血液透析常规护理Word文件下载.docx
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了解患者的一般状况，如神志、生命体征、透析时间、透析次数;
询问并检查患者有无皮肤及胃肠道出血、便血，女患者要询问患者是否月经期;
观察患者有无水肿及体重增长情况;
患者原发病及有无其他并发症。
2、患者血管通路的评估:
检查患者是自体动静脉内瘘，还是深静脉留置导管;
检测内瘘通畅情况，穿刺侧肢体或置管处皮肤有无红肿、溃烂、感染通路闭塞应通知医生进行通路修复处理;
深静脉置管者检查缝线有无脱落，固定是否妥善，置管处有无出血、红肿或分泌物，未建立血管通路者评估血管条件。
3、超滤的评估:
指导患者正确测量体重，掌握以患者体重变化为依据正确计算超滤量的方法。
患者每次测量体重时须使用同一体重秤，并穿同样重量衣物，如患者衣物有增减先将衣物称重后再与透析前、透析后体重相加减，计算当日超滤。
、
、干体重的评估:
干体重是患者目标体重或称理想体重，是指患者体内既无水4
钠潴留，也没有脱水时的体重，是在患者透析治疗结束时希望达到的体重。
干体重是动态变化的，与患者的精神状态、依从改善、含量增加等因素密切相关，故应注意根据患者具体情况给予及时评价估。
（三）、护理准备:
1、物品准备:
准备透析用相关物品，所有无菌物品必须在有效期内。
透析器的选择应根据患者的透析方案确定。
2、透析患透析器及血路管的冲洗准备:
正确安装透析器及管路并检查连接是否紧密、牢固。
按血液净化标准操作规程进行预冲。
复用透析器冲洗前做好有效消毒浓度及冲洗后残留消毒液浓度检测方可使用。
3、透析参数设定:
根据医嘱正确设定患者的透析参数，如超滤量、抗凝血药、透析方式、透析时间、透析液温度，是否需要选择透析治疗方式，如钠浓度、超滤程序等。
4、上机连接的护理:
3
1）、按血液透析上机操作流程连接血管通路与透析管路，开设血泵100ml/min.。
2）、连接好静脉回路后渐增血流量至250ml/min左右。
3）、查对已设定透析参数是否正确。
4）、核查整个血液体外循环通路各连接处有无松动、扭曲;
透析管路上各侧支上的夹子是否处于正常开、闭状态;
静脉压力监测是否开启;
机器是否进入正常透析治疗状态。
5）、妥善固定好透析管路，保持通畅。
二、血液透析中的护理常规
（一）、严密观察巡视:
1、每30----60分钟巡视一次，根据病情每小时测量血压、脉搏并记录。
2、观察患者穿刺部位或置管口有无出血、血肿。
、观察透析器、血路管内血液颜色的变化，有无凝血。
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4、观察机器运转、超滤状况;
观察跨膜压、静脉压变化，如有异常情况及早发现、及早处理。
（二）、观察血压变化，发现问题及时处理:
见透析中发生高血压、低血压应急预案一章。
（三）、随时观察患者心率、呼吸、神志及病情的变化:
观察患者心率与呼吸、神志的改变，每小时记录一次。
（四）、并发症的观察及处理:
血流透析常见的并发症按发生的频率排列为:
低血压、恶心、呕吐、肌肉痉挛、头痛、胸痛、发热和寒战。
三、血液透析结束时的护理常规
（一）、回血护理:
1、血液透析结束时测量患者血压、心率、观察并询问患者有无头晕、心慌等不适。
2、回血时护士必须集中精力，严格按照操作规程进行回血，防止误操作造成出血及空气栓塞等不良事件。
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3、如患者在透析中有出血，在回血时按医嘱用鱼精蛋白中和肝素。
4、如回血前伴有低血压，应在回血后再次测量，并观察患者的病情，注意排除其他原因导致的血压下降，嘱患者血压正常后方可起床离开。
5、如回血前，若病人的收缩压达到180mmHg时，应及时通报医师及时处理，防止脑血管意外等情况的发生。
若病人血压达到200/100mmHg时应慎重回血，待医生处理血压降至180/100mmHg后再进行回血操作，血流量应在80ml/min以下，并注意防止脑血管意外的发生。
6、记录并总结治疗状况。
（二）、回血后患者止血处理
1、内瘘患者穿刺无菌棉球覆盖。
2、棉球压迫穿刺部位。
