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本文通过对比我国与美国、日本在医疗卫生上的财政支出，分析美国及日本在现行财政支持下的医疗卫生制度的优点及存在的问题，对我国在已有的财政支出的基础之上，提出可行的优化配置建议。
二、我国医疗卫生财政支出现状
我国在20世纪90年代后确立了以市场经济体系为改革目标，医疗保障制度改革也逐渐走向市场，从公费医疗、劳保医疗逐渐向个人付费倾斜，其结果是我国在医疗卫生领域成了世界上最市场化的国家之一。
我国卫生总费用的变化情况直接反映出我国医疗卫生保障制度的变革，即计划经济时期的公费医疗制度彻底被打破，我国居民开始成为卫生支出的主要负担人。
具体表现为政府的医疗卫生费用支出比例不断减少，而居民个人医疗负担不断加重。
从“卫生总费用”指标的规模和构成看，从统计数据（见表1）可知，1990～2002年这13年间，我国卫生总费用各部分绝对值都有所增长，但卫生总费用中各部分比重的变化却是不一致的。
其中，政府预算卫生支出从1990年的25.1%下降到2002年的15.2%，下降了9.9个百分点；
社会卫生支出由39.2%下降为26.5%，下降了12.7个百分点；
居民个人卫生支出呈现快速增长势头，由1990年占卫生总费用的35.7%增长到2002年的58.3%，上升了22.6个百分点。
从国际比较来看，卫生总费用这一国际指标，2000年我国人均卫生支出在世界191个国家中排名141位，仍属低下水平。
并且，公共卫生支出占财政支出的平均比例呈不断下降趋势。
1997～1998年低收入国家（人均年收入在1000～2200美元之间）的公共卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%，中等收入国家（人均年收入在2200～7000美元之间）的平均比例为2.25%，而我国政府用于公共卫生服务的经费总额在国家财政支出中的比例从1996年的2.36%下降到2000年的1.71%。
特别是20世纪90年代以后，我国财政公共卫生支出占GDP的比重也在逐年下降，这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的，至少没有保证趋势上的一致性。
这和国际上经济发展的同时加大公共卫生投入的普遍做法大相径庭。
[1]
表1 全国卫生总费用
1990年1995年2000年2001年2002年
卫生总费用/亿元747.42155.14586.65025.95684.6
政府预算卫生支出187.3387.3709.5800.6864.5
社会卫生支出293.1767.81171.91211.41503.6
个人卫生支出267.01000.02705.23013.93316.5
政府卫生支出比例/%25.118.015.515.915.2
社会卫生支出比例/%39.235.625.524.126.5
个人卫生支出比例/%35.746.459.060.058.3
卫生总费用占GDP比例/%4.033.695.135.165.42
人均卫生总费用65.4117.9361.9393.8442.6
注:
①卫生总费用为测算数；
②本表按当年价格计算。
数据来源：
《2004年中国卫生统计提要》，见卫生部网页http:
//www.moh.gov.cn统计信息资料中心。
三、美国及日本医疗卫生财政支出现状
1．美国医疗卫生财政支出。
美国政府对医疗部门的经费投入不管在绝对数量还是相对比重上都是其他国家所望尘莫及的。
美国的医疗卫生支出（包括所有有关项目以及公共支出、雇主支出和个人支出）占GDP的比例，在20世纪60年代约为5%，70年代约为8%，80年代约为10%，90年代已超过15%。
2005年美国医疗支出总额为1.90万亿美元，占GDP的15%，2007年比2005年增长19%达2.26万亿美元，占GDP的16%，平均每人7439美元。
放眼全球，无出其右者。
医疗支出由美国政府、保险公司和患者个人共同埋单。
全部卫生保健支出中，政府支付的公共负担部分接近二分之一。
公共部门的投入，即由美国联邦政府、州政府和地方政府投入的经费，占到44.6%，私人支出占卫生总费用的55.4%。
假如把美国各级政府为医疗保障提供的税收减免也考虑进去，则公共投入所占的比重会超过60%。
同时，政府对特殊群体的社会医疗保险之一是为65岁以上老年人免费提供医疗服务的Medicare（老年人免费医疗制度），另一个是为穷人提供免费医疗服务的Medicaid（穷人医疗救济制度）。
Medicare覆盖了3000万人口，受益人群约占美国人口的17%。
Medicaid覆盖了3600万人口，占58%的贫困人口及82%贫困妇女和儿童，全美国1/4的儿童（约1600万）参加了这项由政府提供的保险。
2005年，联邦政府在Medicare和Medicaid这两项保险上的花费占当年联邦财政预算的19.7%。
美国政府提供的社会医疗保险覆盖了26.6%。
尤其重要的是，政府的医疗保险主要保障的是弱势群体，从而发挥了无可替代的促进社会公平的作用。
[2]
2．日本医疗卫生财政支出。
日本作为世界上国民最长寿的国家之一，其医疗保障制度的完备发挥了重要作用。
日本医疗保障体系的核心是医疗保险，公费负担医疗和医疗保健则起着辅助作用，形成了覆盖全民的医疗保障体系。
1917年-1959年医疗保险制度初步建立，1961年-1973年医疗保险制度快速发展，1982年-至今，为医疗保险制度改革阶段。
以1990年数据来看，在日本医疗费用总额中，医疗保险负担116069亿日元，占56.3%；
中央政府负担50787亿日元,占24.6%；
地方财政负担13912亿日元，占6.8%。
患者自我负担24884亿日元，占12.1%。
国民医疗费在GDP中所占比重，1991年为4.7%，到1999年上升到6.1%。
[3]日本医疗费用一直是呈上升趋势，至1999年国民医疗费总额达309337亿日元。
到2006年，日本公共医疗卫生支出为2792亿美元，2008年增长至3286亿美元.
