杭州市基本医疗保障办法及主城区实施细则.docx

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杭州市基本医疗保障办法及主城区实施细则

杭州市基本医疗保障办法及主城区实施细则

杭州市基本医疗保障办法

　　　一、总则

（一）基本医疗保障制度坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，基本医疗保障水平应与经济发展水平相适应，并遵循以下原则：

1.城乡统筹、全民覆盖.

2.制度贯通、分类享受。

3.多方筹资、合理分担。

4.市级统筹、防范风险。

5.属地管理、分级负责。

（2）基本医疗保障制度包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗困难救助制度。

　任何组织或个人有权对违反医疗保障法律、法规的行为进行举报、投诉。

　用人单位或个人对经办机构不依法办理医疗保险登记、核定医疗保险费、支付医疗保险待遇、办理医疗保险转移接续手续或其他侵害其医疗保险权益的行为，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

　　　　二、职工基本医疗保险

　　本市行政区域内的下列人员应参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）：

　　1.用人单位的在职职工。

　　2.退休人员。

　　3灵活就业人员。

　　4.国家、省、市规定的其他人员。

职工医保费用于建立统筹基金和个人账户，按以下规定缴纳：

　　1.用人单位以当月全部职工工资总额作为缴费基数（以下简称单位缴费基数），缴费比例确定在6%—15%之间，具体标准由各统筹地确定。

　　计算单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%以上部分，不计入单位缴费基数，低于60%的，按60%计入。

　　2.在职职工按本人上年度月平均工资的2%缴纳职工医保费，由用人单位按月代扣代缴。

职工本人上年度月平均工资高于上年度省平工资300%的，按300%核定缴费基数，低于60%的，按60%计入。

　　职工个人缴纳的职工医保费用于建立个人账户。

　　3.灵活就业人员以上年度省平工资为缴费基数，缴费比例确定在5%—9%之间，具体标准由各统筹地确定。

　　其中，持有有效期内统筹地《就业援助证》的，自到经办机构办理登记手续的当月起，以上年度省平工资的60%确定缴费基数；持有效期内统筹地民政、残联部门核发的《困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）、《残疾人基本生活保障证》（以下简称《残保证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的人员，自到经办机构办理登记手续的当月起，其个人应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。

　　4.失业人员在领取失业保险金期间，按灵活就业人员的最低缴费标准缴纳职工医保费，其个人应缴纳的职工医保费从失业保险基金中支付。

　　5.六级及以上残疾军人个人不缴费，应由单位缴纳的职工医保费由政府全额补贴。

　　（十）重大疾病医疗补助资金的筹集。

按职工医保缴费基数0.2%的标准，从职工医保缴费中划转计入重大疾病医疗补助资金。

参保人员每人每月缴纳不少于3元重大疾病医疗补助资金，其中持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员个人应缴部分由政府全额补贴。

　　（十一）政府应根据参保人员的缴费和医保基金运行情况对统筹基金和重大疾病医疗补助资金给予一定比例的补贴，具体比例由各统筹地确定。

　　（十二）参保人员的个人账户由经办机构统一建立和管理。

　　1.在职职工个人账户当年资金由两部分组成：

一部分为本人缴费基数的2%；另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例按月划入，具体标准由各统筹地确定。

　　2.灵活就业人员个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段的一定比例按月划入，具体标准由各统筹地确定。

　　3.退休人员的个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段的比例划入，其中本人上年度基本养老金或退休费高于上年度省平工资的，按本人上年度基本养老金或退休费的一定比例划入，具体标准由各统筹地确定。

　　4.个人账户当年资金中的预划入资金与应划入资金的差额部分在下一年度的个人账户资金中调整。

个人账户当年结余部分，跨年度后转为历年资金。

　　（十三）个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（包括急诊，下同）医疗费。

　　（十四）个人账户历年资金用于以下方面：

　　1.支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费，以及超过限定支付范围的医疗服务项目或药品费用。

　　2.支付医保开支范围以外的，临床必须、合理的医疗服务项目费用，以及除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用等，具体项目另行规定。

　　3.国家和省规定的其他项目。

　　（十五）个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

　　（十六）符合参保条件的人员，应在3个月内办理参保缴费手续，并在办理参保缴费手续后的次月起享受职工医保待遇；未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。

在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受职工医保待遇。

　　因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳职工医保费的，由参保单位按规定补缴。

参保人员在中断期间发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。

因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴中断期间应缴纳的职工医保费。

在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。

　　参保人员应连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金或退休费时止。

　　参保人员退休时，应按规定办理职工医保缴费年限审定相关手续。

其中，缴费年限满20年及以上的，自办理缴费年限审定手续的次月起享受退休人员医保待遇；缴费年限不足20年的，由参保人员一次性补缴满20年，并从办理补缴手续后的次月起享受退休人员医保待遇。

职工医保一次性补缴的费率按办理补缴手续时灵活就业人员的缴费标准确定，补缴基数为上年度省平工资。

其中，持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，其补缴基数为上年度省平工资的60%，其余40%部分由政府补贴。