3、弹性绷带加压包扎止血，按压的力量以既能止血又能保持穿刺点上下两端有搏动或震颤。
4、15---20分钟缓慢放松，防止压迫时间过长内瘘阻塞。
5、无菌敷料继续覆盖在穿刺针眼处12小时后再取下。
6、同时指导患者注意观察有无出血及血肿的发生，若出血发生，应立即用手指按压止血，同时寻求帮助。
7、指导患者穿刺处当天保持干燥，勿浸湿，预防感染。
（三）、透析机的消毒保养
透析结束后每班护士根据要求对机器进行消毒、机器外表面清洁维护、更换床单位，避免交叉感染。
第二节血管通路的常规护理
一、中心静脉置管护理常规
（一）、物品准备
1、导管、注射器、无菌治疗巾、止血钳、手术刀、手术剪、缝合针线、持针器、消毒用棉球、弯盘小药杯、无菌纱布、无菌手套。
2、消毒液、胶布。
3、利多卡因、生理盐水、肝素钠。
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（二）、患者准备:
护理人员应做好解释工作，消除患者紧张心理。
患者或家属在置管同意书上签字。
（三）、置管术的护理配合
1、置管术前:
为患者测量血压、心率;
帮助摆好体位;
做好皮肤护理;
有心力衰竭者做好吸氧及抢救准备等。
2、置管术中配合:
置管时协助患者保持正确体位，尤其是昏迷患者;
消毒皮肤，核对并准备好局部麻醉药，铺治疗巾;
准备好生理盐水、肝素及利多卡因备用。
医生缝合固定好后，再消毒，盖敷料，以无菌纱布包裹导管。
注意自身无菌操作，并监督医生严格无菌操作。
3、置管术后:
1）、如患者置管后立即需要透析,应及时上机，上机前要抽出导管内肝素。
如穿刺不顺利，应遵医嘱使用无肝素透析。
透析中应加强巡视，观察穿刺部位有无出血及血肿。
若有出血及血肿应遵医嘱及时处理，出血严重者，遵医嘱拔管。
2）、若不需要立即透析，应观察敷料有无渗血、血肿等，特殊情况及时与医师联系。
、做好健康宣教工作，向病员及家属讲解注意事项，都会患者及家属对导管的4
自我观察和护理，防止意外事件发生的基本常识。
（四）、透析治疗使用中心静脉导管的护理（见导管上、下机操作流程）（五）、中心静脉置管的患者日常护理
1、对于浅昏迷或不能控制行为的患者，应有专人看护，必要时应限制其双上肢的活动，防止导管被拔出。
2、股静脉置管的患者，应尽量减少下地走动的次数，以免压力过高，血液回流进入导管而阻塞导管。
患者坐姿不宜前倾，身体与腿的夹角不应小于90度，以防止导管变形打折，并注意保持会阴部清洁、干燥，防止尿液浸湿敷料。
3、穿脱衣袖时动作轻柔，避免不慎将导管拔脱，如果在医院外导管被不慎拔出，应立即平卧，并用原有敷料内面覆盖置管处的作品以手按压止血30分钟，并及时到医院进行处理。
4、禁止使用留置导管做输液、输血及抽血。
5、指导患者观察置管周围皮肤有无红肿、疼痛伴有发热等症状，若有上述症状，
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应及时来院就诊。
6、指导患者日常注意个人卫生，养成良好的卫生习惯，保持插管局部皮肤清洁、干燥。
告知病员洗澡时应避免浸湿敷料，防止细菌感染。
（六）、中心静脉导管拔管护理
1、病员或家属签署拔管同意书。
2、严格消毒局部皮肤。
3、拆除导管两翼缝线。
4、以无菌纱布预放置在导管穿刺部位，敏捷拔出导管后局部指压30分钟止血。
5、观察无出血迹象后，2次消毒以无菌纱布敷料覆盖，胶布固定。
6、禁止取坐位拔管。
（七）、导管相关并发症的护理
1、血栓:
在每次透析前，抽吸封管液时应，若抽管不畅时，切忌向导管内推注盐水，以免血栓脱落导致栓塞。
如有血栓形成，可采用尿激酶封管溶栓。
治疗方法为:
根据管腔容量注入等体积尿激酶（5万单位/毫升），保留30分钟回抽，若仍不通畅，可重复上述操作2—3次。
对一些高凝患者，可定期用尿激酶溶栓可能会减少血栓形成的发生率。
2、感染:
导致导管感染的原因有导管留置时间过长、导管操作频率过多、导管血栓形成、皮肤带菌、工作人员无菌观念不强等。
为了减少留置导管的感染，应加强导管护理。
1）遵守换药及封管的操作规程，严格无菌操作，铺无菌巾，戴清洁手套，颈部透析者须戴口罩;
2）置管处换药，透析前用碘伏消毒液从置管处由内身外消毒留置导管处皮肤2遍，消毒范围直径大于10cm，并彻底清除局部的血垢，覆盖无菌纱布。
