铜山区新型农村合作医疗实施方案Word格式文档下载.docx

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铜山县新型农村合作医疗管理办公室

二○一一年十二月二十八日

铜山区2012年新型农村合作医疗与农村

医疗救助实施方案

根据《江苏省新型农村合作医疗条例》、《徐州市农村计划生育家庭奖励补偿办法》、《徐州市2012年新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案》等有关文件和会议精神，为进一步提高我区农村合作医疗（以下简称“新农合”）和医疗救助保障水平，确保完成参合筹资标准达到人均300元、参合率稳定在95%以上、县、镇两级住院病人政策补偿比力争达到70%的目标任务，经科学测算，并广泛征求各有关部门、各定点医疗机构意见，特制定本方案。

一、参合对象

1、农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加户籍所在地统筹地区的新农合。

2、居住在乡镇的城镇居民，参加当地新农合；

其他城镇居民未参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的，可以参加新农合。

3、农村居民因就学等原因户口迁出本地，现又回到原籍居住，未参加其他基本医疗保险的，可以参加新农合。

4、农村居民停止参加其他基本医疗保险的，凭相应的医疗保险经办机构出具的证明，可以参加当年度的新农合。

5、在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的新农合。

6、按照规定已经参加其他基本医疗保险的人员，不参加新农合，其家庭其他成员仍可以按照规定参加新农合；

已经参加新农合的人员，需要参加其他基本医疗保险的，其本人应当于下一年度退出新农合。

二、资金筹集

（一）筹资标准

2012年度新农合最低筹资标准为300元/人，其中参合人员个人缴纳60元，各级财政补助标准240元。

（二）筹资办法

1、各乡镇人民政府、街道办事处具体承担新型农村合作医疗的组织、筹资和宣传工作。

村民委员会、居民委员会协助乡镇人民政府、街道办事处做好新农合筹资与宣传发动工作。

个人参合经费的收缴工作原则上在2011年12月底前完成，外出务工人员可延长到2012年2月底；

市、县两级财政配套资金在2012年二季度前拨付到位；

各镇在7月底前完成省级经费的申报工作。

2、农村五保户、低保户及其他医疗救助对象的家庭成员，参加新农合个人应负担的费用，应按民政部门提供的人员名册，由当地财政部门从医疗救助资金中支付。

3、农村70岁以上老年人参加新农合，个人应负担的费用，由市和区两级财政按3：

7比例共同负担。

4、筹资工作结束后参合家庭出生的新生儿，在出生后15日内到父母参合的当地合管办补办当年的参合手续。

5、《徐州市农村计划生育家庭奖励补偿办法》规定的奖励扶持对象参加新农合，由计生部门提供人员名册，个人应负担的费用由各级财政负担。

三、补偿标准

（一）起付线与封顶线

1、参合人员在镇、村定点医疗机构就诊，门诊费用补偿不设起付线；

参合人员在市（含市外转诊、外出务工）、县、镇三级定点医疗机构住院治疗，住院费用补偿设起付线，起付线分别为800元、600元和400元。

2、参合家庭门诊年度补偿封顶线为家庭年度筹资总额的2倍；

有慢性病人的家庭，门诊年度补偿上限不超过家庭年度筹资总额的3倍（不包含门诊特殊病例）。

五保户在镇、村定点医疗机构就诊，发生的一般疾病门诊医疗费用，门诊年度补偿上限增加到1000元，其他医疗救助对象门诊年度补偿上限增加到500元。

3、个人年度住院费用（含门诊特殊病例）补偿封顶线为15万元。

纳入农村儿童重大疾病医疗保障、农村重大疾病医疗保障试点范围的病例，住院补偿上限不受上述标准限制。

（二）门诊补偿标准

1、参合人员在本区镇、村定点医疗机构就诊，门诊可补偿费用按45％比例补偿，由新农合基金支付。

2、肿瘤（放疗、化疗、介入治疗）、器官移植（抗排异治疗）、终末期肾病（血液透析、腹膜透析）、巩固期精神病人（含重性精神病人）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染病人，在二级以上定点医疗机构门诊治疗，发生的可补偿诊疗费用按70%标准补偿。

