关于我市公立医疗机构运行情况的调研报告.docx

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关于我市公立医疗机构运行情况的调研报告

关于我市公立医疗机构运行情况的调研报告

赵银海

党的十六届六中全会作出的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，把加强医疗卫生服务放在构建和谐社会的重要位置，指出要坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。

改革开放以来，我市医疗卫生事业有了长足的发展，已基本建立了覆盖全市城乡的医疗卫生服务体系，但与构建和谐社会的要求相对照，还有较大的差距，群众“就医难、就医贵”的问题还未从根本上得到解决。

今年以来，市级公立医院纷纷反映收不抵支、运转困难，而同时城乡居民普遍反映没有感受到药品顺加作价（即以药品实际中标价为基础，顺加规定差价率确定销售价格）政策和国家数次出台药品降价措施带来的好处，从而成为社会关注的热点问题。

为此，我们对我市公立医疗机构（包括人民医院、二院、三院、四院、中医院五家市级医院及各卫生院）运行情况进行了专题调研。

现将有关情况报告如下：

一、基本情况

1、人员及人员经费支出情况

至2006年6月底，全市公立医疗机构期末在编职工人数2080人，临时工982人，分别比上年增加25人和80人。

1至6月份，在编职工人均收入26595元，临时工人均收入10847元。

共有离休人员20人，退休人员691人，1至6月份支出离退休人员费用131.65万元。

2、资产及负债情况

表1全市公立医疗机构资产负债情况单位：

万元

项目

2006年6月底

与上年同比增长（%）

资产

合计

80955.24

0.78

流动资产

20387.84

-12.61

固定资产

60555.40

6.35

负债

合计

18038.37

-5.73

流动负债

16418.37

24.05

长期负债

1620

-72.54

净资产

合计

62916.87

占净资产总额比（%）

事业基金

9924.96

15.77

固定基金

47085.31

74.84

专用基金

4907.30

7.8

结余

998.90

1.59

从上表可见，我市公立医疗机构资产总量增长较慢，流动资产降幅较大，流动负债大幅上升，资产流动性下降。

3、收支与结余情况

项目

2006年1至6月

与上年同比增长（%）

总收入

合计

29208.53

5.90

业务收入

合计

27356.75（占93.66%）

医疗收入

10903.29（占39.86%）

3.08

药品收入

15886.94（占58.07%）

4.97

其它收入

566.52（占2.07%）

-30.02

补助收入

合计

1851.78（占6.34%）

财政补助

1742.74

上级补助

109.04

总支出

合计

28209.63

11.27

业务支出

合计

28054.63（99.45%）

医疗支出

15016.24（占53.53%）

14.09

药品支出

12618.80（占45.20%）

-5.83

其它支出

356.59（占1.27%）

72.46

财政专项支出

155（占0.55%）

结余

合计

998.90

-55.18

期末待分配结余

968.90

-55.52

财政专项结余

30.00

-40.00

表2全市公立医疗机构收支情况单位：

万元

从上表可见，今年1至6月，全市公立医疗机构业务支出增长高于业务收入增长，业务收支－697.88万元，总收支结余大幅度下降。

4、医保系统住院患者市内外就诊情况

表3医保和合作医疗住院患者市内外就诊人次及所花医疗费用情况

分类

人次

占比（%）

费用（万元）

占比（%）

医保

（1-8月）

合计

4845

4608.40

市内

3050

62.95（上年65.13）

2441.04

52.97（上年54.86）

市外

1795

37.05（上年34.19）

2167.36

47.03（上年45.14）

合医

（1-7月）

合计

10818

8267.18

市内

7581

70.08

4420.51

53.47（上年51.40）

市外

3237

29.92

3846.67

46.53（上年48.60）

从上表可见，本市住院病人中，市外发生的住院费用占比较大，两大医保系统都在45%以上。

二、运行特点

1、群众医疗负担基本稳定。

今年1至6月份，全市每门诊人次费用100.68元，比上年下降5.0元。

其中医疗费用33.87元，药品费用66.81元，分别比上年下降1.01元和3.99元，下降幅度分别达到2.88%和5.64%。

全市每住院床日费用471.13元，比上年增加7.54元，其中医疗费用242.16元，药品费用228.97元，分别比上年下降6.15元和增加13.69元。

2、城区医疗资源利用率高。

全市公立医疗机构在编床位1775张，这些医疗资源主要集中在城区。

中心城区的人民医院、二院、中医院的门诊和住院医疗已基本达到饱和。

今年1至6月份，全市公立医疗机构实际开放床位1686张，开放297705床日，病床使用率75.92%，出院者平均住院床日10.77天，实现门急诊1603283人次，每在编职工平均门急诊人数763人次。