3）换药时应观察局部或周围皮肤或隧道表面有无红、肿、热或脓性分泌物，可疑伤口污染应及时换药。
4）正确封管:
根据管腔容量采用浓肝素封管，量要准确。
5）严密观察:
若病员出现致热源相关症状，应及时处理，并做导管血细菌培养。
3、导管脱落:
由于导管留置时间较长，透析者活动较多，造成缝线断裂，或透析过程中导管固定不佳，导致导管脱落。
应适当限制透析者活动，并在透析前观察有无断裂。
当发生导管脱出时，如确定导管在血管内，且脱出不多，可严格可严格消毒后，将导管送回血管固定。
如前端完全脱出血管外，应拔管，局部按压，
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以防局部血肿或出血。
二、动静脉内瘘护理常规
（一）、物品准备:
手术包、利多卡因、消毒物品、缝合针线、肝素注射液、注射用生理盐水、5毫升注射器。
（二）、患者准备
1、术前解释内瘘手术的目的。
2、告知患者，准备做内瘘的手臂禁止做动静脉穿刺，防止血管操作。
维护好皮肤的完整，以免术后感染。
3、评估病人血管状况。
（三）、内瘘的术后护理:
1、造瘘术后应观察患者血压、心率、心律、呼吸和体温的变化。
2、观察内瘘是否通畅，每日至少3次听诊或触诊内瘘杂音或震颤，发现异常及时通知医师。
3、观察肢端有无缺血情况，了解患者有无麻木、疼痛等感觉，并观察手术肢体末梢的温度与健侧比有无降低，色泽有无发绀等缺血状况。
4、观察切口有无渗血、血肿情况，保持敷料清洁干燥，发现渗血应与医师联系。
5、观察手术肢体静脉回流状况，适当抬高患肢，促进静脉回流，减轻造瘘肢体的水肿。
6、教会患者术后对动静脉内瘘的观察方法，会触摸内瘘局部的血管震颤，了解内瘘通畅与阻塞的表现。
告知病中发现内瘘震颤减弱或消失时，及时与医师取得联系。
7、敷料包扎不可过紧，告知患者术后应及时更换宽松衣袖内外衣，防止动静脉内瘘因约束过紧而致功能丧失。
并指导患者入睡时侧卧，不可偏向手术侧肢体，以防止受压而功能丧失。
8、定期术后换药，指导患者生活洗漱时应当注意保持患肢纱布的清洁干燥，防止污染。
9、术后无出血时，24小时后做手指无能运动和腕部活动，术后7天做握拳或挤压握力球锻炼，促进内瘘成熟，增强内瘘功能。
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10、切口愈合良好时，10至14天可拆线。
第三节血液透析并发症的护理常规
一、透析治疗中发生低血压的护理1、透析治疗中发生低血压是指透析中收缩压下降大于20mmHg或平均动脉压下降10mmHg以上，并有低血压症状者。
2、发生原因
1）、有效血容量减少;
2）透析液不耐受;
3）透析膜生物相容性较差;
4）、自主神经功能紊乱;
5）使用降压药;
）尿毒症所致的心肌疾病;
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7）严重感染、严重创作、出血、重度贫血、低蛋白血症。
3、临床表现:
心率增快、血压降低、面色苍白、冷汗淋漓、恶心呕吐等低血容量性休克的表现，严重者出现表情淡漠、嗜睡、抽搐、昏迷等。
4、紧急处理:
1）采取头低足高位;
2）停止超滤;
3）补充生理盐水或高渗溶液;
4）使用升压药物;
5）、症状缓解后重新设定除水量;
6）、对回血前后的低血压应教会病人如何保护和观察内瘘是否通畅。
5、预防:
1）、伴有严重贫血的患者，透析前开始输血，管路要预冲盐水。
2）、积极纠正严重的低蛋白血症。
3）、使用生物相容性好的透析膜，控制超滤率及超滤总量。
4）、反复出现低血压者要重新评估干体重，改变透析治疗方式为调钠血液透析或序贯透析，同时注意停服透析前一次降压药物，积极处理患者心血管并发症和感
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染。
5）、对于经常发生低血压的病人嘱其在透析过程中最好不要大量进食。
二、高血压的护理常规
1、发生原因:
容量依赖型和肾素依赖型。
2、处理措施
1）、患者发生高血压时应及时告知医生，当血压达到180mmHg以上时应及时通知医师及时处理，防止脑血管意外等情况的发生。
2）、准确评估干体重。
3）、肾素依赖型高血压的处理一般是在上机后2小时给予降压药口服。
