医疗机构增设诊疗科目应提交下列材料材料一式两份Word格式.docx
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（范本材料一）
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称XX医院（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人张三
（主要负责人）（章）
申请日期2010年09月30日
中华人民共和国卫生部制
（一）申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变理登记事项
名称
XX医院
地址
XX市XX路XX号
法定代表人
（主要负责人）
张三
所有制形式
全民
服务对象
社会
服务形式
门诊+病房
注册资金
（资本）
合计：
XX万元人民币
固定XX万元人民币
资金
流动XX万元人民币
诊疗科目
内科、外科……
增设重症医学科
床位（牙椅）
50张（2张）
备注：
无
（二）提交文件、证件与上级主管部门意见
申请变更登
记提交文件、
证件
1、由医疗机构现任法人代表和拟任法人代表共同签署的《医疗机构申请变更登记注册书》
2、申请变更登记的原因和理由与相关证明
3、《医疗机构执业许可证》副本与正本的原件与复印件
4、拟任法人代表个人材料（法定代表人任命书、身份证与复印件、简历、在编证明或非公职人员等相关证明）
5、拟任法人代表名下的，能满足该机构设置时投资预算的资信证明。
6、变更床位（牙椅）须提供拟增床位（牙椅）的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告
7、保证书
8、委托书
记理由
原法人退休，聘请新法人。
医院准备扩大，予增加床位。
（主要负责人）签字：
2010年09月30日
医疗机构地址：
邮编：
XXXXXX联系人：
XXX电话：
XXX
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：
年月日
审查
（调查、
核实）
签字：
（核准变更登记事项）
登记号:
□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人（主要负责人）
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金（资本）
诊疗科目
床位（牙椅）
备注:
主审人意见
签字:
主管领导意见
局长
核批
（四）核发《医疗机构执业许可证》与归档、公告情况
□□□□□□□□□□□□□□□□
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签日字:
备注
（范本材料三）
厦门XX医院关于增设XX科目的请示/申请书
厦门市卫生局：
厦门XX医院成立于XX年，具备------条件（简单概括一下医院的基本情况）
为适应医疗市场与医院发展的需要----------（说明一下增设该科目的原因与理由），特提出增设XX科目的申请。
妥否，请批示！
厦门XX医院
20XX年X月X日
（以上内容仅供参考，各医疗机构可根据各自的情况与需求表述，但需说明增设的原因与理由）
（范本材料四）
拟增设诊疗科目组成人员名录
序号
姓名
所在科室
职务
专业技术职称
医师或护士资格证书编码
医师或护士执业证书编码
1
内分泌科
科长
主任医师
1998351103502XXXXXXXX
11035020000XXXX
2
李四
医师
3
王欣
护士长
主管护师
XXXXX
XXXXXX
（范本材料九）
保证书
厦门市卫生局:
申请人XXX医院
申请医疗机构增设诊疗科目项目。
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责”的规定。
本申请人保证所提交的申请材料真实有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。
如发现所提供的申请材料存有虚假，本申请人愿意承担由此产生的一切法律责任。
保证人：
（单位公章或法人私章）
2010年09月30日
（范本材料十）
授权委托书
兹委托李四（医务科科员）（姓名、职务）办理医疗机构增设诊疗科目（项目名称）相关事宜，其权限如下：
√□提供申请许可所需的材料；
√□根据许可受理机关的要求补正材料；
√□签收有关文书和证件，并转送申请人；
□
委托期限自2010年09月30日至2010年11月30日
委托人：
（单位公章或法人私章）
2010年09月30日
被委托人身份证复印件粘贴处（正面）被委托人身份证复印件粘贴处（反面）
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