作已30年，向来做营业职工作。

否定毒物、放射

性物质接触史，否定肝炎、结核、麻风等传得病人接触史。

月经16

3～548，已绝经10年。

1957年成婚，1966年生1女。

丈夫健

在。

28～30家族史父80岁，向来健康。

母78岁，有慢性咳嗽，

无咯血。

有兄妹各1人，女儿1人，均健康。

体格检查一般状况

体温36.2℃脉搏80/min，浅平。

血压16/10.6kPa120/80mmHg，身

高160cm，50kg。

发育正常，营养欠佳。

慢性难过病容，神志清，

应答贴题，检查合作。

皮肤浑身皮肤显然黄染，弹性差，无水肿，

无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。

无肝掌及血管蛛。

淋奉承颌下、

锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋奉承均未涉及。

头部头颅无外伤、

畸形，发黑，有光彩。

无脱发及疮疖。

眼部眼睑无下垂及倒睫，

结膜无充血水肿。

巩膜显然黄染。

角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，

运动自如，对光反响敏捷，调理反响正常。

视力正常。

耳部外耳

道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。

听力无异样。

鼻部无

畸形，鼻翼无扇动。

鼻前庭无异样分泌物，通气优秀，鼻窦无压痛。

口腔无特别气味，口唇、吵嘴正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及

色素沉稳。

牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。

悬雍垂居中，

咽部无充血，咽反射存在，声音无沙哑。

颈部对称，运动自如，

颈无抵挡，未见颈静脉怒张。

甲状腺不肿大，未涉及结节及振颤，

无血管杂音，气管居中。

胸部胸廓形状正常，双侧对称，肋间平

坦，运动自如，胸壁无肿块及扩充血管，双侧乳房对称，无异样。

肺

脏视诊：

呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。

触

诊：

语音震颤双侧相等，无摩擦感。

叩诊：

反响正常，肺下界在肩

胛下角线第10肋间，呼吸挪动度3cm。

听诊：

呼吸音及语音传

导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。

心脏视诊：

心尖搏动不明

显，心前区无隆起。

触诊：

心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内

侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。

叩诊：

左、右心界正

常，如右表。

锁骨中线距前正中线10cm。

听诊：

心率90/min律

齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，没心包摩擦音。

腹部见外科

状况。

外阴及肛门发育正常，无皮疹、溃疡、结节，无外痔及瘘

管。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛。

肋脊角无压痛及叩

击痛。

四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。

肌力及

肌张力正常，无萎缩。

关节无红肿，运动正常。

神经系肢体感觉，

运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

右

cm肋间左cm2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.03.5Ⅳ6.5Ⅴ8.5外科状况

视诊:

腹部稍隆起腹式呼吸存在.未见腹壁浅静脉曲张.未见肠型及蠕

动波。

触诊:

全腹柔嫩肝、脾未涉及。

右上腹有深压痛，无肌紧张

及反跳痛。

难道征阴性。

叩诊：

肝浊音上界右第5肋间，肝区叩

击痛，无挪动性浊音。

听诊：

肠鸣音正常。

未闻及血管杂音。

检

验及其余检查血惯例：

RBC4×1012/L（400万/μl），

Hb120g/LWBC16.5×109/L16500μlNL980M2。

尿惯例：

正常。

尿胆

红素，尿胆原1:

10阳性。

粪惯例：

灰白色，质软、红细胞，白

细胞，隐血试验，粪尿胆原。

肝功：

胆红素188.1μmol/L11mg/dl直

接胆红素140.2μmol/L8.2mg/d总l蛋白58.3g/L白蛋白44g/L，球蛋

白14.3g/LALT92uAKP23.5u。

X线检查：

胸片心、肺正常，食管钡

餐正常。

心电图：

正常。

小结张素玉，女性，58岁，营业员。

因

右上腹胀痛1月，伴黄胆半月住院。

于今年三月初起，感右上腹持

续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。

半月后出现巩膜及皮肤黄

染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，

体重自觉病到现在减少5kg。

黄疸进行性加重，体检：

生命体征正常。

巩膜、皮肤显然黄染，心、肺正常。

全腹稍隆起，柔嫩，肝脾未触

及。

右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征，无挪动性浊音。

ALT92uALP23u血清总胆红素188.lμmol直/L接胆红素140.2μmol，/L

尿胆红素。

最后诊疗（1991-4-16）初步诊疗胆总管癌堵塞性黄

疸，原由待查1.胆管癌？

2.壶腹部四周癌临床医生写病历，就用易

迅EMR答复引用TOP3发布于2008-7-1211:

19只看该作者Re:

求病历范文神经外科病历一、神经外科病历书写要求750923参照

一般外科及神经科病历要求书写，应特别注意以下各项。

（一）病

史及体格检查1．在头颅部外伤伤员中，应要点记录受伤当时的意识

状态，有无近事忘记，头颅着力部位好医生版主及运动方向，伤后

有无头痛、呕吐和抽搐等。

2．有可疑颅内压增高的患者，应咨询头

痛的性质，发生时间、部位及与歇息的关系，发生帖子时有无恶心

呕吐、视力阻碍和昏睡等。

病史中有无高血压，屈光不正、慢性鼻窦

炎、耳流脓及外1428伤史等。

精髓33．对有抽搐的患者，应重

点记录起病时的年纪，发生开始部位，每次抽搐发生的连续时间，金

币是浑身性仍是限制性，是强直性仍是阵挛性；有无心识丧失、口

吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。

9598过去史中有无产伤、颅脑外

伤、颅内炎症及家庭中有无近似发生等。

贡献值854．瘫痪患者，

应咨询起病缓急、部位、肢体瘫痪先后次序，有无肌肉萎缩、肌肉震

颤和运动不协调等状况。

5．患者有无感觉异样。

对感觉异样者，

检查其部位、范围、性质及发展状况等。

6．患者有无内分泌功能障

碍，比若有无过分肥胖、性功能阻碍、月经不正常、第二性征异样

及尿崩等状况。

（二）查验及其余检查1．查验除惯例进行血、尿、

粪惯例外，对重要手术病人应作出血，血凝时间测定，血小板计数，

肝肾功能和血液化学检查以及血气剖析等。

对思疑有颅内感得病人，

如无腰穿禁忌证，可行腰穿及脑脊液惯例检查，包含糖、蛋白、氯

化物定量及细菌学检查。

颅内及椎管内占位病变病人，行脑脊液检

查时，要注意蛋白准时和肿瘤细胞的检查。

2．对有内分泌阻碍的病

人，应重视相关垂体或其余器官的内分泌功能检查，如血清催乳素、

生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

3．影像学

检查

（1）对颅脑外伤、颅内肿瘤、血管性及感染性疾病病人，应常

规进行头颅X线平片检查，必需时加照特别地点。

椎管内病变需

摄脊柱正、侧位及基些特别地点的X线片。

（2）依据病情选择脑

血管造影、CT、磁共振检查或脑室造影等。

4．其余检核对颅脑外

伤或颅内占位病变者可酌行头颅超声波、脑电图、脑干引发电位检查

等。

对疑有脑供血不足病人，可行脑血流图、转颈试验及颈动脉多普

勒检查等。

敌手术切除标本，应描绘眼观所见，并送病理学检查。

囊肿、脓肿液体，应注意镜检原虫（阿米巴、弓形虫等）、包虫（棘

球蚴）、猪囊尾蚴、脑型肺吸血虫等，细胞学检查、蛋白定量。

为排

除颅咽管瘤，需行胆固醇定量。

二、神经外科病历举例住院记录郑

金娥，女，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。

因右

眼视力进行性减退，眼球突出、失明7年，闭经2年，于1991年

5月8日住院，病史由自己口述，当天记录。

患者于1984年3月

15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无显然不适，视力亦无明

显阻碍。

2周后发现右眼视力忽然减退，视物模糊不清，有双影。

12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。

曾在当医院按“右眼视神

经萎缩”治疗，未奏成效。

现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已2年，

病情渐渐加重，特来沪求医。

向来体分健。

3岁时患过“庥疹”，否

认其余外伤，手术及药物过敏史。

出生于祖籍，在当地工作，未到

过外处。

无烟酒喜好。

月经3/31～32，血量中等，无痛经史。

26岁

成婚，1984年人工流产，1987年足月生产一女孩，健康，末次月经

1989年6月。