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自入院当日开始计数，直至出院。
3、手术后天数：
自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
连续写至末次手术的第14天。
4、体温描记。
（1）40℃-42℃之间的记录：
应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向一字一格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以
（2）体温符号：
口温以蓝
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）体温在35℃（含35℃）以下者，不升时，可将
（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈
（6）新入院病人每日4次体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
（7）病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填写体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，在34℃-35℃之间用蓝墨水性笔纵写“外出”前后两次体温断开不连接。
（8）常规测试体温每日一次。
①发热病人4次/日。
②体温正常后4次/日，连测3天再改为1次/日。
5、脉搏。
（1）脉搏符号：
以红点
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划
（3）脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红“○”表示心率，以“·
”表示脉搏，两者之间头尾相连。
6、呼吸。
（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。
（五）特殊项目栏包括：
血压、入量、出量、大便、小便、体重、身高等需观察和记录的内容。
1、血压:
新入院患者当日应当测量并记录血压，以后每周测一次，特殊情况遵医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
记录方式：
收缩压/舒张压（130/80）。
2、入量:
将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
3、出量:
将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
4、大便:
将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
特殊情况：
患者无大便，以
5、小便次数：
每日下午填写，为24小时次数。
尿失禁用“※”表示：
尿频用FU表示：
导尿用“C”表示：
留置导尿用“C/D”表示：
有造瘘用AF表示;
拔尿管后未排尿的表示方法为“0/拔尿管”。
6、体重:
新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周测量一次，特殊情况遵医嘱。
因故不能测量者，应注明原因，例“卧床”。
7、身高:
新入院患者当日应当测量身高并记录。
8、空格栏:
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
四、医嘱单的执行规范
1、医嘱单包括临时医嘱单和长期医嘱单，长期医嘱系24小时以上有效医嘱;
临时医嘱指在24小时之内有效医嘱（st医嘱需要10分钟内执行）。
2、护士执行医嘱要在执行医嘱的时间栏内注明执行时间，具体到分钟，并签全名。
3、对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。
4、在一般情况下不执行口头医嘱，在紧急情况下医生下达口头医嘱，护士应复述一遍，双方确认无误方可执行，执行后要保留安瓿，抢救后医生即刻据实补记医嘱，护士要记录具体处置用药时间并签名。
5、双签字医嘱：
皮试结果判断、输血医嘱。
过敏试验记录在临时医嘱单上，医生在试敏药物的后面划蓝色“（）”。
试敏后由操作者等二人协定结果，用红色“+、-”号记录在“（）”中。
6、签名必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名，中间用“〃”标注，如只有两行的医嘱，必须两行均写上日期、时间和签名。
7、取消医嘱规范
（1）取消护士未执行的医嘱，医生在医嘱栏的最右侧用红钢笔写“取消”并签全名，同时执行时间栏内签取消时间，右侧护士签名栏内空白护士不签名。
（2）取消护士已执行的临时医嘱中的化验检查项目，医生可以用红钢笔在执行时间栏中写“取消/医生签名”。
取消化验检查以外的其他临时医嘱，需要医师重新下停止医嘱“停
止__”，护士同时执行停止医嘱并签时间、姓名。
（3）取消已执行的长期医嘱，医生可按停止医嘱处理，同时重新下长期医嘱，护士重新执行。
（4）如果医生在医嘱栏下医嘱写错字，应用红钢笔在错字之后紧接写“取消”，并签全名，同时执行栏内签取消时间，右侧护士栏内空白护士不签字。
医生在下一栏重新下医嘱。
五、首次（出院）护理记录规范
1、应用范围
（1）用于每位病人（包括一级护理、危重病人）入院时相关资料的收集。
（2）用于每位病人出院或转出时病情转归及出院指导等方面内容的记录。
2、书写要点
（1）逐项填写，依据病人实际情况在被选项目左上角划“√”表示，或在相应的位置用文字描述。
（2）设定项目以外的情况，如专科症状、体征和处置要点等其他内容，记录在“其他情况”栏中。
（3）必须当班完成记录，护士长或质控护士要在病人入院当日检查护理记录，并签全名。
