美国胃肠病学院胃食管反流病诊断和管理指南解读精.docx
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美国胃肠病学院胃食管反流病诊断和管理指南解读精
·70·2015522ChinJGastroesophagolＲefluxDis（ElectronicEdition），
May2015，Vol．2，No．2·指南与共识·
2013美国胃肠病学院胃食管反流病诊断和管理指南解读
季锋
1，2
汪忠镐
3
DOI：
10．3877/cma．j．issn．1674-6899．2015．02．003作者单位：
450052
河南省高等学校临床医学重点学科开放实
验室1，郑州大学第一附属医院介入科2；100053北京，首都医科大
学附属宣武医院血管外科3
通讯作者：
汪忠镐，
Email：
zhonggaowang@yahoo．com2013年美国胃肠病学院发布了胃食管反流病（gastroe-sophagealrefluxdisease，GEＲD）诊疗指南，这是2010年之后对GEＲD的诊疗指南进行的一次更新。
GEＲD是指胃内容物反流引起的一系列症状和（或）并发症的一种疾病。
GEＲD可显著影响生活质量并可造成严重的并发症，因此合理的诊断和处理对改善患者生活质量和降低医疗费用有重要的意义，尤其是对食管外不典型症状（如反流性哮喘）的患者的诊治更为重要。
2013年美国胃肠病学院更新了新的GEＲD诊疗指南（以下简称2013版指南），从GEＲD的流行病学、症状、诊断、手术治疗、质子泵抑制剂（protonpumpinhibitors，
PPI）治疗的潜在风险、GEＲD的食管外表现、难治性GEＲD和GEＲD相关并发症进行了详细阐述。
每一部分均提出了重点推荐意见，每条推荐意见均有对应的证据支持。
指南根据国际证据分级与推荐（GＲADE）评估系统对推荐强度和总体证据水平进行了分级
［1-2］
。
推
荐强度等级：
（1）强烈推荐：
推荐的干预措施的预期效果明确；
（2）有条件的推荐：
推荐的干预措施的预期效果不确定。
证据分级：
（1）高：
进一步的研究几乎不可能改变现有观点；
（2）中：
进一步的研究可能会对现有观点产生影响；（3）低：
进一步的研究会对现有观点产生重要影响甚至改变现有观点。
现根据该指南的内容，结合我国实际情况和我们的经验和体会，作一解读和评价。
一、
GEＲD的定义GEＲD定义为“胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和并发症”。
此定义似乎并不充分，胃内容物还可以反流入鼻、咽
［3-4］
。
二、
GEＲD的流行病学与症状指南对GEＲD的整体发病率做了细化，认为6%的西方普通人群有胃灼热症状，
16%有反流症状［5］
。
指南对症状的评估加入了年龄、
性别、肥胖等症状相关危险因素的评估：
（1）胸痛：
诊断GEＲD源性胸痛前需要与心源性胸痛相鉴别；
（2）吞咽困难：
提示食管可能存在动力障碍、狭窄或恶变
［6］
；（3）食管外症状：
如慢性咳嗽、哮喘、慢
性咽炎及其他呼吸道症状；（4）不典型症状：
上腹痛、早饱、腹胀、嗳气、恶心、消化不良；（5）当PPI治疗有效时，上述症
状可认为与GEＲD相关［7］
；（6）症状频繁者睡眠障碍及体重
下降发生率高
［8］
；（7）有夜间的GEＲD相关症状和（或）睡眠
障碍的患者的生活质量相对较差
［9］
；（8）GEＲD症状的发生
频率不随年龄的增大而降低，但随着年龄（50岁后）的增加，GEＲD症状的严重程度可能会降低［10］；糜烂性食管炎（洛杉矶分型：
C级和D级）及Barrett食管（Barrett'sesophagus）的发病率（尤其是白种人）会随年龄增长而增高
［11-12］
；（9）少量
资料显示男女GEＲD的特征有差异；（10）GEＲD与肥胖明确相关。