3、精神分裂症、双相情感障碍（躁狂发作）、双相情感障碍（抑郁发作）等重性精神病人常规治疗药品（用药目录另行制定）报销比例为100%，由定点救治医院免费提供。

（三）住院补偿标准

1、参合人员在镇级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分（减起付线400元）按80%比例补偿，保底补偿标准为75%。

2、参合人员在县级定点医院住院治疗，住院费用可补偿部分（减起付线600元）按60%比例补偿，保底补偿标准为55%。

3、参合人员在市级定点医院、市外医院（正常转诊）、外出务工地医院（镇以上）住院治疗，住院费用可补偿部分（减起付线800元）按40％比例补偿，保底补偿标准为40%。

4、非急危重症病例、择期手术等一般病人，未办理转诊手续，直接到省、市级定点医院或市外其他医院住院治疗，视为非正常转诊，住院费用可补偿部分（减起付线800元）按30%给予补偿。

5、纳入限额收费定额补偿的单病种住院病人，在市、县、镇三级定点医疗机构住院治疗，实行限额收费、定额补偿。

（1）实际发生的住院费用在限额收费标准90-100%范围时，按定额补偿标准给予补偿，由新农合基金支付；

（2）实际发生的住院费用达到限额收费标准50-90%时，市、县、镇三级定点医疗机构分别按照40%、60%和80%标准补偿，由新农合基金支付；

（3）实际发生的住院费用低于限额收费标准50%时，进入保底补偿，可补偿费用减去起付线后，分别按照40%、60%和80%标准补偿，由新农合基金支付。

保底补偿费用高于新农合基金支付费用时，差额部分由定点医疗机构负担。

（4）实际发生的住院费用超过限额收费标准时，限额标准以内的住院费用按定额补偿标准给予补偿，由新农合基金支付；

超过限额部分的费用按照70%标准补偿，由定点医疗机构支付，此类病例不得进入保底补偿。

6、纳入儿童重大疾病保障、农村重大疾病医疗保障试点范围的病种，实行按病种限额收费、定额补偿（具体补偿标准另行制定），实际发生费用超过限额收费标准时，超过限额收费标准部分由定点医疗机构负担。

（四）不享受新农合补偿的情况

1、参合人员在徐州市行政区内非定点医疗机构就诊产生的医疗费用；

2、工伤、医疗事故、交通事故、打架斗殴、吸毒、服毒及犯罪行为等产生的医疗费用；

3、近视眼矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等费用；

4、移植器官等费用；

5、各种美容、健美项目、矫形手术费用；

6、义眼、义肢、义耳、义颌、验光配镜、助听器等康复性器具费用；

7、减肥、增高、增胖等费用；

8、保健、按摩、检查和治疗器械费用；

9、计划生育手术及助孕、保胎项目等相关费用；

10、市新农合用药目录、市诊疗项目之外的药品和医疗服务项目费用。

11、《江苏省新型农村合作医疗条例》规定的其他不予补偿条款。

四、转诊与补偿

（一）转诊管理

1、参合人员在本地镇、村定点医疗机构门诊就诊以及在本地县、镇二级定点医疗机构住院治疗，实行自由转诊，不需办理任何转诊手续。

2、参合人员需要到省或市外其他医院住院治疗者，应先行办理转诊手续，由转出医院（区以上）出具转诊证明，并在区级经办机构（区合管办）办理转诊及备案手续。

3、急危重症病人，因病情危急，未能提前办理转诊手续，直接到市级以上定点医院或其他市外医院抢救治疗的，应当于入院7日内，凭救治医院出具的急、危、重症证明，到区级经办机构（区医院）补办转诊手续。

逾期未办理转诊手续者，按非正常转诊处理。

4、未办理转诊手续，直接到市级以上定点医疗机构或其他医疗机构住院治疗的，按非正常转诊处理。

（二）门诊补偿

1、参合人员在本地镇、村定点医疗机构门诊就诊，凭本人合作医疗证（卡），实行现场刷卡结报、减免收费。

2、门特病人在区级以上定点医疗机构就诊发生的门诊医药费用，凭本人身份证（户口本）、合作医疗证（卡），特殊门诊就诊证、发票、费用清单在区合管办稽查科审核后到当地合管办结报补偿费用。

