a承包单位用表Word文档格式.docx
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7．测量放线控制成果及保护措施已获得项目监理机构验收合格。
请审查
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
施工组织设计（方案）报审表
津园监A2编号：
由我方承包大沽排污河治理工程先锋河环内段河道景观（海河——浯水道）工程的施工组织设计（施工方案）已编制完成，并经我单位上级技术负责人批准，请审查确认。
附件：
□工程施工组织设计（页）
□工程施工方案（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
□编制的施工组织设计（方案）不符合要求，现予退回。
请按
_____审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。
□报审的施工组织设计（方案）符合要求，监理予以确认，请建设单位签署意见。
□附件：
号监理通知单
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）日期
建设单位代表（签字）日期
施工进度计划报审表
津园监A3编号：
由我方承包大沽排污河治理工程先锋河环内段河道景观（海河——浯水道）工程的施工进度计划已编制完成，请审查确认。
大沽排污河治理工程先锋河环内段河道景观（海河——浯水道）工程施工进度计划（12页）
施工项目部（盖章）
专业监理工程师审查意见：
□编制的施工进度计划不符合要求，现予退回。
请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。
□报审的施工进度计划符合要求，请总监理工程师审定，并请建设单位签署意见。
专业监理工程师（签字）日期
□同意专业监理工程师的审查意见，并请建设单位签署意见。
总监理工程师（签字）日期
建设单位代表（签字）日期
分包（供货、试验）单位资格报审表
津园监A4编号：
（监理单位）
我方在工程施工中，根据合同或约定，拟选择单位承担分包（供货、试验）工作。
经我方考察，被选单位具备相应的资质和能力。
该项工作实施后，我方仍承担总包单位的全部责任，请审查确认。
□所选单位资质证书（页）
□所选单位营业执照（页）
□所选单位业绩材料（页）
□所选单位其它材料（页）
项目经理（签字）日期
请重新填报报审。
□申报附件内容不符合要求，现予退回。
请按审定附件要求抓紧完善后再行填表报审。
□你方所选单位，不具备相应资格。
请重新选择后再行填表报审。
□你方所选单位资格符合要求，同意该单位承担分包（供货、试验）工作。
请建设单位签署意见。
分包（供货、试验）合同签订后，请承包单位将合同报项目监理机构。
号监理通知单
总监理工程师（签字）日期
工程复工报审表
津园监A5编号：
（监理单位）：
由我方承包的工程，因故暂停，（工程暂停令编号为）现已具备复工条件，请审查确认，并同意复工。
具备复工条件的材料（页）
□复工条件表述不清，现予退回。
请重新完善后填表报审。
□施工暂停原因尚未完全消失，暂不具备复工条件，请按审定附件要求抓紧处置，待完全具备复工条件后再行填表报审。
□已具备复工条件，拟同意复工，请建设单位签署意见。
建设单位代表（签字）日期
收
工程物资进场报验申请表
津园监A6编号：
天津市园林建设工程监理有限公司（监理单位）
由我方采购为大沽排污河治理工程先锋河环内段河道景观工程（海河——浯水道）工程使用的土壤（工程物资）已经进场，经自检（复试）合格。
拟在部位使用，请审查验收。
□报验工程物资清单（页）
□工程物资合格证明（页）
□复试试验报告（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
□报验表格填写不符合要求，现予退回。
请重新填表报验。
□附件不符合要求，现予退回。
请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。
□因该批物资有复试试验要求，定于月日在监理见证下取样送验。
待你方取得复试试验报告后再行填表报验。
□进场工程物资符合使用要求，同意在限定工程部位使用。
□进场工程物资由于审查附件所阐明的原因，不符合使用要求，不得在工程中使用，并限于月日前退场。
号监理通知单
专业监理工程师（签字）日期
报验申请表
津园监A7编号：
我方已完成了
工程的，请审查验收。
施工项目部（盖章）
监理工程师审查意见：
项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）日期
分部（子分部）工程报验申请表
津园监A8编号：
我方已完成了工程的分
部（子分部）工程施工，经自检合格，请审查验收。
□分部（子分部）工程质量验收记录（页）
□质量控制资料（页）
□工程安全功能记录（页）
□报验表格填写不符合要求，现予退回，请重新填表报验。
□报验工程施工尚未全部完成，请在施工作业完成，并自验合格后再行填表报验。
□工程实物达不到验收质量要求，请按审查附件要求抓紧整改后再行填表报验。
□申报附件不符合要求，请按审查附件的要求抓紧整改后再行填表报验。
□验收合格，请总监理工程师审定。
（适用于非结构分部工程）
□具备联合验收条件，请总监理工程师审定。
（适用于结构分部工程）
□附件：
□验收合格，可进行下一道工序施工。
□请建设单位组织有关单位参加的联合验收。
工程竣工预验收报验申请表
津园监A9编号：
（监理单位）：
我方已按合同和设计要求全部完成了
工程，经自检合格，请审查验收。
□单位（子单位）工程质量竣工验收记录（页）
□工程质量控制资料（页）
项目经理（签字）日期
□工程质量控制资料达不到验收要求，现予退回。
□工程实物达不到验收质量要求，请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。
□工程总体质量基本达到验收标准，请继续做好质量整改和成品保护，准备参加建设单位组织的工程竣工验收。
并报建设单位。
总监理工程师（签字）日期
施工设施（机具、措施用材料）备案表
津园监A10编号：
（监理单位）