研究表明身体质量指数（bodymassindex，BMI）、腰围、体重增加与GEＲD［包括糜烂性反流病（erosiverefluxdisease，EＲD）和Barrett食管］的症状及并发症有关［13-14］；BMI的升高与EＲD的严重程度成正比［15］；已有研究明确表明，
BMI与食管癌和贲门癌的发病有关［16］
。
三、
GEＲD的诊断
（1）根据典型的胃灼热、反流症状可初步诊断为GEＲD，并行经验性PPI治疗（强烈推荐，循证等级：
中）。
胃灼热和（或）反流是仅根据病史初步诊断GEＲD的最可靠的症状，但要注意的是上述两种症状并不是GEＲD所特有。
基于症状初步诊断为GEＲD后即行经验性PPI治疗，即PPI试验，这样既有诊断又有治疗的作用。
这一策略漏检上消化道肿瘤的风险与当地这些肿瘤的发病率相关，基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，其成本低，所以建议对拟诊患者先行内镜检查
［17］
。
美国指南提出及早行内
镜检查的指征包括：
有报警症状、老年人、筛查Barrett食管高风险者（见下文）、非心源性胸痛或PPI疗效差者。
（2）怀疑GEＲD所致非心源性胸痛患者，应在药物治疗前先进行内镜或24h反流评估（有条件的推荐，循证等级：
中）。
胸痛患者首先需排除心血管疾病，因为前者严重者可威胁生命。
对于“非心源性胸痛”的患者首先需行内镜检查，如内镜未发现糜烂性反流病、Barrett食管，患者还需行食管反流监测或PPI试验等诊断性评估，以明确胸痛与GEＲD相关
［18-19］
。
据我们的经验，对于存在心源性因素的胸痛患
者也不要忽视GEＲD因素诱发心源性胸痛的可能［20］
，对于
经积极控制心源性因素胸痛不缓解的患者也要考虑可能存
在的GEＲD因素。
（3）上消化道钡餐透视不推荐用于诊断GEＲD（强烈推
荐，循证等级：
高）。
上消化道钡餐透视诊断GEＲD的敏感性和特异性均很低［21］
，但在吞咽困难的鉴别诊断中有重要
作用
［22］
。
上消化道钡餐透视对于合并胃下垂或肠系膜上动
脉压迫综合征的GEＲD患者的诊断和治疗有指导意义；另外，此检查可发现食管裂孔疝，对于GEＲD患者治疗方式的
2015522ChinJGastroesophagolＲefluxDis（ElectronicEdition），May2015，Vol．2，No．2·71·
选择有所帮助。
（4）有典型GEＲD症状时，不一定行上消化道内镜检查。
内镜检查适用于有报警症状和并发症高危者；重复内镜检查不适用于无Barrett食管且无新发症状者（强烈推荐，循证等级：
中）。
对于有报警症状，包括吞咽困难和（或）吞咽疼痛、出血、贫血、消瘦或反复呕吐等，立刻行内镜检查是指南一致的共识。
筛选高风险并发症是指Barrett食管。
内镜一直是评估有怀疑GEＲD患者食管黏膜情况的主要手段。
内镜不能作为可疑GEＲD患者的初筛手段［23］
，但可活检食
管环部和狭窄处并用于筛选Barrett食管。
Barrett食管同病理性GEＲD相关，内镜发现Barrett食管即可诊断GEＲD而不必行食管pH测定
［24］
。
GEＲD如无Barrett食管则其潜在
的恶变风险极低，因此就GEＲD而言，不出现新症状就无需复查内镜。
结合我国食管癌和胃癌高发的国情，复查内镜还要根据当地上消化道肿瘤的发病情况来决定。
（5）食管远端常规活检并非GEＲD诊断所必须（强烈推荐，循证等级：
中）。
（6）食管测压推荐用于手术前评估，但不用于诊断GEＲD（强烈推荐，循证等级：
低）。
食管测压可反映食管括约肌压力和食管蠕动情况，但不能据此作出GEＲD的诊断。
据我们的经验，食管测压提高了食管裂孔疝（Ⅰ型）诊断的
准确性，较胃镜及消化道X线钡剂造影更为准确［25］。
食管
裂孔疝诊断的提高对于患者治疗方案的选择有指导意义。