3、硬件投入速度明显加快。

一是固定资产增幅较大（见表1）。

至今年6月底，帐面固定资产比上年同期增加3902.68万元，增幅达到6.89%，高于资产增幅。

二是基建（维修）项目投入加快。

今年1至6月份，共投入基建资金11834.57万元，其中上级补助6005万元，单位自筹779.57万元，向金融机构融资5050万元。

主要用于人民医院迁建工程。

三、主要问题及原因

1、业务收入与业务支出倒挂。

今年1至6月份，全市公立医疗机构业务收支结余为－697.88万元。

市级医院业务收支全部亏损，亏损额664.35万元。

其中一院、二院、三院、四院、中医院分别亏损118.96万元、187.01万元、154.82万元、71.31万元、132.25万元。

中心级卫生院除梁弄、临山亏损外，其余略有盈余。

乡镇卫生院除三七市、河姆渡、黄家埠略有盈余外，其余全都亏损。

目前全市公立医疗机构主要依靠财政补助收入和上级补助收入及历年结余来勉强维持总收入与总支出的平衡。

导致业务收入与业务支出倒挂的原因主要有：

一是药品顺加作价政策致使市级医院业务收入增长跟不上业务支出增长。

市级医院从2004年开始实行药品顺加作价（卫生院未实行顺加作价），随着国家对药品的持续降价，至2006年6月，药品进销差价率已降至22.03%，比2004年同期的37.63%下降了15.6%，今年1至6月份市级医院因此合计减少纯收入2500万元。

二是医疗服务价格调整致使医院业务收入大幅减少，并出现了项目性亏损。

今年以来，根据规定降低了大型医疗仪器检查、化验和卫生材料的收费水平。

经测算，1至6月份，全市公立医疗机构因此共减少业务收入869.1万元，其中门诊挂号收入49.1万元、检查收入71.01万元、化验收入132.02万元、住院治疗收入395.86万元、住院化验收入221.11万元。

三是人员经费增长致使支出加大。

今年1至6月份，人员经费因人员增加、社会保障金支付增多等比上年同期增长约500万元。

2、可持续发展能力弱。

从总体上看，全市公立医疗机构资产流动性较差，流动负债呈上升趋势（见表1），现金流量缺乏，原有靠药品进销高差价形成的积累，已大都转化为固定资产，再要依靠自身力量来进行大型医疗设备更新、医院基础设施改造和培养引进优秀医护人员，已显得十分困难。

如二院，无力更新和购置一些急需的医疗设备，医疗水平提高受阻。

又如三院，因亏损医生收入远低于其他市级医院，已有5名本科生自动辞职，人才流失严重，医疗水平降低。

再如一院的迁建工程，若财政不进行大额度的专项资助，仅按可行性报告所述的主要依靠自筹资金搞建设，恐怕已难以为继。

导致公立医疗机构可持续发展能力减弱的原因，主要是现有财政对公立医疗机构的投入机制还不能适应国家医药收费政策调整和公共卫生体系建设需要。

具体表现在：

一是财政投入增长滞后于国家对医疗收入政策的调整。

在今年的财政预算中，市财政较大幅度地提高了对公立医疗构的补助力度，既有社保资金补助，又有基建专项补助，但尚不能完全弥补因政策性因素造成的业务收支亏损，扭转可持续发展能力降低的局面。

二是财政对公立医疗机构承担的公共卫生业务补偿不足。

我市公立医疗机构承担着诸如防疫、急救、中心血库、精神病防治、传染病防治等公共卫生服务，公立医疗机构所属的社区卫生服务机构也承担着社区公共卫生服务，市财政未对这些公共卫生服务事项进行足额补偿，存在较为严重的“以医养公共卫生”现象。

3、医疗消费呈梯度向上向外转移。

据对医疗消费市场分析，我市医疗消费呈梯度向上、向外转移态势，即医疗消费向市外转移，向市级医院转移，卫生院和社区卫生服务机构面临医疗业务不足的趋势，这与解决看病贵、看病难问题形成了较大的反差。