　　在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。

其中，持有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，其个人应补缴的重大疾病医疗补助费由政府补贴。

　　（十九）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：

　　1.最高支付限额（以出院日期为准累计计算）不低于本统筹地职工年平均工资的6倍。

　　2.承担一次住院起付标准，具体为：

三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）不高于800元，二级及相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）不高于600元，其他医疗机构不高于500元，社区卫生服务机构不高于300元，具体标准由各统筹地确定。

　　3.起付标准以上最高支付限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。

其中在二级医疗机构发生的医疗费，统筹基金承担的比例为：

退休前不低于80%，退休后不低于85%，在其他等级医疗机构发生的医疗费，统筹基金承担的比例由各统筹地确定。

　　（二十）统筹基金最高支付限额以上部分医疗费，由重大疾病医疗补助资金和个人共同承担。

其中在二级医疗机构发生的医疗费，重大疾病医疗补助资金承担的比例不低于85%，在其他等级医疗机构发生的医疗费，重大疾病医疗补助资金承担的比例由各统筹地确定。

　　（二十一）在一个结算年度内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。

　　（二十二）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费支付按以下规定办理：

　　1.先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用。

其中退休前不高于1000元，退休后不高于700元，具体标准由各统筹地确定。

　　2.参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份分别计算确定。

　　3.门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金的承担比例不低于70%，具体标准由各统筹地确定。

　　4.各统筹地可根据当地实际，确定门诊统筹最高支付限额，最高支付限额以上部分医疗费由个人承担。

　　三、城乡居民基本医疗保险

　　（二十三）城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的参保范围和对象：

　　1.统筹地户籍，未满18周岁的少年儿童，或虽已满18周岁但仍在统筹地中小学校就读的学生；非统筹地户籍，在统筹地中小学校就读，且其父母一方已参加统筹地职工医保的中小学生，以及在统筹地居住、其父母一方已参加统筹地职工医保并累计缴费满3年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）。

　　2.统筹地户籍，18周岁以上，未参加本统筹地或异地基本医疗保险的城乡居民。

　　3.杭州市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生（以下统称大学生）。

　　在杭就读的外籍留学生不纳入本办法保障范围。

　　（二十四）符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的规定时间内，到经办机构办理参保手续，并自缴纳城乡居民医保费的次月起，享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

其中符合参保条件并在出生之日起3个月内办理参保缴费手续的新生儿，自出生之日起享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

　　（二十五）未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。

中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费后满6个月方可享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

　　（二十六）城乡居民医保费由参保人员按年度缴纳，政府适当补贴，用于建立城乡居民医保统筹基金。

个人缴费额原则上不低于当地城乡居民医保年人均筹资标准的三分之一，具体筹资标准由各统筹地确定。

其中，持有效期内《救助证》、《残保证》、二级及以上《残疾证》或《低收入农户证》的人员，其个人应缴纳的城乡居民医保费由政府全额补贴。

　　（二十七）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费支付按以下规定办理：

　　1.最高支付限额（以出院日期为准累计计算）不低于本统筹地上年度城镇居民年人均可支配收入或农村居民人均纯收入的6倍。

　　2.承担一次住院起付标准的医疗费用，具体为：

三级医疗机构不高于800元，二级医疗机构不高于600元，其他医疗机构不高于500元，社区卫生服务机构不高于300元，具体标准由各统筹地确定。

　　3.起付标准以上最高支付限额以下部分医疗费，由统筹基金和个人共同承担。

其中在二级医疗机构发生的医疗费，统筹基金承担的比例不低于70%，在其他等级医疗机构发生的医疗费，统筹基金承担的比例由各统筹地确定。

　　（二十八）在一个结算年度内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。

　　（二十九）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费，先由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用，门诊起付标准以上部分医疗费，由统筹基金按一定比例承担。

具体的门诊起付标准、统筹基金支付比例和最高支付限额由各统筹地确定。

　　（三十）建立城乡居民重大疾病医疗补助制度。

参保人员发生的最高支付限额以上部分医疗费，由城乡居民重大疾病补助资金和个人共同承担。

其中在二级医疗机构发生的医疗费，重大疾病补助资金承担的比例不低于50%，在其他等级医疗机构发生的医疗费，重大疾病医疗补助资金承担的比例由各统筹地确定。

　　重大疾病医疗补助所需资金由各统筹地政府适当安排，或从城乡居民医保基金中划出一定比例或额度。

城乡居民医保基金结余不足或没有结余的，可适当提高筹资标准。

　　四、医疗困难救助

　　（三十一）医疗困难救助对象：

　　1.参加统筹地职工医保或城乡居民医保，并持有效期内《救助证》、《残保证》、二级及以上《残疾证》或《低收入农户证》的人员。

　　2.参加统筹地职工医保或城乡居民医保的其他参保人员。

　　3.统筹地确定的其他救助对象。

　　（三十二）医疗困难救助的资金来源：