青海省监理资料表格Word文件下载.docx
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项目经理机构
总监理工程师
日期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。
建设、承包、监理单位各存一份
A—02
施工组织设计（方案）报审表
金陵公寓锅炉房及消防水池编号：
2005-001
青海安大监理公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了金陵公寓锅炉房及消防水池工程施工组织设计的编制工作，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
施工组织设计
承包单位（章）青海建一有限公司
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构金陵公寓监理部
总监理工程师
A3
分包单位资格报审表
编号：
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附；
1、分包单位资质材料：
2、分包单位业绩材料：
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全班工程
合计
承包单位（章）
项目监理机构
A4
排水沟报验申请
原煤场排水沟工程编号：
致：
青海金鑫监理公司
我单位已完成了原煤场排水沟支模….工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。
附件：
模板安装检验记录
承包单位（章）青海交通建设工程有限公司项目经理
审查意见：
总/专业监理工程师
A4-1
进场主要管理人员及特种作业人员报审表
项目管理人员
项目部
项目负责人
项目
经理
级
别
证书
编号
职称
姓名
职称
证书编号
项目技术负责人
施工员
技术员
质量员
安全员
材料员
持证作业人员
工种
证书编号
电（气）焊工
电工
起重工
架子工
项目负责人：
承包单位（章）日期：
年月日
监理审核意见：
项目监理机构：
专业/总监理工程师：
日期：
注：
1、持证作业人员系指电工、电（气）焊工、起重工、架子工、机动架驶、塔吊司机、试验员等要求必须持证上岗人员；
2、应附个人证书复印件；
3、人员变动时应及时报审。
A4---2
施工测量放线报验表
致（监理单位）青海金鑫监理公司
根据合同约定，我方已完成精煤挡风墙
的测量放线，经自检合格，请予查验。
测量员（签名）承包单位（章）
验线人（签名）项目经理
日期：
2008年3月16日
查验结果：
查验结论：
合格纠错后重报
监理工程师（签字）：
本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。
承包、监理单位各存一份
A4—3
砼浇筑报审表
原煤场排水沟（土建）编号：
致（监理单位）青海金鑫监理公司
我方已完成原煤场排水沟的摸板敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。
现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于2008年5月25日上午开始砼浇筑工作。
请审核批准。
项目经理（签字）：
承包单位：
青海交通建设工程有限公司
日期：
2008年5月25日
监理审核意见：
结论：
同意整改后再报不同意
监理工程师
A5
工程款支付申请表
城南新区看守所温棚、车库编号：
城南新区看守所
我方以完成了二座温棚、健身房及温室主体工作，按施工合同的规定，建设单位应在2006年10月20日前支付该项工程款共（大写）：
肆拾肆万捌千元整。
小写：
￥：
448000.00元，现报上城南新区看守所温棚、车库进度工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。
青海兴业建设有限公司
项目经理：
2006.10.16
本表一式三份,由承包单位填写,经监理审批后,建设、承包、监理单位各存一份
A5—1
设计变更、洽商费用报审表
（监理单位）
依据设计变更、洽商记录年月日第号的变更，申请费用如
下表，请审核。
名称
原设计
变更后
工程款增（+）减（-）
工程量
单
位
单价
合价
项目负责人（签字）：
监理单位审核意见：
监理单位：
总监理工程师（签字）：
建设单位意见：
建设单位：
A5—2
（6～10）月完成工程量报审表
青海省看守所温室工程
兹申报2006年6～10月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将
作为我单位申请月付款的依据。
项目经理（签字）：
日期：
2006年10月16日
经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。
序号
单位
申报数量
核定数量
简要说明
1
温棚
3
20.81万
完成
2
休闲房及健身房
15.94万
16.7816*95％
车库
8.05万
8.94*90﹪
4
5
6
7
合计
44.8万
其它意见
甲方代表（签字）：
A5—3
（）月支付汇总表
项目内容
合同价
（元）
至上月累计
完成（元）
本月完成
至本月累计
工程进度款
工程预付款
设计变更、
洽商
价格调整
费用索赔
奖金
建设单位违约罚金
8
工程总值
（1-7之和）
9
工程预付款的抵扣
10
承包单位违约罚金
11
12
应付款
（8-9-10-11）
13
截止到本期建设单位实行付款数
编制（签字）：
A5—4
工程签证单
青海省看守所温室工程编号：
2006-看-07
青海省看守所
由于由于工程变更原因，申请签证：
一、健身房、温室地板砖变更如下：
1、原地板砖为600*600，变更为800*800地砖，单价45元/片。
2、差价最后结算。
项目经理
总监理工程师：
建设单位代表：
A6
监理工程师通知回复单
金陵公寓锅炉房编号：
01
青海安大监理公司
我方接到编号为2005—01的监理工程师通知后，以按要求完成了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
施工组织设计、专项安全技术方案、定位放线、各种原材料等已报验，并办理了相关设计变更手续。
对地基回填土进行见证取样。
承包单位（章）
日期2005.10.1
复查意见：
A7
工程临时延期申请表