一、我方进入施工现场的下列施工设施（机具、措施用材料）已经过自检，符合安全使用要求，特向项目监理机构备案。
序号
施工设施（机具、
措施用材）名称
型号或批号
自检部门
负责人
证明文件名称
承包单位（盖章）
安技部门负责人（签字）日期
签收
工程款支付申请表
津园监A11编号：
我方已完成了工程工程量清单中申报的工程，按合同约定和商定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）元，请审查批准。
□工程量清单（页）
□计算方法（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
□申请表格填写不符合要求，现予退回。
请重新填表申请。
□不符合工程款支付条件，工程款支付申请不予批准。
□工程量与实物不符，请按审查附件要求修正后再行填表申请。
□计算方法有误，请按审查附件要求在计算准确后再行填表申请。
□根据合同和约定，建设单位应向承包单位支付工程款
（大写）元。
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）日期
建设单位代表（签字）日期
工程临时（最终）延期申请表
津园监A12编号：
由于原因，根据施工合同条款第条的规定，申请工程临时（最终）延期，请审查批准。
工程延期的依据及工期计算材料（页）
□工程延期的依据不充分，详见审定意见所附说明。
工程延期申请不予批准。
□工期计算有误，请按审定附件要求在计算准确后再行填表申请。
□同意临时（最终）延长工期天（日历日）。
工程竣工日期由原定年
月日延期至年月日。
□说明：
费用索赔申请表
津园监A13编号：
根据施工合同条款第条的规定，由于原因，
我方对工程施工提出费用临时（最终）索赔要求，索赔金额为（大写）元，请审查批准。
□索赔理由及证明材料（页）
□索赔计算方法（页）
□索赔理由不充分，详见审定意见所附说明。
索赔申请不予批准。
□索赔金额计算有误，请按附件要求在计算准确后再行填表申请。
□同意金额为（大写）元的费用临时（最终）索赔申请，请建设单位签署意见。
□说明：
日期：
日期：
监理通知回复单
津园监A14编号：
我方在工程施工中接到编号为
号监理通知单后，已完成了监理通知单中所列各项工作，特予回复，并请
审查。
说明：
复查意见：
总（专业）监理工程师（签字）日期
旁站监理申请表
津园监A15编号：
根据旁站监理有关规定，我单位已完成了工程各项施工准备工作，现提出旁站申请，请项目监理机构于年月日派员届时到施工现场旁站监理。
承包单位（章）
项目经理（签字）
日期
审核意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师（签字）
日期
栽植场地清理质量验收记录
津园监A16编号：
工程名称
验收部位
承包单位
项目负责人
监理单位
总监
《天津市园林绿化工程质量检查评定和验收标准》
检查频率
检查方法
质量情况
每500m2观测3个点
观察、量测
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
主
控
项
目
1、清理程度应符合设计要求满足施工要求
2、废弃场、垃圾、有害物质必须按设计和约定进行清理和处理
一
般
项目
1、场地内宿根性杂草和表层杂草应清除干净
2、场地内坑洼应填垫，积水应排放晾干，软土淤泥应进行处理。
允许
偏差项目
清底槽底标±
2cm
承包单位检查
结果评定
项目质量检查员年月日
验收结论
监理工程师年月日
地形构筑和栽植土质量验收记录
津园监A17-1编号：
《天津市园林绿化工程质量检查评定和验收标准》
项目
控项
1、利用原地土壤和回填土壤作栽植，须符合《天津市城市绿化工程施工技术规程》的规定
（1）土壤全盐含量<
0.3%
（2）土壤6.5≤pH值≤8.5
（3）栽植土及原有土应有测试报告
2、各类植物栽植土层厚度必须符合《天津市园林绿化工程质量检查评定和验收标准》3.3.3条规定，栽植层下不得有不透水层。
栽植土土壤质地、土壤硬度（土壤紧实度）应符合下列条件：
1、土壤疏松不板结、土块易碎、土壤紧实度适宜
2、土壤客土：
松柏类≤1.1g/cm3
其它类≤1.4g/cm3
花卉类≤1.2g/cm3
3、土壤有机质含量≥2％
4、有机肥应腐热
栽植基础土方、栽植土允许偏差验收记录
栽植基础土方、栽植土允许偏差和检查方法
允
许
偏
差
尺寸
要求（cm）
检验方法
允许偏差
（cm）
实测值（cm）
范围
点数
地形
土方
外形
边界（基面）线范围
设计要求
500m2
观察量测测量
不小于设计要求不大于5%
等高（深）差
±
3%
等高（深）线距
5%
排水沟长度
量测
+100
排水沟宽度
20m
+20
排水沟边坡偏陡
观察
测量
不允许
地形
相对
标高
全高
≤100cm
回填土
方自然沉降以后
1000m2
101—200cm
201—300cm
301—400cm
12
401—500cm
15
最低土层厚度
大、中、乔木
1500m2且不少于3点
断面量测
不小于150
小乔木和大中灌木
不小于90
小灌木、宿根花卉
不小于50
地被、草坪及一二年生草花
不小于30
栽植土块粒径
大、中乔木
不大于8
不大于6
不大于4
不大于2
栽植土表层
平整度
施工单位检查评定结果
项目质量检查员年月日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师（建设单位项目负责人）年月日
津园监A17-2
栽植土表层整理质量验收记录
津园监A18编号：
回填栽植土表层不得有明显低洼和积水处，花坛、花境栽植地表土层（30cm）必须疏松。
1、栽植土表层土块粒径：
大中乔木不大于8cm
小乔木和大中灌木不大于6cm
灌木宿根花卉不大于4cm
地被、草坪及一二年生草花不大于2cm
所含石砾、瓦砾、杂草等杂物不应超过10％
2、栽植土表层与道路（档土墙或缘石、侧石）接壤处栽植土应略低于3-5cm，栽植土与边口线基本平直
3、栽植土表层整地后应自然顺畅，平整度允许偏差±
5cm
检验方法：
按质评标准3.3.3条进行
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