（7）动态食管反流监测适用于非糜烂性反流性疾病、内镜或手术治疗前，评估难治性或难以确诊的GEＲD（强烈推荐，循证等级：
低）。
典型的反流性食管炎和Barrett食管已被证实是“反流”所致而不需要行食管反流监测进行诊断。
因此动态食管反流的监测主要用于难治性GEＲD或非糜烂性反流性疾病的诊断。
动态食管反流监测是惟一能评估食管异常酸暴露、反流频次及反流事件与症状之间关系的检查，而PPI试验结果仅能起到提示或推测作用。
针对GEＲD的内镜或手术治疗均属侵入性操作，术前确定诊断尤为重要，因此，指南推荐术前对非糜烂性反流性疾病患者进行食管反流监测评估。
难治性GEＲD包含了部分非反流相关病例，反流监测能进行鉴别。
GEＲD诊断存有疑问是因为临床表现不典型，在非心源性胸痛和食管外表现（慢性咳嗽、喉炎、哮喘）者中要确立GEＲD与这些表现的因果关系，必须确立胃食管反流的存在。
（8）Barrett食管患者无需行动态食管反流监测（强烈推荐，循证等级：
中）。
无论长/短节段Barrett食管均与病理性GEＲD有关，因此可省去动态食管反流监测。
（9）GEＲD患者不推荐行幽门螺杆菌（Hp）筛查。
抗酸治疗不包括根除Hp（强烈推荐，循证等级：
低）。
一项对12个临床研究的荟萃分析表明，不根除Hp不会加重有消化不良症状GEＲD患者的食管糜烂程度
［26］
。
因而单纯从GEＲD
治疗角度指南并不主张Hp筛查［27］
。
但感染Hp的GEＲD
患者长期服用PPI可使Hp从胃窦向胃体“移位”，增加胃体胃炎的发生率，胃体炎症和炎症导致的胃黏膜萎缩使胃酸分
泌减少，长期低胃酸可增加胃癌发生的危险性。
我国是胃癌高发国家，我国推荐根除Hp
［17］
。
四、
GEＲD的处理
（1）禁止食用促反流食物不推荐纳入GEＲD的治疗方案（有条件的推荐，循证等级：
低）。
（2）对有夜间GEＲD症状者推荐高枕卧位及睡前23h禁食（有条件的推荐，循证等级：
低）。
已有3项随机对照研究表明：
高枕卧位可有效改善GEＲD症状和食管pH值［28-30］。
（3）减肥适用于BMI升高或近期体重增加的GEＲD患者（有条件的推荐，循证等级：
中）。
大量病例对照研究结果显示，超重或肥胖是GEＲD发生的危险因素，减肥可减少GEＲD的症状［31-32］。
（4）药物的应用：
①糜烂性食管炎的黏膜愈合、症状改善推荐服用8周PPI，不同种类的PPI治疗效果无明显差异（强烈推荐，循证等级：
高）。
②为最大程度地控制pH值，传统延迟释放的PPI应餐前3060min服用（强烈推荐，循证等级：
中）。
③新型PPI可相对于进餐时间有更灵活的剂量（有条件的推荐，循证等级：
中）。
④PPI初始治疗为每日l次，早餐前服用（强烈推荐，循证等级：
中）。
⑤对每日1次治疗仅部分有效的患者，根据夜间症状、作息时间和（或）睡眠障碍，考虑调整给药时间和（或）每日2次给药（有条件的推荐，循证等级：
中）。
⑥对PPI反应欠佳者，增加剂量或改为2次/d或换用其他种类的PPI可能改善症状（有条件的推荐，循证等级：
低）。
⑦PPI维持治疗适用于停药后症状复发或存在GEＲD并发症（糜烂性食管炎和Barrett食管）的患者（有条件的推荐，循证等级：
低）。
⑧H2受体拮抗剂（H2ＲA）可缓解胃灼热症状，可用于非糜烂性反流性疾病患者的维持治疗（有条件的推荐，循证等级：
中）。
⑨白天应用PPI的患者睡前加用1次H2ＲA有助于改善夜间反流症状（有夜间反流客观证据者），但有可能在服用几周后出现快速耐药（有条件的推荐，循证等级：
低）。
⑩没有行检查的GEＲD患者，除抑酸剂外，不应用治疗GEＲD的其他药物，如促动力药和（或）巴氯芬（有条件的推荐，循证等级：
中）。
对非孕期的GEＲD患者不推荐使用硫糖铝（有条件的推荐，循证等级：
中）。
如有临床指征，PPI可安全用于孕期GEＲD患者（有条件的推荐，循证等级：
中）。
五、
GEＲD的手术选择
（1）手术是需长期治疗患者的选择（强烈推荐，循证等级：
高）。