4）、在回血前血压在200mmHg/100mmHg时应慎重回血，血流量应在80ml/min以下，对老年患者应注意防止脑血管意外的发生。
3、预防措施:
1）、合理应用降压药物，观察患者降压药物的服用情况及疗效。
2）、观察总结患者的干体重的情况，及时动态评估干体重。
3）、指导患者低钠饮食，控制水的摄入量。
4）加强健康教育，提高患者服药的依从性。
三、肌肉痉挛的护理常规
与超滤过多过快、循环血量减少和肌肉过多脱水有关，低钙血症、透析液温度过低、透析液低钠等也与之有关。
2、临床表现:
透析过程中发生局部肌肉强制性收缩，表现为下肢肌肉或腹部肌肉痉挛，疼痛剧烈，需要紧急处理。
常规透析的患者肌肉痉挛多在透析的后半部份时间出现，可同时或随后有血压下降，一般可持续数分钟。
3、处理措施
1）、如果是下肢痉挛，可让病员脚掌顶住床档，用力伸展。
如是，可以用热水袋保暖。
2）减慢血流量，减慢或停止超滤，提高透析液的钠浓度，或静脉注射高渗溶液或生理盐水。
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3）按摩痉挛的肌肉。
4、预防措施:
1）、做好宣教工作，指导患者注意控制饮食，避免体重增长过多，同时增加优质蛋白质的摄入，多吃高钙、富含B族维生素的食物。
2）、经常发生者，可使用调钠血液透析。
四、透析中发生恶心呕吐的护理常规
透析中发生恶心呕吐通常与低血压有关，也可能是某种并发症的先兆症状或某些疾病所伴有的症状。
恶心呕吐常是低血压、颅内出血的先兆症状，是失衡综合征、高血压、电解质紊乱、透析液浓度异常、硬水综合征、首用综合征、急性溶血等的伴随症状，因此在患者出现恶心呕吐时应先查明原因，采取处理措施。
主要表现为上腹部的不适感，呕吐胃内容物或一部分小肠内容物，伴有面色苍白，出汗、胸闷、血压高或低，有的伴有肌肉痉挛或抽搐。
3、处理措施:
1）患者出现恶心呕吐时，应让其头偏向一侧，避免呕吐物进入气管引起窒息。
2）、减慢血流量，必要时可给补充生理盐水、高渗糖水，仍不缓解时可用甲氧氯普胺肌肉注射。
3）、密切观察同时伴有的其他症状，如低血压、高血压、头痛等，明确引起恶心呕吐的原因，及早采取针对性措施，减轻患者痛苦。
1）、做好宣教工作，控制透析间期的体重增长。
2）、严格处理透析用水，严防浓缩液连接错误，严格检测透析液电解质含量。
3）、积极治疗病因，经常发生低血压者，应按低血压相关措施进行预防。
五、透析中发生胸痛、背痛的护理常规1、发生原因:
轻微胸痛见于少数的透析患者，病因不明。
也可以与心绞痛、低血压、肌痉挛、透析器反应、溶血、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等相关。
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2、处理措施:
1）、做好心理护理，缓解患者的紧张情绪。
2）、按医嘱根据不同的原因做治疗。
3）、加强巡视，严密观察生命体征。
六、透析中发生头痛的护理常规
头痛是透析期间常见的症状，病因未明，可能与失衡综合征有关。
如果患者喜饮咖啡，可能是血液中咖啡浓度急剧下降所致。
如果头痛明显或剧烈，应注意鉴别有无中枢系统病变，如脑出血等。
1）、做好心理护理，指导患者不要紧张。
2）、如果不能耐受者，按医嘱给止痛药。
心要时终止透析治疗。
3）、密切观察病情，以及时发现脑出血症状。
透析早期降低血流速度以及降低透析液钠浓度，防止失衡综合征的发生。
正确服用降压药，防止血压过高引起的头痛。
七、瘙痒的护理常规
多由透析诱发或加重，可以是由于对透析器或其他透析材料过敏。
尿毒症毒素及钙磷盐沉积以及精神因素也是引起瘙痒的原因。
2、处理措施:
透析时尽量给患者一个舒适的体位;
按医嘱给药物治疗;
局部用涂剂治疗，高能量透析以及低温透析。
去除诱因，治疗病因，加强健康教育，合理控制饮食，充分透析，选择高通量透析和低温透析。
八、心力衰竭的护理常规
1）患者动静脉流量过大;
2）透析不充分;
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3）饮食中水钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足，未达干体重或透析液中钠浓度过高;