六、危重病人护理记录单规范
是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。
1、适用范围：
①病重、危重患者。
②病情发生变化，需要监护的患者。
2、填写内容：
（1）日期栏：
每班只填一次，如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期，更换页数，需要填写日期及时间。
（2）时间栏：
按实际时间填写，记录时间须具体到分钟，按24小时制记录。
（3）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，填写测量的数字，不写单位。
生命体征日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，或按医嘱执行，有特殊变化及时测量。
（4）吸氧。
记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（5）入量：
填写输液、输血、饮食饮水以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
半流质、固体食物（以克计量后按含水量换算后记录）。
（6）出量：
包括尿、大便、呕吐物、穿刺液、渗出液、引流液、痰。
（7）皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
（8）管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
（9）病情观察及措施记录栏内容：
简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
（10）签名栏：
在每个时间段书写记录结束时签全名，无护士注册证的护士，须有注册证护士审阅后签名，无证护士/有证护士。
七、手术护理记录单记录规范
（1）楣栏项目填写完整，正确，无缺项。
用蓝黑墨水书写
（2）手术物品清点核对清晰，准确，有签字。
在手术前关闭体腔前和关闭体腔后均有清点核对记录。
（3）无菌物品灭菌监测标识粘贴与记录单上，并有达标记录。
（4）患者病情记录全面，包括生命体征、手术名称、入室时间、手术体位、麻醉方式、皮肤和管路情况及术中特殊情况的记录。
（5）术中更换巡回护士时，需与接班护士共同清点物品数目，交待病情及医嘱执行情况及病区随带物品等，并在手术护理记录单上签字。
（6）手术中的抢救，由麻醉医生记录抢救经过，抢救完毕，巡回护士补记在特殊情况记录栏中。
（7）术前给药，术前操作（胃管尿管）要记录在特殊情况记录栏中，输血的患者要记录过程，输血的血袋号、血型、献血码、用量、核对护士、核对医生要记录在术中输血记录中。
（8）字迹清楚整洁，无涂改，签名清晰。
八、护士交班报告记录规范
1、用蓝黑墨水书写
2、填全楣栏各项（原有病人数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症、现有数、空床、陪护数），报告人要签全名;
3、交班顺序为出院（转出、死亡）;
入院（转入）;
本班次重点护理病人即手术、危重、特殊检查及需下班完成的工作。
其病情交班依据首次（出院）护理记录或危重患者护理记录。
4、质量标准：
符合书写要求，按规定顺序书写，楣栏填写准确、齐全，交班本保持完整，留存一年。
护理病历书写范文二
通过对本市5种护理文件书写中出现的常见问题进行了分析，主要原因有：
对护理记录书写的重要性认识不够，相关的护理基础知识掌握不牢，工作缺乏责任心，热情不高，落实制度不到位，法律知识淡薄，缺乏自我保护意识等，对此笔者提出具体整改措施为：
加强基础理论知识的培训，培养爱岗敬业的精神，增强相关法律知识的学习，加强临床监督与检查，从而确保护理文件书写的及时、准确、完整。
【关键词】护理文件书写;
问题;
原因;
对策
护理记录是护理人员在对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分。
护理记录不仅是医务人员执业思维、行为选择的依据和基础，也是医疗事故或者医疗纠纷认定是非、判明责任，以至医疗技术鉴定或司法鉴定赖以成立的依据。
医学是一门实事求是的学科，专业就决定了必须一丝不苟，工作中来不得半点虚假，尤其在法律意识日益提高的今天，时刻都需要护理人员抱着严谨求实的作风，及时、准确、完整地书写各种护理文件。
但在实际工作操作当中，护理记录的完善，仍然有待加强的地方，现将我科室2006年7～12月护理记录中存在的问题、原因及整改措施报告如下。
1常见问题
1.1病室交班报告书写病室安排报告书写中的问题有：
（1）三班交接内容没有连续性，不够全面。
如白班反映体温升高，已做了相应处理，晚班对其是否发热未做进一步的描述。
（2）未使用专业术语。
（3）内容不够真实，重点不够突出，个别描述与医生记录不符。
（4）病员流动情况不够准确。
因我科工作性质的特殊性，患者分为住院、留观、暂住、陪护、出院未走等多种情况，有时中途人员变化，交班报告中反映不清。
1.2电脑医嘱的处理电脑医嘱处理中的问题：
（1）处理医嘱不够规范，有转抄完医嘱没打印医嘱或没有保存医嘱等现象。
（2）处理医嘱不够及时，立即执行的临时医嘱处理时间与开医嘱时间相差太长，且所签时间为了符合处理医嘱的原则与实际执行时间不一致。
（3）查对医嘱不及时，签名不到位。
1.3体温单记录体温单存在的问题：
（1）生命体征未按要求时间测量，标注结果不真实。
（2）整理病历时，对于漏项补记，与医生病历反映内容不相符。
（3）对于体温单的要求不熟悉，依赖于办公护士来完善。
1.4护理记录单的书写护理记录单中存在的问题：
（1）记录格式不准确，因此类记录单较少书写，容易忘，临床有重抄、补记的现象。
（2）记录内容不详细，反映不出病情变化、治疗效果等。
（3）统计数据不全面，如出量中一些排泄物统计不准确。