导致医疗消费梯度转移的原因主要有：

一是医疗消费需求水平普遍提高。

随着生活水平的提高和医疗保障制度的完善，人民群众的医疗消费水平普遍提高，在从高就大的就医心理的驱使下，尽管市外就医所需用较高，但仍有相当部分具有较高医疗消费能力的病人，特别是住院病人，赴宁波、杭州、上海等大医院就医，导致本市病人在市外的医疗消费数额较大（见表3）。

二是市级医院的医疗技术水平与日益提高的群众医疗消费需求还有一定的差距，部分疾病还不能在本市得到较好医治，部分病人不得已赴市外大医院就医。

三是乡镇及社区的医疗资源配置不能满足城乡居民就近看小病的要求。

乡镇医疗卫生服务机构还未建立吸引医护人才的机制，普遍缺乏相应医技人才，致使不少小病病人舍近就远到市级医院就医。

各大市级医院派往所属城市社区医疗卫生服务机构的医护人员，由于业务能力相对较弱，难以担当社区全科医生的职责，城区小病患者因此大都在市级医院就诊。

四是市级医院实行药品顺加作价后，各卫生院仍按原药品购销政策作价，客观上造成市级医院的药价比乡镇卫生院的低，这也促使乡镇小病病人流入市级医院就医。

4、医疗机构运行环境还有待改善。

近年来，公立医疗机构医患纠纷和医疗欠费呈较快幅度上升，这对医疗机构的正常运行产生了一定的负面影响。

医患纠纷增多的原因比较复杂，有医疗机构及医务人员的因素，有患者及家族的因素，也有社会负面舆论的因素，要完全消除医患纠纷既不可能，也不现实，目前关键是缺少一个能被医患双方共同接受、且具有法定权威的调处机制。

医疗欠费很大部分来自于外来人口就医欠费，交通事故、打架斗殴等造成的急救欠费也占了一定的比例，人民医院的医疗欠费每年超过200万元。

5、社会力量办医机构发展缓慢。

我市社会力量办医疗机构主要由原乡镇卫生分院改制而成，有一定规模的只有惠爱医院一家，大都分布在撤扩并前的小乡镇即现在的中心村驻地，城区至今还没有上规模、上等级的社会力量办医疗机构，社会办医在全市医疗服务领域的占比还很低。

一是已改制医疗机构发展缓慢。

由乡镇卫生分院改制而成的社会力量办医疗机构，由于其医疗业务受到来自乡镇公办卫生院和公助村级卫生室及民营药店的竞争，大都出现不同程度的经营困难，只能勉强维持，发展受阻。

二是城区引进发展医院级的社会力量办医疗机构还没有实现零的突破。

目前城区医疗服务领域，公立医院占绝对优势，只有零星几家称为门诊部或诊所的社会力量办医疗机构，这与周边先进县（市）、区相比，存在着较大的差距。

四、对策建议

1、加大对公立医疗机构的投入力度。

市政府要根据宁波市人民政府《关于加大卫生投入，创新发展机制，着力解决群众“就医难”问题的决定》（甬政发〔2005〕46号）的规定，强化政府对公益性公立医疗机构的投入责任，妥善解决公立医疗机构的收入补偿问题。

一要按照《余姚市人民政府关于加快卫生事业发展的实施意见》（余政发〔2006〕35号）的规定，对公立医疗机构在职人员的养老、失业和医疗等社会保险费用给予全额补助，目前采用定额补助的办法，距全额补助还有较大的差距。

二要对公立医疗机构承担的公共卫生业务进行足额补助，将精神病防治业务从三院中分离出来，整合残联的智残康复服务资源，独立建造全额拨款的集精神病防治和智残康复服务于一体的精神卫生医疗康复服务中心，提高全市精神病防治和智残康复服务工作的水平。

三要对全市公立医疗机构离退休人员的非统筹费用进行专项补助，减轻医疗机构历史包袱。

四要健全和完善政府医疗救助机制，逐步解决日益增加的医疗欠费问题。

2、提高公立医疗机构医疗技术水平和服务质量。

从医疗保险和农村合作医疗两大参保群体的住院医疗消费结构来看，市外住院医疗消费额都占两大医保系统住院医疗消费总额的45%以上，这固然有群众盲目从高就大的就医心理因素的作用，但根本上还是一个县（市）级医院医疗技术水平的条件和能力制约问题。