GEＲD可选术式包括腹腔镜下胃底折叠术和针对肥胖患者的减肥手术。
患者选择手术的原因可能包括需要中断药物治疗、依从性差、药物治疗相关副作用、巨大食管裂孔疝、药物难治性食管炎或是难治性GEＲD引起的持续症状存在。
腹腔镜下胃底折叠术治疗GEＲD有效，疗效持久，因此可作为需长期药物治疗者的选择。
（2）PPI治疗无效者，一般不推荐手术治疗（强烈推荐，循证等级：
高）。
手术疗效最好者为有典型胃灼热和（或）反流症状，且PPI治疗应答良好和（或）动态食管反流监测证实
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May2015，Vol．2，No．2症状与反流密切相关［33］
。
这些患者手术治疗长期效果与药物治疗相当甚至更好。
而PPI治疗无效者中有很大部分不是真正的GEＲD，因此一般不推荐手术治疗。
据我们的经验，对于严重反流或是以胆汁反流为主的GEＲD，PPI治疗多无效，这时需要我们根据患者的病情以及针对GEＲD相关检查的结果情况综合判断，对于诊断明确的GEＲD手术亦会取得不错的效果
［34］
。
（3）无糜烂性食管炎证据的患者必须行术前动态食管反流监测；所有患者均应行术前食管测压以排除贲门失弛缓症或硬皮病样食管（强烈推荐，循证等级：
中）。
部分非糜烂性反流性疾病患者的症状并非反流，因此必须经动态食管反流监测证实。
有食管动力异常者，如贲门失弛缓症或硬皮病样食管患者是Nissen手术禁忌证。
（4）审慎选择的GEＲD患者在有经验的外科医师行手术后，疗效与药物治疗相当（强烈推荐，循证等级：
高）。
审慎选择的患者符合以下要求：
①对PPI治疗有良好应答；②无糜烂者经食管反流监测证实有反流；③食管测压排除食管动力异常。
总体上手术疗效与药物治疗相当，有经验的外科医师实施手术，安全性很高。
但据我们的经验，在我们采用手术治疗的患者中多数PPI治疗无良好应答，这些患者术后大部分仍取得满意疗效，我们的经验是只要诊断明确，适应证选择正确，仍可通过手术使大多数此类患者获得很好的疗效
［35］
；另外，药物只是控制胃酸的产生，并不能控制反流，而
手术是重建抗反流机制。
（5）肥胖患者准备实施GEＲD手术时，应考虑同时行减肥手术，首选方式是胃旁路手术（有条件的推荐，循证等级：
中）。
2009年的一篇综述通过调查问卷方式评价了行减肥
手术的GEＲD患者的疗效［36］
：
提示Ｒoux-
en-Y胃旁路术后GEＲD患者症状的效果优于胃束带手术。
（6）不推荐目前应用的内镜下治疗和经口无切口胃底折叠术作为药物治疗或传统手术的替代治疗（有条件的推荐，循证等级：
中）。
目前进行中的各种内镜下治疗未能显示长期疗效
［37］
。
新近发展的作为替代的经口无切口胃底折
叠术也未能显示长期（36个月）疗效［38-39］
，因此也不予推荐。
但我们自2006年开始的内镜下食管微量射频治疗的近2000
例患者，多数显示了长期疗效
［40］
。
六、食管外表现
（1）在哮喘、慢性咳嗽和喉炎患者中，可考虑GEＲD作为潜在的共同致病因素，上述患者应认真评估其非GEＲD的病因（强烈推荐，循证等级：
中）。
流行病学研究明确了GEＲD同食管外症状（呼吸道和喉部症状）有关联，但尚未明确其因果关系。
现有的诊断手段尚不能有效明确GEＲD是食管外症状的病因，并且最近的安慰剂对照试验也未能明确PPI治疗食管外症状有效。
因此对哮喘、慢性咳嗽和喉炎患者，必须认真评估除外非GEＲD因素。
（2）反流性喉炎的诊断不能仅凭喉镜表现（强烈推荐，循证等级：
中）。
反流性喉炎与其他病因（如过敏、吸烟或发声滥用）所致的喉炎在喉镜下的表现并无明显差别，因此不
能仅基于喉镜检查结果作出反流性喉炎的诊断。
（3）对有食管外表现且有典型GEＲD症状的患者推荐PPI试验（强烈推荐，循证等级：
低）。
当典型的GEＲD症状与哮喘、慢性咳嗽和（或）喉炎等症状并存时，哮喘、慢性咳嗽和（或）喉炎由GEＲD所致的可能性较大。