（三）住院补偿

1、参合人员在本地区、镇两级定点医疗机构住院治疗，出院时凭本人身份证（或户口本）、合作医疗证（卡）现场办理住院补偿手续，实行现场刷卡结报。

2、参合人员在省、市级定点医疗机构住院治疗，出院时凭本人身份证（或户口本）、合作医疗证（卡）现场办理住院补偿手续，实行现场刷卡结报，参合人员或其亲属应在补偿单据上签字（或按指印），身份证（或户口本）复印件留存备查。

3、参合人员转诊到市外医院住院治疗，出院后凭本人身份证（或户口簿）、合作医疗证（卡）、出院记录、转诊证明（盖备案图章）、病历首页（复印件）、住院费用清单、发票，在区级经办机构（区合管办）办理住院费用补偿审批手续。

4、参合人员在外出务工地镇以上医院住院治疗，返乡后凭本人身份证（或户口簿）、合作医疗证（卡）、住院病历首页（复印件）、住院费用清单、发票、用工单位证明，在区级经办机构（区合管办）办理住院费用补偿审批手续。

5、未办理转诊手续直接到省级定点医院或其他市外医院住院的非正常转诊病人，出院后凭本人身份证（或户口簿）、合作医疗证（卡）、住院病历首页（复印件）、住院费用清单、发票，在区级经办机构（区合管办）办理住院费用补偿审批手续。

6、参合人员跨年度住院，必须连续参合方可享受全额住院补偿和医疗救助（指救助对象），住院补偿计入出院年度。

否则，仅补偿参合年度产生的医药费用。

7、参合医疗救助对象在各级定点医疗机构住院治疗，在办理新农合补偿手续时同步办理医疗救助费用补偿手续，并实行现场刷卡直报。

（四）其他情况

农村孕产妇住院分娩、贫困白内障患者免费复明手术等重大公共卫生服务项目补助经费与新农合补偿同步结算，定点医院先行垫付，分别由重大公共卫生服务项目经费、新农合基金给予补助。

五、医疗救助对象救助标准及救助办法

（一）救助标准

1、农村五保对象：

门诊、住院费用可补偿部分按新农合补偿标准补偿后，剩余部分按照100%给予救助，住院医疗费用救助金额每人每年最高限额4万元，一般疾病门诊医疗费用救助金额每人每年最高限额2000元。

2、重点优抚对象（不含1—6级残疾军人）、60年代精减退职职工、城乡最低生活保障对象、临时生活救助对象中的大重病（白血病、尿毒症、癌症、心脑血管疾病、肝硬化、慢性支气管炎、Ⅰ型糖尿病等）患者：

门诊、住院费用中可补偿费用按新农合补偿标准补偿后，剩余部分报销比例按照50%给予救助，住院医疗费用救助金额每人每年最高限额4万元，门诊医疗费用救助金额每人每年最高限额500元。

六、中医药费用补偿标准

1、参合病人在镇、村定点医疗机构门诊就诊，所开中成药（新农合用药目录内）、颁布国家标准的中药饮片补偿比例较其他药品提高10个百分点。

2、参合住院病人在镇以上医疗机构住院治疗，所用中成药（新农合用药目录内）、颁布国家标准的中药饮片纳入可补偿费用，实行按比例补偿。

七、调整基层医疗卫生机构补偿标准理、用药目录

1、镇级卫生机构一般诊疗费收费标准为每人次10元、村卫生机构一般诊疗费收费标准为每人次5元，报销标准分别调整为6元、4元。

参合人员在同一医疗机构，一天就诊2次以上者，一般诊疗费收费不超过2次。

2、村卫生室新农合用药目录统一使用国家和省增补目录内药品。

八、全面实施门诊住院总额预算管理

认真贯彻执行《关于调整新型农村合作医疗基金结算办法的指导意见》（徐卫农卫〔2011〕8号），按照“以收定支，略有结余”的原则，全面实施总额预算管理，即“总量控制，总额预算，月度结算，质量考核，年终决算”。

各镇合管办、各定点医疗机构要严格执行区合管办下达的门诊、住院总额预算指标，要进一步健全和完善新农合基金风险共担机制，增强责任意识和风险意识，共同维护好新农合的正常运行。

各级定点医疗机构要认真落实医药费用控制措施，严格执行“五合理”制度（即合理检查、合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费），努力控制医药费用不合理增长。

同时，做好参合病人身份核实工作，严格掌握补偿标准。

本方案自2012年1月1日起施行。

铜山区新型农村合作医疗管理办公室

2011年12月28日