因此，提高全市公立医疗机构医疗技术和服务水平，是减少本市病人赴市外大医院就医数量的根本途径。

为此建议：

一要以人民医院迁扩建工程为契机，引进和培养一批医疗业务骨干，使本市病人不出余姚也能享受到与市外大医院基本相当的医疗服务。

迁扩建后的人民医院要避免与市内其他医疗机构争人才、争病人，而要立足于提高医疗技术水平与市外大医院争本市病人资源。

二要协调全市公立医疗机构医疗资源配置，引进竞争机制，形成错位发展、有序竞争的格局，为新一轮医疗卫生体制打好良好基础。

进一步加大对农村和城市社区医疗卫生服务机构的支持力度，建立合理的病人分流机制，减轻市级医院工作压力，努力使小病小痛不出社区、不出乡镇，从而使市级医院集中有限力量主要开展疑难杂症、重大疾病的医治工作，全面提高市级医院的医疗技术水平和服务质量。

3、提升公立医疗机构的管理水平。

一要强化目标成本管理。

调整收入和支出结构，努力压缩非业务性开支，提高收入绩效，降低药品收入比重，认真落实招投标采购制度，严格控制基础设施投资规模和大型仪器设备购置，减少医疗机构运行成本，提高经济效益。

二要规范医疗服务和价格。

加强对医生的职业道德教育和医疗技术培训，做到合理用药、合理检查，帮助病人在不影响治疗的情况下节约费用。

三要深化分配制度改革。

建立以能力、贡献和服务质量为导向，有利于优秀医护人才脱颖而出的竞争激励机制，减少冗员，分配和奖励向临床一线和技术骨干倾斜，充分体现高风险、高技术含量岗位的劳务价值深化。

 四要根据国家对医改的总体部署，积极探索公立医疗机构“管办分离”，将医疗卫生服务提供方和购买方分开。

4、引进并规范发展社会力量办医。

一要在城区引进发展上规模、上等级的社会力量办医疗机构。

制订用地、财税等方面的扶持政策，鼓励社会力量参与医疗事业，引进市外优质医疗资源，扩充全市医疗资源，促进公办、民办医疗机构有序竞争，提升全市医疗服务质量，满足人民群众日益增长的多样化、多层次医疗需求。

今后需新增的高端医疗资源，尽量让位给社会力量投入，政府集中有限财力改善现有公有医疗资源配置，提高公立医疗机构的服务质量和水平，满足城乡居民的基本医疗需求。

二要扶持引导已改制医疗机构规范发展。

合理布局医疗机构，引导已改制医疗机构有序参与城乡社区医疗卫生服务，并以政府购买服务的形式，鼓励已改制医疗机构参与城市和农村的公共卫生体系建设。

三要加强医疗卫生行业管理。

严厉打击非法行医，保护合法行医，并在监管内容和形式上，对公办、社会力量办医疗机构一视同仁。

5、构建以建立和谐医患关系为核心的良好医疗秩序。

一要积极探索建立能为医患双方共同接受、并具有法定权威的调处机制，切实依法维护医患双方的权益。

二要加大医疗科普力度，充分尊重患者的知情权和选择权。

宣传医护人员救死扶伤的典型事迹，提高医疗服务质量，拉近医患双方在心理上的距离，增进患方对医方的信任感。

三要对用非正常手段影响医院正常运转和医生正常工作的患方，采取必要的行政和法律措施，切实维护医疗秩序。

6、完善和改进医疗价格政策。

最近，原国家食品药品监督管理局办公室副司级巡视员骆诗文，公布了他历时八个月所做的题为《零售药店、私人诊所、民营医院药品采购价格与国有二甲以上医院药品招标采购价格的比较分析与政策建议》的调研报告，揭示了公立医院的药品集中招标采购价格从总体上远高于零售药店、私人诊所、民营医院的药品采购价格的事实，这种情况同样也在我市存在。

为此，建议市政府及卫生行政部门运用正常渠道，向上级有关决策部门反映目前药品集中招标采购顺加作价政策和医疗服务价格调整中的不合理因素，进一步完善和改进医疗价格政策。

（2007年2月）