PPI试验可在一定程度上证实两者的关系。
（4）不推荐将内镜检查作为确立GEＲD相关性哮喘、慢性咳嗽、喉炎的诊断手段（强烈推荐，循证等级：
低）。
内镜检查发现食管糜烂可证实GEＲD，但不足1/3患者会发现食管炎
［41］
，PPI治疗后再次内镜检查发现糜烂者更少。
即使存
在糜烂性食管炎，也不能证实是GEＲD引起哮喘、慢性咳嗽或喉炎，因此不主张内镜作为诊断手段。
（5）对无典型GEＲD症状的患者，在PPI试验前，应进行动态食管反流监测（有条件的推荐，循证等级：
低）。
在GEＲD诊断中，PPI试验的敏感性为60%80%，但特异性低（30%50%）。
无典型GEＲD症状但有食管外症状者要确立两者之间关系，应选择特异性高的反流监测。
PPI试验简单、易行，在不具备反流监测条件下，是一种判断两者关系不错的方法。
（6）PPI试验无效的患者，应作进一步的检查。
见“难治性GEＲD”
。
（7）一般不推荐对PPI无应答的GEＲD食管外症状患者行手术治疗（强烈推荐，循证等级：
中）。
目前尚无高质量随机对照研究评价腹腔镜下胃底折叠术对GEＲD食管外症状的有效性。
对PPI无应答的GEＲD患者的食管外症状不排除其他病因所致，因此不推荐手术治疗。
七、难治性GEＲD
（1）难治性GEＲD的处理首先是优化PPI治疗（强烈推荐，循证等级：
低）。
优化PPI治疗策略包括调整给药时间（饭前给药）、剂量、频次，提高患者依从性，更换PPI种类等
［42］
。
（2）推荐对有典型症状或消化不良症状的难治性GEＲD患者行内镜检查来排除非GEＲD病因（有条件的推荐，循证等级：
低）。
在指南中，有典型症状者如无报警症状均采用PPI治疗，而无需内镜检查，PPI治疗无效或疗效低就归入难治性GEＲD，这些患者就需要行内镜检查，目的是排除非GEＲD原因，但对GEＲD的诊断帮助不大。
我国2006年GEＲD共识意见就已提出，基于我国是胃癌和食管癌的高发国家，且胃镜检查已广泛开展，其成本低，所以建议对拟诊患者先行内镜检查
［43］
。
（3）GEＲD食管外症状在最优化PPI治疗后仍持续存在的患者，应请耳鼻喉科、呼吸科和变态反应科专业医师共同评估，追踪其他病因（强烈推荐，循证等级：
低）。
食管外症状经PPI治疗后仍持续存在，高度提示这些伴随的症状或疾病不一定是GEＲD所致，因此需相关科室共同会诊评估。
（4）内镜检查阴性的难治性GEＲD患者，有典型症状或表现为食管外症状但五官科、呼吸科和变态反应科评估阴性，需行动态食管反流监测（强烈推荐，循证等级：
低）。
这
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是动态食管反流监测的部分指征。
在难治性GEＲD中，绝大多数是非糜烂性反流性疾病。
这是因为约70%的GEＲD是非糜烂性反流性疾病，非糜烂性反流性疾病对PPI的疗效（约50%）低于糜烂性食管炎（70%80%）。
但据我们的经验，五官科、呼吸科和变态反应科评估阴性的患者也应该进行动态食管反流监测，多数相关专业医生对此病认识不足，容易造成误判而出现假阴性的情况
［44］
。
（5）停药期可用pH或阻抗-pH方法监测反流（有条件的推荐，循证等级：
中）。
PPI停药期（停用7d后）可用pH或阻抗-pH监测反流。
若反流监测阴性（食管末端酸暴露正常且症状-反流无关），可排除GEＲD诊断，此时可停用PPI并考虑非GEＲD原因。
停药期反流监测可明确GEＲD诊断，但不能提供PPI治疗无效的原因。
但服药期需用阻抗-pH方法监测非酸反流（强烈推荐，循证等级：
中）。
PPI服药期患者以非酸反流为主，单用pH监测效果不佳
［45］
。
服药期pH监测阴性而症状仍然存在的患者，可排除
酸反流的可能，而判断有无非酸反流需行阻抗-pH监测。
阻抗-pH阴性表明症状与反流无关。