（监理单位）
根据施工合同条款条款的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。
1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料
承包单位
项目经理
日期
A8
费用索赔申请表
原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
证明材料
承包单位
A9
工程材料/构配件/设备报审表
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结查如下，拟用于下述部位：
请予以审核。
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）
日期
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，
准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
日期
A9—1
原材料、构配件检验取样见证单
同普镇察汗诺编号：
青海金鑫监理公司（监理单位）
清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。
名称
规格
数量
生产进场
日期
产地、厂家
用途及工程
使用部位
水泥
砂子
石子
工地试验员（签字）：
项目经理（签字）承包单位：
监理见证意见：
项目监理见证人
：
今收到你单位于年月日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。
将按委托要求进行检测试验，并于年月日出报告。
试验收样人（签字）
A9—2
砼、砂浆试块取样成型见证单
精煤挡风墙（土建）编号：
我方将于2008年3月24日至2008年3月25日进行精煤挡风墙柱基垫层砼的施工，请你方对砼、砂浆试块取样成型给予见证。
项目名称
砼、砂浆数量（m3）
设计强度
等级
试块数量（组）
取样成型日期
柱基垫层
56
C10
2008、3、24~25
青海交通建设工程有限公司
2008年3月25日
今收到你单位于年月日送来以上砼、砂浆试块，经核验无误。
试验收样人（签字）
A10
工程竣工报验单
我方已按合同要求完成了，经自检合格，请予以检查和验收。
审查意见
经初步验收，该工程
1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、符合/不符合设计文件要求；
4、符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
A11
（）月工、料、机动态表
工
人
工种
其它
人数
持证人数
主
要
材
料
上月库存量
本月进场量
本月消耗量
本月库存量
机
械
生产厂家
规格型号
本表每月25日填报
A12
工程停工报审表
我方承担的工程，由于
原因，特此申请于年月日停工，请审核批准。
附：
1、停工报告
2、证明文件
日期
B1
监理工程师通知书
事由：
内容：
总/专业监理工程师
本表一式三份，由监理单位填写，经监理审批后。
B2
工程暂停令
（承包单位）
由原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。
B3
工程款支付证书
致（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）
（小写）：
。
请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2、经审核承包单位应得款为：
3、本期应扣款为：
4、本期应付款为：
1、承包单位的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。
B4
工程临时延期审批表
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第条）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延到年月日。
请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
B5
工程最终延期审批表
最终同意工期延长日历天。
B6
费用索赔审批表
根据施工合同条款条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第号）索赔（大写）经我方审核评估：
不同意此项索赔
同意此项索赔，金额为（大写）。
同意/不同意索赔的理由：
B7
监理日志
天气
最高与最低气温
监理人员
动态
现场人、料、机情况
承包单位
完成的主要工作
质量检查复核情况
砼、砂浆试块制作、测试
当天协调
问题
交圈闭口
记录
其
它
驻工地监理工程师填表人
B8
巡视记录
到达时间：
月日时分
离开时间：
巡视的工程部位或地段：
存在问题：
处理意见与结果：
巡视人（签字）：
本表由巡视人填写，由项目监理部存档。
B9—1
（三）月份监理月报表
（一）
金陵公寓住宅楼、运政指挥中心综合楼、锅炉房编号：
2006-01
工程名称
建设单位
青海金陵房地产公司
青海建一公司
本月工程概况
金陵公寓住宅楼：
建筑装饰装修工程（室内墙面、卫生间、厨房墙面修补）。
综合楼：
建筑装饰装修工程（铝合金门窗框安装）。
锅炉房：
（室内回填土、砌筑隔墙、浇注设备基础）。
本月工程形象进度
室内墙面、卫生间、厨房墙面修补完。
铝合金门窗框1/3安装完。
室内回填土、砌筑隔墙、浇注设备基础完。
程
进
度
实际完成与计划完成比较
实际完成进度按计划进行。
进度分析
金陵公寓住宅楼、综合楼、锅炉房工程项目部组织、安排计划，落实劳动力、材料，检查冬施工程质量、安全等复工前准备工作。
质
量
质量情况
分析
锅炉房梁、板、柱砼试块进行检测，试压请度合格。
实
体梁、板、柱砼未发现受冻现象。
争取措施及效果
加强质量管理，对各种原材料严格把质量关，做好各项工程质量旁站、巡视、平行检查等工作，发现质量问题及时督促整改，确保各项工程质量。
工程计量与工程款支付（万
元）
申报工作量
/
审批工作量
增减数
申报工程款
审批工程款
累计工程款
投资控制分析
由建设方控制投资并支付
B9—2
（三）月份监理月报表
（二）
金陵公寓住宅楼、运政指挥中心综合楼、锅炉房编号：
合同
事项
的
处理
情况
工程变更
工程延期
升级会员 