1.5整体护理病历书写整体护理病历书写问题：
（1）记录流于形式，拘于格式化，纯粹为了书写病历。
（2）对疾病相关知识掌握不全面，影响到健康宣教、护理措施等的落实。
（3）评估内容有漏项。
2原因分析
2.1对护理记录书写的重要性认识不够个别护士认为医生写了病历是最主要的记载，护士最重要的是执行好医嘱，没有根本意识到护理记录的重要性。
护理人员与患者接触应该是最为密切的，它的任何一项护理记录都与治疗效果息息相关，它不仅是医护之间的一种沟通方式，同时是患者原始资料的一种积累，也是教学、科研中最好的素材，实事求是并准确地书写护理记录，应当是护士的一项基本技能，书写合格的护理记录更是护士基本素质所在。
2.2对护理记录相关的基本知识掌握不牢护理记录书写不单纯是一项文字的操作，更是护士综合能力的体现，不仅对基本格式要了如指掌，更重要的是要把它应用到工作实践当中，真正指导护理工作的主动开展。
如体温升高，不是记录完了、报告了医生并按医嘱做了相应的处理就了事，而更多的是多想几个为什么，如何制订相应的护理措施解决问题，要不然护士真成了“医生的腿”。
护理经验的积累需要不断的丰富自身的知识，并在工作中加以实践，只有脚踏实地地干工作才能做到一份耕耘一份收获，才能更好地为伤病员服好务，更好地履行好职责。
2.3工作缺乏责任心，热情度不高，落实制度不到位护理工作是一项崇高的职业，与人的健康相关，但护理工作同时又有自己很多的无奈之处，医护地位的不平等、工作强度大、事无巨细等原因往往给“白衣天使”的称号蒙上了一层灰暗的面纱，久而久之使工作的热情度极大地下降，对本职业产生了厌倦心理，工作成了应付而已。
而对于一些基本规章制度的执行也缺乏“慎独”精神，如患者三级护理，病情平稳把每日一次的生命体征测量也简化了，或患者不在位，错过测量时间，随意登记一个数据，这种不真实的记录在临床仅凭经验书写的现象还是存在的，这样极大地影响到医生对病情的评价。
2.4法律知识淡薄，缺乏自我保护意识护理文件属合法文件，为法律认可的依据，记录者即为执行者，一旦署上姓名，就要为自己的所作所为负有不可推卸的责任。
当今社会上也有一种风气，只要是患者治疗不如意，不管是医疗上可避免还是不可避免，均首先考虑的便是医护工作上出了纰漏，付诸于法律，为此及时、准确、完善的书写护理记录，不仅是对患者负责，也是对自身的保护。
3对策
3.1加强基础理论知识的培训组织科室护理人员以《病历书写规范》为标准，结合科室的具体实际，规范本科室各项护理记录的书写，对于原来书写不规范之处，重新进行了统一，并制订成文，做到有章可循，有据可依。
同时注重护理三基训练及护理边缘学科的灌输，丰富个人的内涵，使护理记录不只成为一纸空文，而真正发挥其作用，成为治疗的前提，要切实做到自己所写的，写自己所做的内容。
3.2培养爱岗敬业的精神思想政治工作需常抓不懈，对稳定我们的护理队伍，促进我们的工作积极性是大有益处的，尤其在当今大谈经济效益的时代，多些奉献精神显得尤为重要。
在工作、生活当中，多宣扬些正面的事例，摆正位置，做到干一行、爱一行，钻一行。
对于生活中的一些不平等的待遇，多辩证地看待，不钻死胡同，对于工作中遇到的一些小挫折，多些积极的态度。
利用岗位练兵，“五·
一二”护士节，“三学”活动等形式树立自己科室的典型，做得好的同志受到表扬，真正做到鼓励先进，促进后进，以达到共同的进步。
3.3增强相关法律知识的学习培养护理人员的法律意识，在维护伤病员权益的前提下，同时懂得自我的保护。
组织护士学习有关的法律、法规，做到学法、知法、懂法、守法。
在工作、学习中，多举些实例，做到居安思危，提高警惕性，时刻以法律为准绳来指导自己的行为，并且组织护士对科室一些典型的不合要求的病例进行分析、研究，从中找出问题所在，引以为鉴。
3.4加强督促、检查科室成立以护士长为首的护理病历书写指导小组，每月对护理记录书写进行一次讲评，每周对所有病例进行总查1次，对于科室内的重点患者病例做到经常性的检查，及时把问题解决在萌芽状态。
对于出现的问题，不遮不掩，给予严肃批评，处理时注意方式方法，目的是要解决问题，不是批评完了就了事，要注意其长效机制，以彻底杜绝问题的再次发生。
护理文件的书写是护理工作中一项基本且非常重要的技能，每一位护理人员都要以高度的责任心，扎实的理论功底来履行好自己的职责，不断提高病历的书写质量，避免医疗纠纷的发生，确保护理安全。
护理病历书写范文三
中医护理病历书写规范
一、中医整体护理病历
在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。
护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。
二、入院评估表
1、眉栏
（1）职业
如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。
（2）入院诊断
中西医诊断可选填主要诊断1～2个。
2、主诉及简要病情
（1）主诉
简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。
如：
①上腹部疼痛一月余，加重3天;
②发热咳嗽、头痛1天;
③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。
（2）简要病情另起一行。
①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。
②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。
③既往史
包括诊断、时间、是否治愈。
④生命体征
填写入院当日第一次测量的数据。
⑤四诊内容
在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。
3、心理社会评估：
没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。