（6）有客观证据表明难治性GEＲD患者的症状确由反流所致应接受进一步的抗反流治疗，包括手术或一过性下食管括约肌松弛抑制剂（有条件的推荐，循证等级：
低）。
监测试验阴性者不考虑诊为GEＲD，应停止PPI治疗（强烈推荐，循证等级：
低）。
难治性GEＲD患者要获得反流是症状原因的客观证据必须行动态反流监测，评估反流事件与症状的时间关系。
如症状确实是反流所致，进一步抗反流治疗才有可能获得好的效果。
反流监测试验阴性的难治性GEＲD，不考虑诊为GEＲD，应停止PPI治疗。
八、
GEＲD相关并发症
（1）描述糜烂性食管炎内镜下表现时应采用洛杉矶分类系统（强烈推荐，循证等级：
低）。
洛杉矶分类为A级的食管炎需进一步检查，以确诊GEＲD（有条件的推荐，循证等级：
低）。
（2）严重的糜烂性食管炎患者应在一个疗程抗酸治疗后复查内镜，以排除Barrett食管（有条件的推荐，循证等级：
低）。
洛杉矶分类C、
D级食管炎属严重糜烂性食管炎［46］，老年人常见，
PPI治疗效果最差。
严重糜烂性食管炎由于广泛黏膜破损可掩盖并存的Barrett食管
［47］
。
因此，指南推荐此
类患者PPI治疗8周后需复查内镜，以排除Barrett食管［48］
。
（3）食管狭窄扩张术后应持续PPI治疗，以改善吞咽困难和减少重复扩张的可能（强烈推荐，循证等级：
中）。
（4）病灶内注射皮质激素可用于GEＲD所致的难治性、复杂性狭窄（有条件的推荐，循证等级：
低）。
GEＲD所致的难治性狭窄很少见。
小样本随机对照研究显示，病灶内注射皮质激素同时使用PPI和扩张治疗，可取得更好的疗效
［49］
。
（5）食管下环（Schatzki环）患者扩张后建议PPI治疗（有条件的推荐，循证等级：
低）。
食管下环位于食管下端，
与GEＲD相关。
将30例未证实GEＲD患者随机分入到PPI组或安慰剂组，统计发现平均随访43个月后经PPI治疗的患者环复发率下降
［50］
。
（6）符合流行病学调查的Barrett食管高危人群应考虑行Barrett食管筛查（有条件的推荐，循证等级：
中）。
Barrett食管的潜在风险是并发食管腺癌。
近十余年来，美国的食管腺癌发病率呈显著上升趋势，占食管癌50%以上。
为此，可考虑在GEＲD有高风险因素的患者中筛查Barrett食管。
我国的情况与美国完全不同
［51］
：
食管腺癌仅占食管癌的1%
5%，食管腺癌发病率无上升趋势，因此不推荐筛查。
（7）有Barrett食管相关症状的患者与无Barrett食管的GEＲD患者治疗方法相同（强烈推荐，循证等级：
中）。
Barrett食管本身无症状，症状是GEＲD引发的，因此对其症状的治疗与无Barrett食管的GEＲD患者相同。
（8）内镜检查发现的Barrett食管患者应根据指南定期复查（强烈推荐，循证等级：
中）。
参
考文献
1AtkinsD，BestD，BrissPA，etal．Gradingqualityofevidenceand
strengthofrecommendations［J］．BMJ，2004，328（7454）：
1490．2
AtkinsD，BrissPA，EcclesM，etal．SystemsforgradingthequalityofevidenceandthestrengthofrecommendationsII：
pilotstudyofanewsystem［J］．BMCHealthServＲes，2005，5
（1）：
25．3
PhippsCD，WoodWE，GibsonWS，etal．Gastroesophagealrefluxcontributingtochronicsinusdiseaseinchildren：
aprospectiveanalysis［J］．ArchOtolaryngolHead
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