江苏省住院病历质量评定标准.ppt
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江苏省住院病历质量评定标准(第二版),无锡市第六人民医院李海澄二0一六年九月二十七日,江苏省住院病历质量评定标准(第二版),一、基本规则(11项):
重度缺陷(4)二、病案首页(5项)三、住院病历(12项)1、病史(6项)2、体格检查(3项)3、诊断(3项):
重度缺陷
(1)四、病程记录(35项):
重度缺陷(9)五、知情同意书(9项):
重度缺陷(3)六、出院(死亡)记录(3项):
重度缺陷
(1)七、其他(5项),一、基本规则(11项),一、基本规则(11项),一、基本规则(11项),二、病案首页(5项),三、住院病历(12项)1、病史(6项),三、住院病历(12项)1、病史(6项),三、住院病历(12项)体格检查(3项),三、住院病历(12项)诊断(3项),四、病程记录(35项)2932,四、病程记录(35项)3340,四、病程记录(35项)4147,四、病程记录(35项)4851,四、病程记录(35项)5256,四、病程记录(35项)5760,四、病程记录(35项)6163,五、知情同意书(9项)6467,五、知情同意书(9项)6872,六、出院(死亡)记录(3项),七、其他(5项)7680,说明,1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款,每份病历均需逐项全面检查,不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级(即不合格病历):
(1)每份病历扣分15分为轻度缺陷或无缺陷,等同甲级病历;扣分达1630分为中度缺陷,等同乙级病历;扣分31分为重度缺陷,等同丙级病历(即不合格病历)。
(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷,每份病历发生任何一项,则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历)。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查,仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
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