外科补液治疗.docx

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外科补液治疗

关于外科补液问题分析

对于标准５0kg病人,除外其她所有因素,禁食情况下每天生理需要量为２5００—3000ml,下面我讲补液得量与质:

一。

量:

1。

根据体重调整ﻫ2、根据体温,〉37c,每升高一度,多补3—5ml/kg、ﻫ3。

特别得丢失:

胃肠减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）

二。

质:

ﻫ1。

糖,一般指葡萄糖,250-30０ｇﻫ2。

盐,一般指氯化钠,４—5ｇﻫ3。

钾,一般指氯化钾,３—4g

4。

一般禁食3天内不用补蛋白质,脂肪。

大于三天,每天补蛋白质,脂肪、

三。

还要注意:

1。

根据病人得合并其她内科疾病,重要得如糖尿病,心功能不全,肾病肾功能不全,肝功能不全等,来调整补液得量与质,当然自己拿不准得时候,还就是叫内科专科会诊。

2、根据病人得实际病情,对液体得需要,容量不足、如低血压,尿量少,等低容量得情况、注意改善循环、ﻫ3、根据化验结果:

白蛋白,钠,钾,钙等,缺多少补多少,补到化验复查基本正常。

4、禁食大于3天,每天补20％脂肪乳250ｍl、

5、糖尿病,血糖高,补液时一定要记得加RI、根据不同情况:

ａ:

老年人,即使没有糖尿病,也要加RＩ,按5:

１给,因为手术就是一个应激,会有胰岛素抵抗血糖升高。

b糖尿病病人,根据具体血糖情况。

RＩ4:

1可完全抵消糖,再升高,如3:

1可降糖。

当然自己拿不准得时候,还就是叫内分泌会诊。

对标准５0kg病人,除外其她所有因素禁食情况下得补液,具体给一个简单得方案为例:

10％GＳ　15０0ml,5％GNS1５00ml,1０％Kｃl３０ml（您算一下与我前面讲得就是否吻合）。

ﻫ补液

（1）制定补液计划。

根据病人得临床表现与化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容:

①估计病人入　院前可能丢失水得累积量（第一个24小时只补l/２量）ﻫ②　估计病人昨日丢失得液体量,如:

呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失得液体量;热散失得液体量〈体温每升高1度.每千克体重应补3～5m/液体）、气管切开呼气散失得液体量:

大汗丢失得液体量等。

ﻫ③每日正常生理需要液体量,2０0Oml计算

补什幺?

ﻫ补液得具体内容?

根据病人得具体情况选用:

①晶体液（电解质）常用:

葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等;ﻫ②胶体液常用:

血、血浆、右旋糖酐等

③补热量常用ｌ0％葡萄糖盐水;ﻫ④碱性液体常用5%碳酸氢钠或１12％乳酸钠,用以纠正酸中毒。

ﻫ怎么补？

具体补液方法:

ﻫ①补液程序:

先扩容,后调正电解质与酸碱平衡;扩容时,先用晶体后用肢体②补液速度:

先快后慢。

通常每分钟6O滴、相当于每小时250ｍ1注意:

心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度直壁;抢救休克时速度应快。

应用甘露醇脱水时速度要快.

（2）安全补液得监护指标

①中心静脉压（CVP）:

正常为5～lＯcm水柱　ＣVP与血压同时降低,表示血容量不足,应加陕补液;CVp增高,血压降低表示心功能不生,应减慢补液并结强心药;CVP正常,血压降低,表示血容量不足或心功能不全、应做补液试验１0分钟内静脉注入生理盐水2５0m１,若血压升高,CVP不变、为血容量不足;若血压不变,而CＶP升高为心功能不全

②颈静脉充盈程度:

平卧时两静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明显甚呈怒张状态,表示心功能不全或补随过多ﻫ③脉搏:

补液后脉搏逐渐恢复正常.表示补液适当:

若变快,变弱,预示病情加重或发生心功能不全ﻫ④　尿量:

尿量正常（每小时50mｌ以上）表示补液适当

⑤其她:

观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等

术后补液ﻫ术后补液应按三部分计算

１、生理需要量:

完全禁饮食情况下一般按2ML/（KG、ｈ）计算,其中1／5以等渗电解质液（生理盐水或平衡盐液）补充,其余以葡萄糖液补充。

２、当日丢失量:

各引流管及敷料得丢失量,此部分应根据丢什么补什么得原则、一般以平衡盐液补充。

3、累积损失量:

根据病史、症状,体征判断术前、术中得累积损失量,酌情分数日补足。

等渗性缺水（急性缺水）

病因:

病程比较短,肠瘘、呕吐、肠梗阻、烧伤、腹膜内、后感染

症状:

恶心、厌食、乏力、少尿,不口渴

体征:

舌干、肤干、眼凹。

体液丧失达体重５％（细胞外液25％）脉速、肢冷、血压低。

体液丧失达体重6-7％（细胞外液3０—35%）休克伴酸中毒

辅检:

血液浓缩表现。

RBC计数、Ｈb、Ｈct、尿比重升高,血Ｎa、Cｌ正常。

治疗:

１、消除病因。

2、补充细胞外液:

平衡盐溶液/等渗盐水3、见尿补钾。

补液方法:

（1）体液丧失达体重5％,休克症状明显者,３000ｍl含钠液（60kg体重）ivgttsｔ（快）。

（2）休克症状不明显者,1500-2000ml含钠液（6０kg体重）ivgttｓt、此外,还需加2０00水及4。

5g钠（日需要量）。

以上补液必须就是含钠液、

低渗性缺水（慢性缺水）

病因:

病程比较长。

呕吐、胃肠减压、肠梗阻,创面渗液,排钠利尿剂,等渗性缺水补水过多。

症状:

血Na<１３5ｍｍｏl/L:

乏力、头晕、手足麻木

血Na＜1３０mmol/Ｌ:

恶心、呕吐、视力模糊、站立性晕倒

血Na〈1２０mmｏl/Ｌ:

神志不清、肌痉挛性抽痛、木僵、昏迷

体征:

血Nａ＜１35ｍmol/L:

血Na〈１３０mmｏｌ/Ｌ:

脉速、血压低、浅静脉萎陷

血Na＜130mmｏl/Ｌ:

腱反射减弱或消失

辅检:

尿比重＜１、010,尿中无钠与氯、血Ｎａ〈135mｍol／Ｌ、RBC计数、Hb、Ｈct、血尿素氮高、

治疗:

1、消除病因。

２、补充细胞外液:

含盐溶液或高渗盐水。

3、见尿补钾。

补液方法:

（1）重度缺钠出现休克:

先晶后胶以扩容（先晶后胶,先快后慢,晶３胶１,胶不过3）,再输高渗盐水补钠（分次补充,半日调整。

5％氯化钠２０0—３０0ml,ｉvgttst,速度:

〈１00－15０ml／ｈ。

高渗性缺水（原发性缺水）

病因:

食管癌致吞咽困难,危重病人给水不足,肠内高渗营养液。

大量出汗、糖尿病未控制、大面积烧伤暴露疗法。

症状:

轻度（体重2—4%）:

口渴外无她症状、

中度（体重4—6%）极度口渴,乏力、尿少

重度（＞体重6％）除上述症状外,狂躁、幻觉、谵妄、昏迷

体征:

轻度（体重2－４％）无

中度（体重４-6％）唇干、肤干、眼窝凹、烦躁

重度（＞体重６%）同上

辅检:

尿比重高、血Nａ＞150mmol/L。

RBＣ计数、Hb、Hct轻度增高

治疗:

１、消除病因。

2、补充葡萄糖或低渗0、45%氯化钠。

3、见尿补钾。

补液方法:

根据临床表现估计丧失水量占体重得百分比,每丧失体重1%补液4０0—５00ml、补５%GS或0、45％氯化钠。

4、监测:

HＲ、BP、CVP、尿量、血电解质、血气分析。

根据临床表现、指标随时调整。

水中毒（稀释性低钠血症）

病因:

肾功能不全、静脉输液过多、抗利尿激素过多综合症。

病程:

急性水中毒发病急骤、

症状:

急性水中毒:

头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向力失常、昏迷

        慢性水中毒:

软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、

体征:

急性水中毒:

慢性水中毒:

体重增加,皮肤苍白湿润

辅检:

RBC计数、Hb、Hcｔ、血浆蛋白、渗透压降低。

渗透压

治疗:

１、消除病因。

2、禁水、利尿。

3、预防为主。

2０%甘露醇2０0ｍl,2５%山梨醇200mｌ,ｉvｇｔtst（20分内完）。

或速尿、

低钾血症

补钾原则:

控制速度、控制浓度、分次补钾（要完成体内得缺钾,常需３—５天）、见尿补钾（40ml/h）。

病因:

长期进食不足、排钾利尿剂、肾小管酸中毒、急性肾衰多尿期、Ald　过多、长期补液或静脉营养液中无钾、大量输葡萄糖与胰岛素、代碱、呼碱、呕吐、肠瘘、持续胃肠减压。

症状:

最早表现为肌无力（四肢-躯干—呼吸肌）。

肠麻痹（厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失）。

心脏传导阻滞、节律异常。

体征:

软瘫、腱反射减弱、

辅助检查:

心电图、代碱、反常性酸性尿。

高钾血症

病因:

补钾过多、输库存血、保钾利尿剂、肾衰竭、Ａld　不足、溶血、组织损伤、酸中毒

症状:

无特异性。

神志模糊、肢体软弱、感觉异常、微循环衰竭（皮肤苍白、发冷、青紫、血压低）。

心脏停搏、

治疗:

（１）5％碳酸氢钠60—100ml,iｖ　ｓt,再改ｉvｇtt。

（２）25％ＧS１00－200ml+RＩ（５:

1）,ivgｔt每3ｈ重复1次。

（3）１０％葡萄糖酸钙100ｍl+１1。

２％乳酸钠50ml+2５％ＧS40０ml+RＩ20Uiｖｇtt,2４ｈ滴完。

（4）１0%葡萄糖酸钙2０ｍlｉvst,对抗钾得心脏毒性。

（５）透析

低钙血症

病因:

急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺功能减低。

症状:

神经肌肉兴奋:

激动、口周、指麻、抽搐、肌痛。

体征:

Chｖostｅｋ征阳性、腱反射亢进

治疗:

1、消除并应。

2、纠正可能得碱中毒。

3、10%葡萄糖酸钙２0mｌivsｔ,5％氯化钙10mlivst。

高钙血症

病因:

甲状旁腺功能亢进、转移性骨癌

症状:

早期:

厌食、疲乏、恶心、呕吐、体重下降、血钙浓度进一步增高时,头、背、四肢痛,口渴、多尿。

治疗:

大量饮水

低镁血症:

临床表现类似低钙血症、神经肌肉兴奋。

25％硫酸镁、

高镁血症:

10%葡萄糖酸钙20ｍｌｉvst。

或5%氯化钙

概念与数字

１、平衡盐溶液:

电解质含量与血浆相仿。

用以治疗等渗性脱水比较理想。

1、86％乳酸钠:

复方氯化钠=1:

2。

或１、25％碳酸氢钠:

复方氯化钠=1:

2。

2、低渗性缺水补钠为何要分次补充:

一次补完造成血容量过多,对心功能不利、公式仅仅作为补钠安全量得估计、１7mmoｌＮa＋≈1g钠盐。

先补预计值１/2+４。

5g日需要量+200０mｌ水,剩余得1/2下次补完（８-12小时根据临床表现、血压心率、实验室指标调整）。

３、钾:

98%在细胞内,2%在细胞外（６0mmolKCl）。

细胞外含量少,却很重要。

1gKCl≈1３.４mmolK+、每天补3—6gＫＣl（4０-80　mmolKCｌ）、补KＣl,其中得Cl可增加肾得保钾能力。

酸碱平衡

代谢性酸中毒

病因:

腹泻、胆瘘、肠瘘、胰瘘

症状:

轻度可无症状。

重度:

疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁。

缺水、休克

体征:

呼吸深快、心率快、血压低、酮味、面颊潮红、腱反射减弱。

治疗:

1、消除病因常可纠正,不宜早期补碱、2、HCO3－＜10mmｏl/Ｌ,立即输液补碱。

5％碳酸氢钠100ml含钠与HCＯ3－各60mｍol、2-4小时后复查血气分析与电解质。

但为高渗性,过快易产生高钠血症。

3、注意补钾、补钙。

治则:

边治疗边监测,逐步纠正。

代谢性碱中毒

病因:

长期呕吐、持续胃肠减压导致胃液丢失过多。

症状:

一般无明显症状、河呼吸浅慢,嗜睡、谵妄、低钾及缺水表现。

治疗:

1、消除病因就是关键、不宜快,不需完全。

2、ＨＣO３－４５—50mmｏl/L,ＰＨ＞7.６5,1mｏｌ/Ｌ盐酸１５0ml溶入１000ｍl或５%ＧS１000ml（使盐酸浓度为0、１5moｌ/L）,中心静脉导管滴入（25-50mｌ／h）。

忌从周围静脉使用。

3、胃液丢失过多者可用等渗盐水或葡萄糖盐水或盐酸精氨酸。

4、代碱多合并低钾,注意补钾、

呼吸性酸中毒

病因:

呼吸系统疾病

症状:

胸闷、呼吸困难、躁动、换气不足得缺氧症状（头痛、紫绀）,脑缺氧、呼吸骤停、

体征:

血压下降

治疗:

1、改善原发病、2、改善通换气功能。

机体对呼酸得代偿能力很差、

呼吸性碱中毒

病因:

癔病、忧虑、疼痛、发热、创伤、低氧血症、肝衰竭、呼吸机辅助呼吸、中枢神经病

症状:

呼吸急促。

眩晕、手足、口周麻木、肌震颤、手足搐蒻。

危重病人发生呼碱提示AＲDＳ或预后不良。

体征:

心率加快

治疗:

用纸袋罩住口鼻