表2日本医疗费用与国民收入变化
数据来源《国外医学》卫生经济分册1993年第十卷第一期
3．我国与美国、日本医疗卫生支出分析比较。
2006年，我国公共医疗卫生总支出为508亿美元，日本为2792亿美元，美国8588亿美元。
我国在公共医疗卫生投入力度明显不足，总支出只有日本的18%、美国的6%。
而我国在公共医疗卫生领域投入增长较快，2007年为660亿美元，增长30%，2008年为914亿美元，增长38%，2009年总支出为1149亿美元，增长25.7%。
日本、美国总支出增长相对较缓，远低于我国（见图1）。
从医疗卫生支出占GDP的百分比来看，美国最高，2006年-2008年约为15%，2009年为16.2%。
日本其次，2006年、2007年均为为8.1%，2008年、2009年为8.3%。
中国最低，2006年为4.6%，2007年下降为4.2%，2008年有小幅回升，2009年为4.6%。
没有增长趋势，这与我国GDP的快速增长并不协调。
（见图2）.从人均医疗卫生支出来看，美国为7000美元左右，2009年日本约为3000美元。
我国拥有13亿的庞大人口规模，且我国在公共医疗卫生中财政投入力度明显不足，加之我国医疗水平下对较低，到2009年，人均医疗卫生支出仅为177美元（见图3）
数据来源XX百科《各国医疗支出分析》
四、美国及日本对我国医疗卫生财政支出的启示
（一）收入再分配是财政的三大职能之一，美国作为世界上最发达的国家，医疗支出一直居高不下，增长迅速，但是美国财政巨额医疗保障支出却换来了医疗保障制度整体公平性低下的现象。
主要原因就是美国政府未实现全民社会医疗保险，是惟一没有建立全民医保制度的发达国家。
美国现行的公共财政支持下的医保制度有三项，即老年医疗保险、贫困医疗救助制度和儿童健康保险计划。
上述三个医疗制度覆盖人口合计大约1亿人，仅占美国3亿总人口的三分之一，余下的2亿人口不享受这3个由国家举办的医保制度。
其中1.5亿劳动就业人口完全由工作单位购买的商业保险计划覆盖起来，还有5000万人大多为自雇者或失业者等，既不享受工作单位举办的商业保险，也不够享受上述三个国家举办的公共医保制度的条件。
所以，美国医疗保障主要还是靠市场化的商业保险公司提供的，民众医疗支出巨大自然和商业保险公司有关。
[4]
中国医疗保障制度建设要汲取美国的前车之鉴，形成全民医疗保险与城乡医疗救助双层调节的格局。
医疗救助的主要保障内容为贫困人群的小病，辅助保障内容为大病急救和大病补充保障。
增加小病医疗救助的平均补偿额，扩大医疗救助制度的受益面。
大病风险则更多地通过完善全民医疗保险制度，提高其保障水平和受益水平来应对，从而在财政医疗保障支出一定的情况下实现基本的医疗保障支出的均等化和医疗保障效果的最优化，提高医疗救助支出的效率。
财政责任及分级负担比例要分别按照不同制度类型，不同人群类别来确定。
中国要借鉴美国经验，财政资金首先保证弱势人群的医疗保障项目，如面向贫困人群的城乡医疗救助，针对农民的合作医疗和针对城市居民的基本医疗保险。
其中，财政支持的重中之重应该是城乡医疗救助制度，其次是新农合和城镇居民医疗保险制度。
这是我国在有限资源约束下的次优选择，而城镇职工等其他人群的医疗保险，主要由职工个人和用人单位出资，财政扮演最后出场者的角色。
[5]
（二）日本作为世界上国民最长寿的国家之一，其医疗保障制度的完备发挥了重要作用。
所谓公费负担医疗是指全部医疗费用由国家或国家与地方政府共同承担的医疗，不仅包括疾病治疗，还包括疾病预防、保健事业或体能训练等，其目的是为促进国民健康，保障公民的生命权。
在日本，对广泛的公费负担医疗尚没有统一的立法基础，它是通过不同时期单独的立法规定的，因此，公费负担医疗保障的体系显得比较复杂，主要法律包括：
《儿童福利法》、《残疾者福利法》、《预防接种法》、《性病预防法》、《结核病预防法》等，这些法律都规定了公费负担制度。
虽然都规定了医疗和预防的公费负担，但制度的目的和性质不同，可以分为四大类：
福利医疗、预防医疗、社会防卫医疗、国家赔偿医疗。
上述各项公费医疗负担均列入国家每年的预算中。
我国应加快建立完善的医疗保障制度以及相关的法律法规，充分发挥我国在医疗卫生上财政支出的作用。