4）低蛋白血症;
5）透析低氧血症;
6）合并心脏器质性疾病;
7）严重的贫血;
8）严重高血压。
典型的急性左心衰的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快，口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰。
1）患者取半卧位，两腿下垂，以减少回心血量，需注意防止坠床。
2）做好心理护理，帮助患者处于安静状态，要时遵医嘱使用吗啡皮下注射，减轻心脏负担，降低心肌耗氧。
3）给予单纯超滤，排除体内过多的水份，同时控制血流量，以免增加心脏负担，一般血流量应控制在200ml/min。
4）根据医嘱给予患者强心剂和血管扩张药。
5）上机引血时应缓慢，并弃去预冲液。
1）控制水份的摄入，控制透析间期体重增长;
2）指导病员每日监测血压，按时服用降压药。
3）控制透析液的钠浓度，如使用高浓度钠透析者，在结束前30分钟将钠浓度调到正常水平，避免透析后口渴。
九、发热的护理常规
1）、致热原反应:
水处理系统消毒不充分、复用透析器被病原体污染导致细菌生长并产生内毒素，内毒素进入人体后产生的发热反应。
2）、感染:
透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后扩散。
3）、血管通路感染:
如导管或内瘘感染，常见导管感染。
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1）、致热原反应引起的发热一般透析前体温正常，透析开始后1—2小时出现畏寒、寒战、发热、体温38?
，也有超过39?
，持续2—4小时消退。
血常规检查一般白细胞与中性粒细胞均不增高，血培养阴性。
2）、感染所致的发热在透析后第2—3天体温升高，可以达到39?
以上，白细胞及中性粒细胞明显增高，血培养有时阳性。
3、处理措施:
1）致热源反应一般无需治疗，也可按医嘱服用退热药、使用激素和护过敏药物。
2）发生感染所致的发热时，应做好如下护理工作:
、密切观察生命体征，对体温超过38.5的患者，每2小时测量体温一次，经过药物或物理降温后30min要复测体温，并详细记录。
、对体温超过39的患者应给予物理降温并降低透析液温度或按医嘱给予药物治疗，服用退热剂后应密切观察血压的变化防止血压下降。
使用退热药后病员常出汗较多，除保持皮肤清洁外，应高度关注血管通路的固定情况，防止因出汗较多而致胶布松脱。
、畏寒、寒战的患者应注意保暖，提高透析液温度。
、为了维持一定的血药浓度，发热患者抗生素治疗应在透析事进行。
4、预防措施:
1）、加强水处理系统的消毒与监测，复用透析器应严格执行卫生部《血液净化标准操作规程》。
2）、护士在操作过程中严格执行无菌操作。
3）、正确指导患者保持置管处敷料干燥和内瘘肢体的清洁。
4）、透析用水及透析液应按要求行细菌培养及内毒素检测，不达标时应及时处理。
十、颅内出血的护理常规
透析相关颅内出血包括脑出血及硬膜下血肿。
1）脑出血:
维持性血透患者脑出血的发生率明显高于正常人，主要由于高血压和抗凝所致。
糖尿病患者脑血管意外发生率高于非糖尿病患者。
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2）硬膜下血肿发生于3%血液透析患者，易患因素包括头部外伤、抗凝、超滤过度、高血压和透析引起脑脊液压力升高或脑消肿。
与普通脑出血患者的症状相同。
3、护理措施
1）治疗同非透析患者。
2）诊断明确者或高度怀疑者最好改为腹透，或者在出血后7—10天行无绝对肝素透析。
3）严密监测血压及脉搏的变化，发现异常立即减慢血流量，减慢或停止超滤。
4）对神志不清、烦燥、躁动、嗜睡的高危患者，上机后穿刺处应用约束带固定，并由专人看护。
5）患者呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防窒息。
十一、透析器反应的护理常规
1、分类:
分为A型和B型透析器反应
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