3岁以下患儿可空项。
4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。
三、护理诊断/问题项目表（附表9）
根据患者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。
1、中医护理诊断（护理问题）
（1）概念
诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。
中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。
它是以中医八纲辨证
为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。
（2）要求
①护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。
②护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。
例如：
清淡饮食调理的需求（与发热、纳差有关）。
自理能力低下（与年老气虚、喘息不得平卧有关）清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关）。
③在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。
例如：
皮肤完整性受损（与强迫体位、全身营养不良性水肿有关）对
（与护士未及时翻身、组织受压有关）错
④护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜”的原则。
⑤护理诊断应体现动态性、阶段性，当病情变化或转归时，及时制定新的护理诊断。
2护理评价
（1）对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准（A：
已解决，稳定;
B：
基本解决，
有明显的改善和进步;
C：
变化不明显，稍有缓解;
D：
无进展，未解决;
E：
恶化），选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。
（2）护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：
体温过高（39℃），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。
四、护理记录单
记录格式、内容、要求与一般护理记录单相同（附表6）。
五、出院评估表（附表10）
1、出院评估
出院评估是患者在住院期间责任护士按中医护理程序对患者实施整体（全身心）护理过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。
其内容包括患者对本病的认知度、护士宣教后的理解程度、心理状态、自理能力等。
2、出院指导
患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。
指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。
实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出中医特色，体现动态变化，并记录上级护师查房指导的内容。
中医护理病历书写要求
1、评估患者：
病种、病情、合作程度等（可查看原有病历、与医生沟通等）
2、问病史（包括现病史及主诉、既往史、过敏史等，其余按入院、住院评估
3、根据病情作必要的体查，如四测、心肺听诊、查瞳孔等，并记录
4、入院当天需做好住院安全防范指导及有关制度的介绍，以后每天根据病情及患者的动态情况作针对性的健康指导
5、整理病历资料，记录所见所做：
入院评估表→住院评估表→护理记录表→健康教育记录表→出院记录表
注意事项：
1、每季上交的护理病历应选住院时间超过一周的患者。
一般应挑选本科的辨证施护病种来书写。
2、入院评估表：
（1）注意认真检查是否填写齐全，避免漏项。
（2）主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述。
（3）患者入院后48小时内交给护长审阅。
3、护理诊断：
（1）要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析，寻找护理问题。
（2）提出护理问题要及时，问题的表达方式按规范格式书写。
（3）提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓顺序提出，必要的护理问题不能少。
（4）提护理问题要有针对性，要体现动态性、阶段性，随病情转归及时修改。
（5）提出的护理问题必须有可行性，与护理措施相对应，通过护理措施可以解决的
（6）护理措施要有针对性（即要针对提出的问题及问题依据来制定），而且内容要具体落实到患者身上，要突出中医辨证施护特点，必要措施不能遗漏。
（7）护理措施不能用医嘱或护理常规来代替。
（8）手术当天应简单记录手术情况：
包括送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患者一般情况。
4、健康教育记录表：
（1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进行健康教育后要及时记录。
（2）每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述（如患者
某天有新用开药，应及时作用药指导）。
（3）患者出院前应作必要的指导，并且要记录
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