借鉴日本经验，建立完善的医疗保险制度，在国民医疗支出上，保险机构负担大部分，国家和地方财政负担一部分，患者个人负担一少部分，以此减轻财政负担和个人医疗负担。
逐步形成覆盖全民的医疗保障系统是必要且有重要意义的。
（三）加大我国医疗卫生财政支出，在已有的财力中优化配置。
与美国、日本在医疗卫生上巨额财政支出相比，我国的投入明显不足。
一方面国家及地方应逐步加大财政支出，另一方面，我们应持一种公正客观的态度。
当务之急是在已有的财力中思考如何优化配置，如何适时调整财政卫生经费的支出结构，以适应社会主义市场经济发展的需要，充分发挥财政支出的作用，改善人们的医疗条件和生活环境，提高人们的生命质量的社会功能。
1．找准政府在医疗卫生建设中的位置，加大医疗卫生财政支出的比例。
从国际比较来看，2000年我国人均医疗卫生支出在世界191个国家中排名141位，投入明显不足。
并且，市场化改革后的卫生支出结构中，财政投入比例太低，走入了改革前的另一个极端，与我国国名经济增长比例不协调。
政府财政支出在医疗卫生这一领域应该发挥更重要的作用，要重新认识市场化改革过程中政府的职能和定位。
对于关系到国计民生和劳动力素质的公共卫生产品，在市场提供存在缺陷的情况下，政府应该很好地发挥其公共提供的支持职能。
所以，对于公共医疗卫生产品，财政应该是其最主要的投入者。
在今后的财政预算支出中，政府应该在近年来财政收入增长较快的情况下，用好税收等各项财政收入的增长部分，建立一个有法律保障的稳定的资金来源和使用监督机制。
2．城乡分割的二元社会经济结构。
我国是极少推行城乡分割的二元社会经济结构的国家之一（全世界只有中国、朝鲜和贝宁采用这种制度）。
长期以来，我国试图以牺牲农业和农村为代价换取工业和城市的更快发展，造成城乡差距越来越大。
城市居民有医疗保障、女工生育保险、公伤事故保险、“三条”保障线以及数不清的农村享受不到的福利待遇，这有失公平性，也阻碍了我国整体医疗保障事业的发展。
对此应加快完善新型农村合作医疗制度。
原有合作医疗制度的解体，加剧了农民因病致贫、因病返贫的现象。
因此，要逐步建立适应社会主义市场经济体制要求和农村经济发展水平的，以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，明确要覆盖到全体农村居民，个人、集体和政府多方筹资，以“大病统筹”为主的农民医疗互助共济制度。
3.医疗卫生财政支出中应加大预防保健支出的比例。
我国财政支出在医疗卫生上的结构存在问题，更主要的是支出项目上的不合理。
受市场利益导向的影响，财政投入到效益回收快得医院体系的较多，对于卫生防疫这种很难看到显著效果的事业，投入较少。
我国的医疗体制在20世纪90年代以后进行了以市场化为目标的改革，旨在解决财政负担过重的问题。
但同时，医疗体制市场化也带来了一些相关问题。
首先，医院体系本应该由市场调控，却得到了政府财政的大力支持。
其次财政对公共卫生投入的不足，导致本应该由政府扶持而不应该走向市场化的防疫体系却没有获得足够的资金支持，使基层防疫和应急管理长期处于经费不足的状态。
第三，受市场化收人分配格局剧烈变化的冲击，基层卫生防疫工作重点转向了各类创收服务，各级卫生防疫部门利用公共卫生设施提供市场化服务来筹集资金，走向有偿服务，这就不可避免地使用公共防疫体系建设，影响了卫生防疫系统处理重大疫情和突发事件的应变能力。
所以，应及时调整政府财政支持结构，加大政府在疾病预防事业中的财政投入，合理进行预防工作管理，为居民生活和国家发展构筑一道强有力的防线。
[7]
参考文献
[1]刘明慧．公共财政医疗卫生投入问题分析．大连海事大学学报（社会科学版）．第4卷第2期
[2]刘晓凤．美国财政支出与社会公平的实证分析．当代财经．2009年第5期
[3]陈莒平．日本医疗费用概况．国外医学（卫生经济分册）．1993年第十卷第一期
[4]阮立寅．美国医疗现状及医改政策背后逻辑研究．现代商贸工业．2010年第22期
[5]杨红燕，陈天红．美国财政医疗保障支出的均等化效果研究．西北人口．2011年第3期第32卷
[6]赵立新．简论日本医疗保障制度．学理论．2010年08期
[7]徐印州，于海峰，温海滢．对我国公共卫生事业财政支出问题的思考．财政研究．2004年第5期
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